早产儿视网膜病变
定义：早产、低出生体重儿的视网膜血管发育异常。异常新生血管增殖和牵拉导致视网膜脱离。
重要性：全球儿童失明的主要原因。在1990年代约占儿童失明的11%，2010年约占20%。3)
小儿玻璃体视网膜手术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是小儿玻璃体视网膜手术？
Section titled “1. 什么是小儿玻璃体视网膜手术？”小儿玻璃体视网膜手术是针对从婴儿期到儿童期发生的玻璃体视网膜疾病进行的手术治疗的统称。目标疾病多种多样。
FEVR / PFV
家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）：由Wnt信号通路基因（FZD4、LRP5等）突变导致视网膜血管发育不全。眼底表现类似于早产儿视网膜病变。
永存胎儿血管症（PFV）：胚胎期玻璃体血管未消退而残留的先天异常。多为单眼发病。
Coats病和小儿视网膜脱离
早产儿视网膜病变的病理生理可用两相模型解释。第一相（胎龄22-30周）：高氧环境导致视网膜血管发育停滞。第二相（胎龄约30-34周）：相对低氧导致VEGF过度产生，引起异常新生血管增殖。3)
Q
小儿玻璃体视网膜手术与成人手术有何不同？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”由于儿童无法自我报告症状，家长观察和健康检查至关重要。
- 视觉反应差：对光或移动物体反应迟钝。常在婴幼儿健康检查中发现。
- 白瞳症（leukocoria）：瞳孔区域呈白色。需鉴别早产儿视网膜病变、PFV、Coats病、视网膜母细胞瘤等多种疾病。
- 斜视：单眼视力不良导致固视不良，可继发内斜视。
- 眼球震颤：可能伴随双眼重度视力下降而出现。
早产儿视网膜病变国际分期（ICROP3）
Section titled “早产儿视网膜病变国际分期（ICROP3）”早产儿视网膜病变的分期基于ICROP3（2021年修订）进行评估。3)
| 分类轴 | 内容 |
|---|---|
| 分区（Zone） | Zone I：后极中心，Zone II：中间，Zone III：周边 |
| 分期（Stage） | 1：分界线，2：嵴，3：新生血管，4：部分脱离，5：全脱离 |
Plus病变表现为后极部血管迂曲扩张（累及2～4个象限或以上），是治疗适应症的重要指标。3)
一项未经治疗的早产儿视网膜病变长期随访研究（186例363眼）证实了晚期并发症，如格子样变性、萎缩性裂孔和视网膜脱离。1)
早产儿视网膜病变瘢痕期分类（厚生省分类）
Section titled “早产儿视网膜病变瘢痕期分类（厚生省分类）”根据厚生省分类（1～5度）评估瘢痕期早产儿视网膜病变的严重程度。1度：仅周边轻微改变。2度：玻璃体索状物或视网膜皱襞。3度：黄斑部牵引。4度：玻璃体牵引、视网膜脱离（不累及黄斑）。5度：漏斗状全视网膜脱离。
白瞳症的鉴别
Section titled “白瞳症的鉴别”白瞳症是多种严重疾病的共同体征，需要迅速鉴别。
| 疾病 | 鉴别特征 |
|---|---|
| 早产儿视网膜病变 4～5期 | 早产或低出生体重史 |
| 永存胎儿血管症 | 单眼性，可能伴有小眼球 |
| 视网膜母细胞瘤 | 危及生命，需要紧急评估 |
| Coats病 | 多见于男孩，渗出性视网膜脱离 |
Q
发现白瞳症应该怎么办？
A
白瞳症可能是视网膜母细胞瘤等危及生命疾病的征兆。一旦发现，应尽快让患者就诊眼科。检查包括散瞳眼底检查、超声检查，必要时进行CT检查以鉴别诊断。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”早产儿视网膜病变的风险因素
Section titled “早产儿视网膜病变的风险因素”早产儿视网膜病变的发生与早产和低出生体重密切相关。
- 胎龄：胎龄≤27周的患儿占全部患者的89.0%。
- 出生体重：出生体重<1000克的患儿占86.1%。
- 氧管理：高浓度氧疗可诱发视网膜血管收缩（第一相的主要原因）。
在日本，早产儿视网膜病变的筛查对象为胎龄<34周或出生体重≤1800克的婴儿。
遗传性疾病（FEVR）的风险因素
Section titled “遗传性疾病（FEVR）的风险因素”FEVR由Wnt信号通路相关基因突变引起。致病基因包括FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12和KIF11等。多为常染色体显性遗传，但外显率不完全，同一家系内严重程度差异很大。
PFV的背景
Section titled “PFV的背景”PFV通常为单眼、非遗传性。由于胚胎期玻璃体血管未能正常退化所致。尚未确定特定的危险因素。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”早产儿视网膜病变筛查时机
Section titled “早产儿视网膜病变筛查时机”筛查在胎龄3132周或出生后46周（以较晚者为准）开始。基本检查是使用间接检眼镜或广角眼底照相机（如RetCam）进行散瞳下视网膜观察。
- 荧光眼底造影（FA）：用于评估FEVR和Coats病的无血管区域和异常血管。
- 光学相干断层扫描（OCT）：评估黄斑结构。用于判断4~5期早产儿视网膜病变的牵引和脱离范围。
- 超声检查（B超）：用于瞳孔散大困难或白瞳症病例的视网膜脱离评估。对PFV的诊断也有帮助。
基于人工智能的远程筛查
Section titled “基于人工智能的远程筛查”利用广角眼底相机图像的人工智能早产儿视网膜病变筛查系统正在开发中。3) 预计在专家较少的地区用于早期发现和严重程度评估。在检测早产儿视网膜病变方面已报告高灵敏度和特异性，被评价为医疗资源有限地区的可扩展筛查手段。3)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”对无血管视网膜进行全周光凝已成为标准治疗。促进新生血管消退，防止进展为视网膜脱离。主要治疗适应症为伴有I区病变和Plus病变的3期及以上。
抗VEGF药物玻璃体内注射
Section titled “抗VEGF药物玻璃体内注射”针对早产儿视网膜病变的VEGF抑制剂（贝伐珠单抗、雷珠单抗等）玻璃体内注射已广泛开展。3)
- 剂量与方法：在角膜缘后1~1.5mm的睫状体平坦部注射0.02mL。
- APROP（I区后极部早产儿视网膜病变）：常首选抗VEGF药物。
- 优点：比光凝创伤小，对I区病例效果更好。
- 注意事项：全身性VEGF抑制（影响婴儿生长）、复发风险高于光凝、周边视网膜血管化延迟。
考虑用于4A/4B期早产儿视网膜病变的牵拉性视网膜脱离。通过环扎带或节段性扣带使视网膜复位。在儿童中，术后随着眼球生长，扣带可能变松，日后可能需要取出。
晶状体保留玻璃体切除术（LSV）
Section titled “晶状体保留玻璃体切除术（LSV）”该手术旨在切除增殖性牵拉膜并复位视网膜，是4~5期早产儿视网膜病变的主要手术疗法。保留晶状体可降低术后弱视风险。3)
不同分期的LSV成功率（视网膜复位率）大致如下。3)
| 分期 | 成功率大致范围 |
|---|---|
| 4A期 | 74%~91% |
| 4B期 | 62%~92% |
| 5期 | 22%~48% |
存在术后晚期再脱离的风险。Kondo等人（2009年）报道了4B/5期早产儿视网膜病变术后晚期再脱离，提示需要长期随访。2)
小儿手术特有的技术挑战
Section titled “小儿手术特有的技术挑战”由于与成人的解剖差异，需要采取以下措施。
- 睫状体平坦部发育不全：无法使用标准的经睫状体平坦部入路，需要更前方的入路。出生后6-9个月以下的婴儿，切口应设置在角膜缘1mm以内。
- 晶状体相对肥大：手术视野和器械操作空间受限。
- 巩膜菲薄：建议缝合关闭切口。
- 诱发后玻璃体脱离的风险：儿童玻璃体与视网膜粘连紧密，强行诱发后玻璃体脱离有导致医源性视网膜裂孔的风险。
- 术后增殖反应：儿童术后增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）倾向比成人更强。
术后可能发生白内障。3) 从预防弱视的角度，需要及时进行光学矫正和遮盖训练。
Q
Stage 5早产儿视网膜病变手术能恢复视力吗？
A
Stage 5（漏斗状全视网膜脱离）LSV的视网膜复位率仅为22-48%。3) 视功能恢复有限，手术目的多为获得或维持光觉。Stage 4A阶段的早期手术干预对视力预后影响重大。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”早产儿视网膜病变的两相模型
Section titled “早产儿视网膜病变的两相模型”早产儿视网膜病变的发生被理解为一种双相血管病变。3)
第1相（血管消退期，胎龄22-30周）：出生后的高氧环境（保育箱内给氧）抑制了本应在低氧环境下发育的视网膜血管生长。VEGF和IGF-1的产生减少，现有血管也发生消退。早产儿由于母体和羊水供应中断，IGF-1水平较低，参与第1相血管发育停滞。
第2相（血管增殖期，约胎龄30-34周）：周边无血管区域因代谢需求增加而出现相对缺氧。VEGF过度产生，形成异常的动静脉分流（1期和2期）、新生血管（3期）和Plus病变。持续的VEGF升高进展为纤维血管增殖、瘢痕化和牵拉性视网膜脱离。
FEVR的病理生理学
Section titled “FEVR的病理生理学”FEVR是由Wnt信号通路基因突变（FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12等）引起的视网膜血管发育不全。视网膜血管向周边延伸不足，导致无血管区域渗出、新生血管增殖和牵拉性视网膜脱离。临床表现类似于早产儿视网膜病变，但特征是无早产史且症状缓慢出现。
PFV的病理生理学
Section titled “PFV的病理生理学”PFV是由于胚胎期存在的原始玻璃体（包括玻璃体动脉在内的胎儿血管系统）未能正常消退所致。通常为单眼，分为后部型、前部型和混合型。残留组织的牵拉导致睫状突延长、视网膜皱襞、晶状体混浊和视网膜发育不良。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”基于AI的早产儿视网膜病变筛查
Section titled “基于AI的早产儿视网膜病变筛查”利用广角眼底相机拍摄的视网膜图像，通过AI分析来判断早产儿视网膜病变分期和检测Plus病变的系统正在开发中。3)
由专家或AI辅助系统进行的早产儿视网膜病变图像诊断，在检测需要治疗的早产儿视网膜病变方面显示出高灵敏度和特异性，并被认为是在医疗资源有限地区可扩展的筛查手段。3)
咖啡因与抑制早产儿视网膜病变的严重程度
Section titled “咖啡因与抑制早产儿视网膜病变的严重程度”咖啡因广泛用于治疗早产儿呼吸暂停。其对早产儿视网膜病变（ROP）发病率和严重程度的影响正受到关注，相关研究正在进行中。3) 然而，尚未建立明确的证据，目前以ROP为主要目的的咖啡因给药并非标准治疗。
未经治疗的早产儿视网膜病变的长期自然病程
Section titled “未经治疗的早产儿视网膜病变的长期自然病程”Hamad等人（Ophthalmol Retina, 2020年）报告了一项对186例（363眼）未经治疗的ROP的长期随访研究。观察到多种晚期并发症，如格子样变性、萎缩性裂孔和视网膜脱离。1) 与治疗病例的比较支持早期治疗干预的长期益处。
4B/5期早产儿视网膜病变术后的晚期并发症
Section titled “4B/5期早产儿视网膜病变术后的晚期并发症”Kondo等人（Am J Ophthalmol, 2009年）追踪了4B/5期ROP手术病例的长期病程，并报告了术后晚期视网膜再脱离。2) 即使手术成功，数年后也可能发生再脱离，这表明定期长期随访的重要性。
Q
早产儿视网膜病变治疗后视力能恢复正常吗？
A
治疗后的视力因分期、治疗时机和黄斑受累程度而异。如果在4A期或以下早期治疗成功，可预期相对良好的视力。涉及黄斑的视网膜脱离（4B期及以上）的视力预后有限，长期弱视治疗和随访很重要。3)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Hamad AE, Moinuddin O, Blair MP, Schechet SA, Shapiro MJ, Quiram PA, et al. Late-Onset Retinal Findings and Complications in Untreated Retinopathy of Prematurity. Ophthalmol Retina. 2020;4(6):602-612. PMID:32059986. PMCID:PMC7282927. doi:10.1016/j.oret.2019.12.015.
- Kondo H, et al. Late recurrent retinal detachment after successful repair of stage 4B and 5 retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 2009;147(4):661-666.
- Marra KV, Chen JS, Nudleman E, Robbins SL. Review of Retinopathy of Prematurity Management in the Anti-VEGF Era: Evolving Global Paradigms, Persistent Challenges and Our AI-Assisted Future. Clin Exp Ophthalmol. 2025;53:1202-1217.