ألم العصب البصري (ألم الاعتلال العصبي القرني)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الألم العصبي العيني
Section titled “1. ما هو الألم العصبي العيني”الألم العصبي العيني (CNP) هو ألم مزمن مستمر رغم عدم وجود تغيرات هيكلية في القرنية أو سطح العين 1). يُسمى أيضًا “ألم بدون تلطيخ” أو “قرنية شبحية”. يشير عادةً إلى حالة تحدث فيها استجابة ألم غير طبيعية لمحفزات غير ضارة 1).
الأعصاب الحسية للقرنية والملتحمة هي المسار الوارد لوحدة الوظيفة الدمعية، وتشارك في منعكس إفراز الدموع 4).
تصنف الألياف العصبية الحسية للقرنية وظيفيًا إلى ثلاثة أنواع 4):
- مستقبلات الأذية متعددة الوسائط: تشكل حوالي 70% من الإجمالي. تستجيب للمنبهات الميكانيكية والكيميائية والحرارية، ويحتوي حوالي 60% منها على CGRP (الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين)
- المستقبلات الميكانيكية: حوالي 20%. تستجيب بشكل خاص للمنبهات الفيزيائية
- مستقبلات البرودة: 10-15%. تستجيب لتغيرات درجة الحرارة
ينقسم CNP حسب آلية النشأة إلى محيطي ومركزي 1). المحيطي ناتج عن تلف مباشر في العصب القرني، والمركزي ناتج عن تغيرات عصبية بلاستيكية في جذع الدماغ أو المهاد. غالبًا ما تختلط الحالتان.
جفاف العين يتميز بعدم استقرار الطبقة الدمعية والتهاب سطح العين، ويمكن ملاحظة علامات موضوعية مثل تلطيخ الفلوريسين واختبار شيرمر. بينما ألم العصب البصري هو حالة من الألم الشديد المستمر دون وجود تغيرات عضوية ملحوظة في القرنية. ومع ذلك، يمكن أن يتعايش الاثنان، لذا يتم التفريق بينهما باستخدام اختبار البروباراكين كما هو موضح في قسم التشخيص وطرق الفحص.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأعراض الذاتية لـ CNP متنوعة وتختلف نوعياً عن جفاف العين العادي 1).
- حرقة ووخز: الشكوى الأكثر شيوعاً. مستمرة ويصعب تخفيفها بقطرات العين العادية
- ألم ضوئي (photoallodynia): تحفيز ألم العين بمحفزات ضوئية لا تسبب الألم عادةً 1)
- إحساس بجسم غريب وجفاف: قد يشكو منه حتى مع كمية دموع طبيعية
- خلل التوتر الوجهي وتشنج الجفن: توتر عضلي انعكاسي مصاحب للألم
- المضاعفات النفسية: اضطرابات القلق والاكتئاب والصداع النصفي شائعة 1)
تظهر الأعراض تذبذباً يومياً، وغالباً ما تتفاقم بسبب العوامل البيئية مثل الرياح وتكييف الهواء والتحديق في الشاشات.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”في فحص المصباح الشقي، لا تظهر تغيرات ظهارية ملحوظة في القرنية (“ألم بدون تلطيخ”). قد يكون هناك عدم استقرار طفيف في الدموع، لكنه لا يتناسب مع شدة الأعراض الذاتية 1).
يكشف المجهر البؤري المتحد (IVCM) عن العلامات التالية 1)2):
- ورم عصبي (neuroma): تضخم غير طبيعي للأعصاب القرنية التالفة
- انخفاض كثافة الأعصاب القرنية: انخفاض في الضفيرة العصبية تحت القاعدية
- زيادة الخلايا الشجرية: تعكس التهابًا عصبيًا مزمنًا
- التعرج والتكور (beading) للألياف العصبية: علامات التنكس العصبي3)
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تنقسم أسباب CNP إلى تلف مباشر للأعصاب الطرفية وضرر عصبي ثانوي ناتج عن الالتهاب المزمن.
- جراحة تصحيح البصر: مثل LASIK وPRK حيث يتم قطع الأعصاب القرنية أثناء إنشاء السديلة القرنية، مما قد يؤدي إلى ألم مزمن1). حتى SMILE لا يمكنه تجنب تلف الأعصاب تمامًا.
- جفاف العين: يؤدي الالتهاب المزمن لسطح العين إلى تحسس الأعصاب القرنية1)
- عدوى فيروس الهربس: يضر بالأعصاب الحسية القرنية وقد يتحول إلى ألم عصبي بعد العدوى
- مرض السكري: يؤثر على الأعصاب القرنية كجزء من الاعتلال العصبي المحيطي الأيضي
- متلازمة شوغرن: عرضة لحالة فرط الحساسية العصبية4)
- تلف القرنية الناتج عن الأدوية: السمية العصبية من الاستخدام طويل الأمد لقطرات العين المحتوية على BAC (كلوريد البنزالكونيوم)
من المهم أيضًا التمييز بين CNP وألم العصب ثلاثي التوائم. يصيب ألم العصب ثلاثي التوائم 4-5 أشخاص لكل 100,000، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء المسنات. يختلف عن CNP في أن الكاربامازيبين فعال.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”
يبدأ تشخيص CNP بالتعرف على “الألم غير المتناسب مع النتائج العضوية” 1). أولاً، يتم استبعاد أمراض سطح العين الأخرى باستخدام الفحص بالمصباح الشقي واختبار الدموع، ثم يتم إجراء الفحوصات التالية.
اختبار التحدي بالبروباراكايين
Section titled “اختبار التحدي بالبروباراكايين”يتم التمييز بين الألم المحيطي والمركزي من خلال تغير الألم بعد تقطير 0.5% بروباراكايين 1).
| تغير الألم | التصنيف | المعنى |
|---|---|---|
| اختفاء تام | محيطي | خلل العصب القرني هو السبب الرئيسي |
| لا تغير | مركزي | تحسس جذع الدماغ والمهاد هو السبب الرئيسي |
| تخفيف جزئي | مختلط | مشاركة كلتا الآليتين |
المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM)
Section titled “المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM)”هو الفحص غير الجراحي الوحيد الذي يسمح بمراقبة الضفيرة العصبية القرنية على المستوى الخلوي 1)2). يلتقط علامات مثل الأورام العصبية، وانخفاض كثافة الأعصاب، وزيادة الخلايا التغصنية، والتكور 3). ويجري استخدامه بشكل متزايد كعلامة تشخيصية موضوعية.
استبيانات تقييم الألم
Section titled “استبيانات تقييم الألم”- OPAS (مسح تقييم ألم العين): يقيس شدة ألم العين وتواتره وتأثيره على الأنشطة اليومية 1)2)
- NPSI-Eye (مخزون أعراض الألم العصبي للعين): استبيان متخصص في الألم العصبي 1)
من الضروري أيضًا التمييز بين اعتلال القرنية العصبي (neurotrophic keratopathy). يصنف مكي (Mackie) المراحل: المرحلة 1 (التهاب القرنية النقطي السطحي)، المرحلة 2 (عيب ظهاري مستمر)، المرحلة 3 (قرحة القرنية وانثقابها). بينما يتميز اعتلال القرنية العصبي بـ “عدم وجود ألم”، فإن CNP يتميز بـ “ألم بدون وجود علامات”، وهما حالتان متعارضتان.
هو اختبار بسيط يتم فيه تقطير 0.5% بروباراكايين (مخدر موضعي) وتقييم تغير الألم. في الحالات المحيطية، يختفي الألم بعد التقطير، بينما في الحالات المركزية، يستمر الألم. نظرًا لاختلاف استراتيجيات العلاج بناءً على النتيجة، فإنه يوفر معلومات مهمة لاختيار العلاج التدريجي الموصوف في العلاج القياسي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يوصى باتباع نهج تدريجي (سلم علاجي) لعلاج CNP 1). يبدأ بالعلاج الموضعي، وفي حالة عدم كفاية الفعالية، ينتقل إلى الأدوية الجهازية والعلاجات المساعدة والتدخلات الجراحية. التعاون متعدد التخصصات بما في ذلك الطب النفسي مهم 1).
العلاج الموضعي (المرحلة الأولى)
Section titled “العلاج الموضعي (المرحلة الأولى)”- قطرات الكورتيكوستيرويد: تثبط الالتهاب العصبي وتقلل كثافة الخلايا التغصنية 2). يُستخدم لفترة قصيرة فقط.
- قطرات المصل الذاتي (20%): تحتوي على عوامل التغذية العصبية (مثل NGF) وتعزز تجديد الأعصاب 3). أفادت دراسة أن متوسط مدة العلاج 3.8 أشهر أدى إلى تحسن درجة الألم من 9.1 إلى 3.1 3)
- قطرات لاكوساميد 1%: دواء حاصر لقنوات الصوديوم يثبط استثارة الأعصاب المفرطة الحساسية للبرد 2). يُحضر في الصيدلية من Vimpat 10 mg/mL، ويبقى ثابتًا لمدة 14 يومًا في التبريد 2)
- قطرات نالتريكسون منخفض الجرعة (LDN) 0.001-0.2%: تمارس تأثيرًا مضادًا للالتهاب ومسكنًا من خلال التضاد الأفيوني عبر مستقبلات TLR (Toll-like) 2)
الأدوية الجهازية (المرحلة الثانية)
Section titled “الأدوية الجهازية (المرحلة الثانية)”عندما يكون العلاج الموضعي غير كافٍ، خاصةً في حالات CNP المركزية، يتم استخدام الأدوية الجهازية بالإضافة إلى ذلك 1).
| الدواء | الجرعة | تصنيف الدواء |
|---|---|---|
| جابابنتين | 100-900 مجم × 3 مرات/يوم | مضاد للصرع |
| بريجابالين | 25-200 مجم × مرتين/يوم | مضاد للصرع |
| نورتريبتيلين | 10-100 مجم/يوم | مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات |
| دولوكستين | 20-60 مجم/يوم | SNRI |
كاربامازيبين 100-400 ملغ مرتين يومياً فعال لألم العصب الثلاثي التوائم ويستخدم أيضاً لـ CNP 1). في اليابان، يستخدم على نطاق واسع كدواء الخط الأول لألم العصب الثلاثي التوائم.
العلاج المساعد (المرحلة الثالثة)
Section titled “العلاج المساعد (المرحلة الثالثة)”- حقن توكسين البوتولينوم: مفيد في الحالات المصحوبة بتشنج الجفن أو خلل التوتر الوجهي 1)
- التحفيز الكهربائي العصبي عبر الجلد (TENS): تم الإبلاغ عنه كطريقة غير جراحية لتخفيف ألم العين 7)
- الحصار العصبي: مثل حصار العصب فوق الحجاج والعصب البكري 1)
العلاج الجراحي (المرحلة الرابعة)
Section titled “العلاج الجراحي (المرحلة الرابعة)”- زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT): تثبيط التهاب سطح العين وحماية الأعصاب 1)
- تطعيم العصب القرني (corneal neurotization): هناك الطريقة المباشرة (زرع العصب فوق الحجاج من الجانب المقابل) والطريقة غير المباشرة (باستخدام طعم عصبي ذاتي مثل العصب الربلي) 6). يستغرق التعافي الحسي من 6 إلى 12 شهراً 6)
قطرات مصل الدم الذاتي هي قطرات عينية خاصة تُحضر من دم المريض نفسه، وقد يصعب الحصول عليها في العيادات العامة. يُفضل استشارة المستشفيات الجامعية أو مراكز طب القرنية المتخصصة. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم العلاج الموضعي.
تختلف المدة بشكل كبير بين الأفراد، ولكن في الحالات التي تتحسن بالعلاج الموضعي فقط قد تستغرق بضعة أشهر، بينما في الحالات التي تتطلب أدوية جهازية قد يستمر العلاج لسنوات. من المهم تعديل العلاج تدريجياً ومراقبة التقدم.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لـ CNP آليتين متراكبتين: التحسس المحيطي والتحسس المركزي 1).
التحسس المحيطي
Section titled “التحسس المحيطي”يؤدي تلف العصب القرني (بسبب الجراحة أو العدوى أو الالتهاب) إلى تكوين ورم عصبي 1)2). في موقع التلف، يتم تنظيم القنوات الأيونية التالية بشكل تصاعدي:
- Nav1.7: قناة صوديوم ذات جهد كهربائي. يخفض عتبة إزالة الاستقطاب الشاذة
- TRPV1: مستقبل فانيلويد يشارك في استقبال الألم. تزداد الحساسية للمنبهات الحرارية والكيميائية
- TRPM8: قناة معبر عنها في مستقبلات البرودة. يؤدي التغير الطفيف في درجة الحرارة الناتج عن تبخر الدموع إلى تحفيز الألم 2)
تؤدي هذه التغييرات إلى إزالة استقطاب شاذة حتى مع المنبهات الضعيفة التي لا تسبب الألم عادةً، مما يؤدي إلى الألم الخيفي (Allodynia).
الالتهاب العصبي المنشأ
Section titled “الالتهاب العصبي المنشأ”يتم إطلاق CGRP والمادة P (SP) من النهايات العصبية الحسية التالفة 4). يسبب CGRP توسع الأوعية، وتسبب SP زيادة نفاذية الأوعية، مما يؤدي إلى التهاب عصبي موضعي 4). بعد قطع العصب، تم الإبلاغ عن فرط الحساسية للتعصيب في استجابة إفراز الغدة الدمعية 4).
التحسس المركزي
Section titled “التحسس المركزي”يؤدي الإدخال المستمر للمنبهات المؤلمة من المحيط إلى تغييرات بلاستيكية في الخلايا العصبية في نواة العصب ثلاثي التوائم في جذع الدماغ والمهاد 1). يعد تنظيم مستقبل NMDA بشكل تصاعدي الأساس الجزيئي الرئيسي، مما يعزز كفاءة النقل المشبكي على المدى الطويل. في هذه المرحلة، يصبح علاج الألم صعبًا باستخدام علاج الأعصاب المحيطية فقط.
آلية عمل قطرات المصل الذاتي
Section titled “آلية عمل قطرات المصل الذاتي”أبلغ Anam وزملاؤه (2024) عن آليات عمل متعددة الجوانب لقطرات المصل الذاتي 3). بالإضافة إلى تعزيز تجديد الأعصاب عبر NGF (عامل نمو الأعصاب)، يساهم تنظيم التعبير الجيني بواسطة microRNA داخل الإكسوسومات، وتعديل نشاط مستقبل TRPV1، وتقليل تركيز المادة P بشكل مركب في إصلاح الأعصاب. بعد 3.8 أشهر من العلاج بقطرات المصل الذاتي بتركيز 20%، تحسن مؤشر الألم الخيفي الضوئي من 8.8 إلى 1.6، وأظهر IVCM زيادة في كثافة وطول الألياف العصبية وانخفاض في الأورام العصبية والخرز 3).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”مستحضرات عامل النمو العصبي (NGF)
Section titled “مستحضرات عامل النمو العصبي (NGF)”أظهر rhNGF (cenegermin) فعالية في علاج اعتلال القرنية العصبي في تجربة REPARO (المرحلة I/II) 5). يعزز تطبيقه الموضعي على شكل قطرات عينية استعادة الإحساس القرني وإصلاح الظهارة. لا يزال تطبيقه على الاعتلال العصبي القرني قيد البحث، ولكن تم الإبلاغ عن أن الاستخدام المشترك مع DHA (حمض الدوكوساهيكسانويك) قد يعزز تجديد الأعصاب بشكل أكبر 5).
توحيد معايير قطرات العين المشتقة من الدم
Section titled “توحيد معايير قطرات العين المشتقة من الدم”بالإضافة إلى قطرات المصل الذاتي، يجري تطوير مستحضرات مشتقة من الدم متنوعة مثل محلول الصفائح الدموية من دم الحبل السري وتخثر الشبكية الشامل (البلازما الغنية بالصفائح الدموية) 3). ومع ذلك، فإن توحيد بروتوكولات التحضير والتركيز يمثل تحديًا، وهناك حاجة إلى تجارب مقارنة كبيرة وطويلة الأمد 3).
جعل IVCM علامة تشخيصية
Section titled “جعل IVCM علامة تشخيصية”تجري محاولات لتأسيس النتائج التي يكشفها IVCM مثل الأورام العصبية، وانخفاض كثافة الأعصاب، وزيادة الخلايا التغصنية كعلامات تشخيصية موضوعية 1)2). من المتوقع أن يؤدي التقدم في تقنيات تحليل الصور إلى تحسين دقة التقييم الكمي.
أدوية تعديل الإينكيفالين
Section titled “أدوية تعديل الإينكيفالين”يجري بحث نهج جديد يثبط تحلل الإينكيفالين الداخلي (المواد الأفيونية الداخلية) ويعزز التأثير المسكن الموضعي 2). يُعتقد أن خطر الاعتماد أقل لأنه يعزز آلية التسكين الداخلية بدلاً من تحفيز مستقبلات المواد الأفيونية مباشرة.
التحفيز العصبي داخل الأنف
Section titled “التحفيز العصبي داخل الأنف”يجري فحص تقنية إدخال جهاز تحفيز كهربائي داخل الأنف لتحفيز العصب ثلاثي التوائم وتحفيز إفراز الدموع والتأثير المسكن 1). تتركز الاهتمامات على نتائج التجارب السريرية المستقبلية كخيار علاجي غير جراحي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Watson SL, Le DTM. Corneal neuropathic pain: a clinical practice narrative review. Eye. 2024;38:2350-2358.
- Nortey J, Smith D, Seitzman GD, Gonzales JA. Topical Therapeutic Options in Corneal Neuropathic Pain. Frontiers in pharmacology. 2021;12:769909. doi:10.3389/fphar.2021.769909. PMID:35173607; PMCID:PMC8841414.
- Anam A, Liu C, Tong L, Liu YC. Blood-Derived Eye Drops for the Treatment of Corneal Neuropathic Pain. Journal of ocular pharmacology and therapeutics : the official journal of the Association for Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2024;40(5):281-292. doi:10.1089/jop.2023.0155. PMID:38648544; PMCID:PMC11296151.
- Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177. doi:10.1016/j.preteyeres.2009.04.003.
- Levi N Kanu, Joseph B Ciolino. Nerve Growth Factor as an Ocular Therapy: Applications, Challenges, and Future Directions. Seminars in Ophthalmology. 2021;36(4):224-231. doi:10.1080/08820538.2021.1890793.
- Dragnea DC, Krolo I, Koppen C, Faris C, Van den Bogerd B, Ní Dhubhghaill S. Corneal neurotization-indications, surgical techniques and outcomes. J Clin Med. 2023;12(6):2214. doi:10.3390/jcm12062214.
- Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III management and therapy report. Ocul Surf. 2023;22:100901.