小兒玻璃體視網膜手術

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 小兒玻璃體視網膜手術的主要目標疾病包括早產兒視網膜病變（ROP）、FEVR、PFV、Coats病和小兒視網膜剝離。
• 早產兒視網膜病變是兒童失明的主要原因，截至2010年，在發展中國家約占兒童失明的20%。³⁾
• 早產兒視網膜病變的病理生理學通過兩相模型理解。第一相是高氧引起的血管發育停滯，第二相是VEGF過度表現導致的異常新生血管增殖。³⁾
• 保留水晶體的玻璃體切除術（LSV）對4A期的復位率為74-91%，而對5期僅為22-48%。³⁾
• 即使是成功的4B/5期早產兒視網膜病變手術，也可能發生晚期視網膜再剝離。²⁾
• 未經治療的早產兒視網膜病變長期可能導致格子狀變性、萎縮性裂孔和視網膜剝離等併發症。¹⁾
• 基於人工智慧的遠端早產兒視網膜病變篩檢正在進步，有望在缺乏專科醫生的地區促進早期發現。³⁾

1. 什麼是小兒玻璃體視網膜手術？

小兒玻璃體視網膜手術是針對從嬰兒期到兒童期發生的玻璃體視網膜疾病進行的手術治療的統稱。目標疾病多種多樣。

早產兒視網膜病變

定義：早產、低出生體重兒的視網膜血管發育異常。異常新生血管增殖和牽拉導致視網膜剝離。

重要性：全球兒童失明的主要原因。在1990年代約占兒童失明的11%，2010年約占20%。³⁾

FEVR / PFV

家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）：由Wnt信號路徑基因（FZD4、LRP5等）突變導致視網膜血管發育不全。眼底表現類似早產兒視網膜病變。

永存性胎兒血管症（PFV）：胚胎期玻璃體血管未消退而殘留的先天異常。多為單眼發病。

Coats病與小兒視網膜剝離

Coats病：視網膜毛細血管異常擴張和滲出導致的滲出性視網膜剝離。多見於男童，常為單眼。

小兒視網膜剝離：由格子狀變性或外傷引起的裂孔源性視網膜剝離。也可作為未治療早產兒視網膜病變的晚期併發症出現。¹⁾

早產兒視網膜病變的病理生理可用兩相模型解釋。第一相（胎齡22-30週）：高氧環境導致視網膜血管發育停滯。第二相（胎齡約30-34週）：相對低氧導致VEGF過度產生，引起異常新生血管增殖。³⁾

Q 小兒玻璃體視網膜手術與成人手術有何不同？

A

小兒眼睫狀體平坦部未發育完全，水晶體大，鞏膜薄，因此不能採用與成人相同的手術入路。玻璃體與視網膜的粘連比成人更緊密，強行誘導玻璃體後剝離（PVD）有發生醫源性視網膜裂孔的風險。術後增殖性變化也往往更明顯。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

由於兒童無法自我報告症狀，家長觀察和健康檢查至關重要。

• 視覺反應差：對光或移動物體反應遲鈍。常在嬰幼兒健康檢查中發現。
• 白瞳症（leukocoria）：瞳孔區域呈白色。需鑑別早產兒視網膜病變、PFV、Coats病、視網膜母細胞瘤等多種疾病。
• 斜視：單眼視力不良導致固視不良，可繼發內斜視。
• 眼球震顫：可能伴隨雙眼重度視力下降而出現。

臨床所見

早產兒視網膜病變國際分期（ICROP3）

早產兒視網膜病變的分期基於ICROP3（2021年修訂）進行評估。³⁾

分類軸	內容
分區（Zone）	Zone I：後極中心，Zone II：中間，Zone III：周邊
分期（Stage）	1：分界線，2：隆起，3：新生血管，4：部分剝離，5：全剝離

Plus病變表現為後極部血管迂曲擴張（累及2～4象限或以上），是治療適應症的重要指標。³⁾

一項未經治療的早產兒視網膜病變長期追蹤研究（186例363眼）證實了晚期併發症，如格子狀變性、萎縮性裂孔和視網膜剝離。¹⁾

早產兒視網膜病變瘢痕期分類（厚生省分類）

根據厚生省分類（1～5度）評估瘢痕期早產兒視網膜病變的嚴重程度。1度：僅周邊輕微變化。2度：玻璃體索狀物或視網膜皺襞。3度：黃斑部牽引。4度：玻璃體牽引、視網膜剝離（不累及黃斑）。5度：漏斗狀全視網膜剝離。

白瞳孔的鑑別

白瞳孔是多種嚴重疾病的共同徵象，需要迅速鑑別。

疾病	鑑別特徵
早產兒視網膜病變 第4～5期	早產或低出生體重病史
永存性胎兒血管症	單眼性，可能伴隨小眼症
視網膜母細胞瘤	危及生命，需要緊急評估
Coats病	好發於男孩，滲出性視網膜剝離

Q 發現白瞳症該怎麼辦？

A

白瞳症可能是視網膜母細胞瘤等危及生命疾病的徵兆。一旦發現，應盡快讓患者就診眼科。檢查包括散瞳眼底檢查、超音波檢查，必要時進行電腦斷層掃描以鑑別診斷。

3. 原因與風險因素

早產兒視網膜病變的風險因素

早產兒視網膜病變的發生與早產和低出生體重密切相關。

• 在胎週數：在胎週數≤27週的患者佔全體的89.0%。
• 出生體重：出生體重<1000公克者佔86.1%。
• 氧氣管理：高濃度氧氣治療會誘發視網膜血管收縮（第一階段的主因）。

在日本，早產兒視網膜病變的篩檢對象為在胎週數<34週或出生體重≤1800公克的嬰兒。

遺傳性疾病（FEVR）的風險因子

FEVR是由Wnt訊息傳導路徑相關基因突變所引起。致病基因包括FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12和KIF11等。多為體染色體顯性遺傳，但外顯率不完全，同一家族內嚴重程度差異很大。

PFV的背景

PFV通常為單眼、非遺傳性。因胚胎期玻璃體血管未能正常退化所致。尚未確定特定的危險因子。

為了篩檢與早期發現

• 早產或低出生體重的兒童，出院後也應定期接受眼科檢查。
• 若家族中有FEVR或視網膜疾病史，即使無症狀也建議諮詢小兒眼科。
• 若發現瞳孔發白（白瞳症）或斜視，請儘速就醫。

4. 診斷與檢查方法

早產兒視網膜病變篩檢時機

篩檢在在胎週數3132週或出生後46週（以較晚者為準）開始。基本檢查是使用間接檢眼鏡或廣角眼底攝影機（如RetCam）進行散瞳下視網膜觀察。

影像診斷

• 螢光眼底攝影（FA）：用於評估FEVR和Coats病的無血管區域和異常血管。
• 光學同調斷層掃描（OCT）：評估黃斑部結構。用於判斷第4~5期早產兒視網膜病變的牽引和剝離範圍。
• 超音波檢查（B模式）：用於瞳孔散大困難或白瞳症病例的視網膜剝離評估。對PFV的診斷也有幫助。

基於人工智慧的遠距篩檢

利用廣角眼底相機影像的人工智慧早產兒視網膜病變篩檢系統正在開發中。³⁾ 預計在專家較少的地區用於早期發現和嚴重度評估。在檢測早產兒視網膜病變方面已報告高敏感度和特異性，被評價為醫療資源有限地區的可擴展篩檢工具。³⁾

5. 標準治療方法

光凝固治療

對無血管視網膜進行全周光凝固已成為標準治療。促進新生血管消退，防止進展為視網膜剝離。主要治療適應症為伴有第I區病變和Plus病變的第3期以上。

抗VEGF藥物玻璃體內注射

針對早產兒視網膜病變的VEGF抑制劑（貝伐珠單抗、雷珠單抗等）玻璃體內注射已廣泛進行。³⁾

• 劑量與方法：在角膜緣後1~1.5mm的睫狀體平坦部注射0.02mL。
• APROP（第I區後極部早產兒視網膜病變）：常首選抗VEGF藥物。
• 優點：比光凝固創傷小，對第I區病例效果更好。
• 注意事項：全身性VEGF抑制（影響嬰兒生長）、復發風險高於光凝固、周邊視網膜血管化延遲。

鞏膜扣帶術

考慮用於4A/4B期早產兒視網膜病變的牽引性視網膜剝離。透過環紮帶或節段性扣帶使視網膜復位。在兒童中，術後隨著眼球生長，扣帶可能變鬆，日後可能需要移除。

晶狀體保留玻璃體切除術（LSV）

此手術旨在切除增殖性牽引膜並復位視網膜，是4~5期早產兒視網膜病變的主要手術療法。保留晶狀體可降低術後弱視風險。³⁾

不同分期的LSV成功率（視網膜復位率）大致如下。³⁾

分期	成功率大致範圍
4A期	74%~91%
4B期	62%~92%
5期	22%~48%

存在術後晚期再剝離的風險。Kondo等人（2009年）報導了4B/5期早產兒視網膜病變術後晚期再剝離，提示需要長期追蹤。²⁾

小兒手術特有的技術挑戰

由於與成人的解剖差異，需要採取以下措施。

• 睫狀體扁平部發育不全：無法使用標準的經睫狀體扁平部路徑，需要更前方的路徑。出生後6-9個月以下的嬰兒，切口應設置在角膜緣1mm以內。
• 水晶體相對肥大：手術視野和器械操作空間受限。
• 鞏膜菲薄：建議縫合關閉切口。
• 誘發後玻璃體剝離的風險：兒童玻璃體與視網膜粘連緊密，強行誘發後玻璃體剝離有導致醫源性視網膜裂孔的風險。
• 術後增殖反應：兒童術後增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）傾向比成人更強。

術後可能發生白內障。³⁾ 從預防弱視的角度，需要及時進行光學矯正和遮蓋訓練。

治療注意事項

• 早產兒視網膜病變抗VEGF藥物注射後復發率高於光凝。定期追蹤和必要的追加治療不可或缺。³⁾
• LSV後也可能發生晚期再剝離。²⁾ Stage 4B和5術後需要數年的長期追蹤。
• 注意術後白內障的發生。³⁾ 嬰幼兒期白內障是弱視的主要原因。
• 兒童手術必須全身麻醉，需要術前評估麻醉風險。

Q Stage 5早產兒視網膜病變手術能恢復視力嗎？

A

Stage 5（漏斗狀全視網膜剝離）LSV的視網膜復位率僅為22-48%。³⁾ 視功能恢復有限，手術目的多為獲得或維持光覺。Stage 4A階段的早期手術干預對視力預後影響重大。

6. 病理生理學·詳細發病機制

早產兒視網膜病變的兩相模型

早產兒視網膜病變的發生被理解為一種雙相血管病變。³⁾

第1相（血管消退期，胎齡22-30週）：出生後的高氧環境（保溫箱內給氧）抑制了本應在低氧環境下發育的視網膜血管生長。VEGF和IGF-1的產生減少，現有血管也發生消退。早產兒由於母體和羊水供應中斷，IGF-1水平較低，參與第1相血管發育停滯。

第2相（血管增殖期，約胎齡30-34週）：周邊無血管區域因代謝需求增加而出現相對缺氧。VEGF過度產生，形成異常的動靜脈分流（第1期和第2期）、新生血管（第3期）和Plus病變。持續的VEGF升高進展為纖維血管增殖、瘢痕化和牽引性視網膜剝離。

FEVR的病理生理學

FEVR是由Wnt信號通路基因突變（FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12等）引起的視網膜血管發育不全。視網膜血管向周邊延伸不足，導致無血管區域滲出、新生血管增殖和牽引性視網膜剝離。臨床表現類似於早產兒視網膜病變，但特徵是無早產史且症狀緩慢出現。

PFV的病理生理學

PFV是由於胚胎期存在的原始玻璃體（包括玻璃體動脈在內的胎兒血管系統）未能正常消退所致。通常為單眼，分為後部型、前部型和混合型。殘留組織的牽拉導致睫狀突延長、視網膜皺襞、水晶體混濁和視網膜發育不良。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是面向專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

基於AI的早產兒視網膜病變篩查

利用廣角眼底相機拍攝的視網膜影像，透過AI分析來判斷早產兒視網膜病變分期和檢測Plus病變的系統正在開發中。³⁾

由專家或AI輔助系統進行的早產兒視網膜病變影像診斷，在檢測需要治療的早產兒視網膜病變方面顯示出高敏感度和特異性，並被認為是在醫療資源有限地區可擴展的篩查手段。³⁾

咖啡因與抑制早產兒視網膜病變的嚴重程度

咖啡因廣泛用於治療早產兒呼吸暫停。其對早產兒視網膜病變（ROP）發生率和嚴重度的影響正受到關注，相關研究正在進行中。³⁾ 然而，尚未建立明確的證據，目前以ROP為主要目的的咖啡因給藥並非標準治療。

未經治療的早產兒視網膜病變的長期自然病程

Hamad等人（Ophthalmol Retina, 2020年）報告了一項對186例（363眼）未經治療的ROP的長期追蹤研究。觀察到多種晚期併發症，如格子狀變性、萎縮性裂孔和視網膜剝離。¹⁾ 與治療病例的比較支持早期治療介入的長期益處。

第4B/5期早產兒視網膜病變術後的晚期併發症

Kondo等人（Am J Ophthalmol, 2009年）追蹤了第4B/5期ROP手術病例的長期病程，並報告了術後晚期視網膜再剝離。²⁾ 即使手術成功，數年後也可能發生再剝離，這顯示定期長期追蹤的重要性。

Q 早產兒視網膜病變治療後視力能恢復正常嗎？

A

治療後的視力因分期、治療時機和黃斑部受累程度而異。如果在第4A期或以下早期治療成功，可預期相對良好的視力。涉及黃斑部的視網膜剝離（第4B期及以上）的視力預後有限，長期弱視治療和追蹤很重要。³⁾

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8. 參考文獻

1. Hamad AE, Moinuddin O, Blair MP, Schechet SA, Shapiro MJ, Quiram PA, et al. Late-Onset Retinal Findings and Complications in Untreated Retinopathy of Prematurity. Ophthalmol Retina. 2020;4(6):602-612. PMID:32059986. PMCID:PMC7282927. doi:10.1016/j.oret.2019.12.015.
2. Kondo H, et al. Late recurrent retinal detachment after successful repair of stage 4B and 5 retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):661-666.
3. Marra KV, Chen JS, Nudleman E, Robbins SL. Review of Retinopathy of Prematurity Management in the Anti-VEGF Era: Evolving Global Paradigms, Persistent Challenges and Our AI-Assisted Future. Clin Exp Ophthalmol. 2025;53:1202-1217.