La chirurgia vitreoretinica pediatrica (Pediatric Vitreoretinal Surgery) è un termine generico per il trattamento chirurgico delle malattie vitreoretiniche che si verificano nei neonati e nei bambini. Le malattie target sono varie.
Retinopatia del prematuro
Definizione: Anomalia dello sviluppo dei vasi retinici nei neonati prematuri e di basso peso alla nascita. Progressione dalla proliferazione neovascolare anomala e trazione al distacco di retina.
Importanza: Principale causa di cecità infantile a livello mondiale. Negli anni ‘90 rappresentava circa l’11%, nel 2010 circa il 20% dei casi di cecità infantile. 3)
FEVR · PFV
Vitreoretinopatia essudativa familiare (FEVR) : sviluppo insufficiente dei vasi retinici dovuto a mutazioni nei geni della via di segnalazione Wnt (FZD4, LRP5, ecc.). Presenta un aspetto del fondo oculare simile alla retinopatia del prematuro.
Persistenza del vitreo primitivo (PFV) : anomalia congenita in cui i vasi vitreali fetali non regrediscono. Spesso unilaterale.
Malattia di Coats e distacco di retina pediatrico
Malattia di Coats : dilatazione anomala dei capillari retinici ed essudazione che portano a distacco di retina essudativo. Più frequente nei maschi e unilaterale.
Distacco di retina pediatrico : distacco regmatogeno secondario a degenerazione a lattice o trauma. Può anche verificarsi come complicanza tardiva di retinopatia del prematuro non trattata. 1)
La patogenesi della retinopatia del prematuro è spiegata da un modello a due fasi. Nella prima fase (22-30 settimane di gestazione), l’ambiente iperossico causa un arresto dello sviluppo vascolare retinico. Nella seconda fase (circa 30-34 settimane di gestazione), l’ipossia relativa porta a un’eccessiva produzione di VEGF, causando una proliferazione vascolare anomala. 3)
L’occhio del bambino ha una pars plana sottosviluppata, un cristallino più grande e una sclera più sottile, quindi non è possibile utilizzare lo stesso approccio dell’adulto. Il vitreo aderisce più fortemente alla retina rispetto all’adulto e l’induzione forzata del distacco posteriore del vitreo (PVD) comporta il rischio di lacerazioni retiniche iatrogene. Anche i cambiamenti proliferativi postoperatori tendono ad essere più marcati.
I bambini non possono riferire i sintomi, quindi l’osservazione da parte dei genitori e durante le visite di controllo è fondamentale.
Lo stadio della retinopatia del prematuro viene valutato secondo ICROP3 (revisione 2021). 3)
| Asse di classificazione | Contenuto |
|---|---|
| Zona | Zona I: polo posteriore centrale, Zona II: intermedia, Zona III: periferica |
| Stadio | 1: linea di demarcazione, 2: cresta, 3: neovascolarizzazione, 4: distacco parziale, 5: distacco totale |
La malattia plus è definita da dilatazione e tortuosità dei vasi del polo posteriore (2-4 quadranti o più) ed è un importante indicatore per il trattamento. 3)
Uno studio di follow-up a lungo termine della retinopatia del prematuro non trattata (186 casi, 363 occhi) ha evidenziato complicanze tardive come degenerazione a grata, fori atrofici e distacco di retina. 1)
La classificazione del Ministero della Salute (gradi 1-5) valuta la gravità della retinopatia del prematuro in fase cicatriziale. Grado 1: solo lievi alterazioni periferiche. Grado 2: bande vitreali o pieghe retiniche. Grado 3: trazione maculare. Grado 4: trazione vitreale e distacco di retina (senza coinvolgimento maculare). Grado 5: distacco totale di retina a imbuto.
La leucocoria è un segno comune di diverse malattie gravi e richiede una rapida diagnosi differenziale.
| Malattia | Caratteristiche distintive |
|---|---|
| Retinopatia del prematuro stadio 4-5 | Anamnesi di prematurità e basso peso alla nascita |
| Persistenza di vasculopatia fetale | Unilaterale, talvolta associata a microftalmia |
| Retinoblastoma | Rischio per la vita, necessita di valutazione urgente |
| Malattia di Coats | Più frequente nei maschi, distacco di retina essudativo |
La leucocoria può essere un segno di malattie potenzialmente letali come il retinoblastoma. È importante indirizzare prontamente il paziente a una visita oculistica. L’esame comprende dilatazione pupillare, ecografia e, se necessario, TC per la diagnosi differenziale.
L’insorgenza della retinopatia del prematuro è fortemente correlata a prematurità e basso peso alla nascita.
In Giappone, lo screening per la retinopatia del prematuro è indicato per i nati con età gestazionale < 34 settimane o peso alla nascita ≤ 1.800 g.
La FEVR è causata da mutazioni genetiche nella via di segnalazione Wnt. I geni responsabili includono FZD4, LRP5, NDP, TSPAN12, KIF11, ecc. La trasmissione è spesso autosomica dominante, ma la penetranza è incompleta e la gravità varia notevolmente all’interno della stessa famiglia.
La PFV è generalmente unilaterale e non ereditaria. Deriva dalla mancata regressione normale dei vasi vitreali fetali. Non sono stati identificati fattori di rischio specifici.
Lo screening inizia a 31-32 settimane di età gestazionale o 4-6 settimane dopo la nascita, a seconda di quale evento si verifichi più tardi. L’osservazione del fondo oculare sotto dilatazione pupillare viene eseguita con oftalmoscopio indiretto o camera grandangolare (RetCam, ecc.).
Lo sviluppo di sistemi di screening per la retinopatia del prematuro basati su IA utilizzando immagini di fotocamere grandangolari del fondo oculare è in corso. 3) Si prevede l’applicazione per la diagnosi precoce e la valutazione della gravità in regioni con pochi specialisti. Sono state riportate alta sensibilità e specificità per la rilevazione della retinopatia del prematuro, e il sistema è valutato come mezzo di screening scalabile in aree con risorse mediche limitate. 3)
La fotocoagulazione panretinica delle aree avascolari della retina è stabilita come trattamento standard. Promuove la regressione dei neovasi e previene la progressione verso il distacco di retina. Le principali indicazioni terapeutiche sono lo stadio 3 o superiore con coinvolgimento della zona I e malattia plus.
Le iniezioni intravitreali di inibitori del VEGF (bevacizumab, ranibizumab, ecc.) per la retinopatia del prematuro sono diventate comuni. 3)
Valutare l’indicazione per il distacco di retina tractionale nella retinopatia del prematuro stadio 4A/4B. Il cerchiaggio circonferenziale o il segmento di buckling riposizionano la retina. Nei bambini, il buckling si allenta con la crescita oculare postoperatoria, potendo richiedere una successiva rimozione.
Si tratta di un intervento chirurgico volto a rimuovere le membrane tractionali proliferative e a riposizionare la retina, ed è il principale trattamento chirurgico per la retinopatia del prematuro stadi 4–5. Preservare il cristallino riduce il rischio di ambliopia postoperatoria. 3)
I tassi di successo della LSV (tasso di riattacco retinico) per stadio sono indicati di seguito. 3)
| Stadio | Tasso di successo indicativo |
|---|---|
| Stadio 4A | 74–91% |
| Stadio 4B | 62–92% |
| Stadio 5 | 22–48% |
Esiste il rischio di distacco tardivo postoperatorio. Kondo et al. (2009) hanno riportato distacchi tardivi dopo chirurgia per retinopatia del prematuro stadi 4B/5, richiedendo un follow-up a lungo termine. 2)
A causa delle differenze anatomiche rispetto agli adulti, sono necessari i seguenti accorgimenti.
La cataratta può verificarsi come complicanza postoperatoria. 3) Per la prevenzione dell’ambliopia sono necessari una rapida correzione ottica e un’occlusione terapeutica.
Nello stadio 5 (distacco retinico totale a imbuto), il tasso di riattacco retinico dopo vitrectomia è solo del 22-48%. 3) Il recupero della funzione visiva è limitato e l’obiettivo dell’intervento è spesso ottenere o mantenere la percezione della luce. Un intervento chirurgico precoce allo stadio 4A influenza notevolmente la prognosi visiva.
La patogenesi della retinopatia del prematuro è compresa come una patologia vascolare bifasica. 3)
Fase 1 (fase di regressione vascolare, 22-30 settimane di gestazione): L’ambiente iperossico postnatale (somministrazione di ossigeno in incubatrice) sopprime la crescita dei vasi retinici che normalmente si svilupperebbero in ambiente ipossico. La produzione di VEGF e IGF-1 diminuisce e i vasi esistenti regrediscono. Nei prematuri, l’IGF-1 è basso poiché l’apporto materno e dal liquido amniotico viene interrotto, contribuendo all’arresto dello sviluppo vascolare nella fase 1.
Fase 2 (fase di proliferazione vascolare, circa 30-34 settimane di gestazione): Nelle aree avascolari periferiche con aumento della domanda metabolica si verifica ipossia relativa. Il VEGF viene prodotto in eccesso, portando alla formazione di shunt artero-venosi anomali (stadi 1 e 2), neovascolarizzazione (stadio 3) e malattia Plus. L’aumento persistente di VEGF porta a proliferazione fibrovascolare, cicatrizzazione e distacco di retina da trazione.
La FEVR è un’insufficienza dello sviluppo vascolare retinico dovuta a mutazioni genetiche nella via di segnalazione Wnt (FZD4, LRP5, NDP, TSPAN12, ecc.). La crescita dei vasi retinici verso la periferia è insufficiente, portando a essudazione nelle aree avascolari, proliferazione neovascolare e distacco di retina da trazione. Il quadro clinico è simile alla retinopatia del prematuro, ma è caratterizzato dall’assenza di anamnesi di prematurità e dalla comparsa lenta dei sintomi.
La PFV deriva dalla mancata regressione normale del vitreo primario (sistema vascolare fetale comprendente l’arteria ialoidea) presente durante il periodo embrionale. Di solito è unilaterale e classificata in tipi posteriore, anteriore e misto. La trazione del tessuto residuo provoca allungamento dei processi ciliari, pieghe retiniche, opacità del cristallino e displasia retinica.
È in corso lo sviluppo di sistemi che analizzano con IA le immagini retiniche acquisite con una fotocamera del fondo oculare grandangolare per la stadiazione della retinopatia del prematuro e il rilevamento della malattia Plus. 3)
La diagnosi per immagini della retinopatia del prematuro da parte di uno specialista o di un sistema di supporto IA mostra elevata sensibilità e specificità nel rilevare la retinopatia del prematuro che richiede trattamento, ed è valutata come mezzo di screening scalabile nelle regioni con risorse mediche limitate. 3)
La caffeina è ampiamente utilizzata come trattamento per l’apnea nei neonati prematuri. Il suo impatto sull’incidenza e la gravità della retinopatia del prematuro sta attirando l’attenzione e la ricerca è in corso. 3) Tuttavia, non sono state ancora stabilite prove chiare e la somministrazione di caffeina specificamente per la retinopatia del prematuro non è attualmente un trattamento standard.
Hamad et al. (Ophthalmol Retina, 2020) hanno riportato uno studio di follow-up a lungo termine su 186 pazienti (363 occhi) con retinopatia del prematuro non trattata. È stata confermata la comparsa di varie complicanze tardive, come degenerazione a reticolo, fori atrofici e distacco di retina. 1) Il confronto con i casi trattati ha supportato il beneficio a lungo termine di un intervento terapeutico precoce.
Kondo et al. (Am J Ophthalmol, 2009) hanno seguito il decorso a lungo termine di casi operati per retinopatia del prematuro stadio 4B/5 e hanno riportato la comparsa di distacco retinico tardivo postoperatorio. 2) Anche in caso di successo chirurgico, può verificarsi un nuovo distacco dopo diversi anni, sottolineando l’importanza di un follow-up regolare a lungo termine.
La vista dopo il trattamento varia notevolmente a seconda dello stadio della malattia, del momento del trattamento e del coinvolgimento maculare. In caso di trattamento precoce efficace per lo stadio 4A o inferiore, ci si può aspettare una vista relativamente buona. In caso di distacco di retina che coinvolge la macula (stadio 4B o superiore), la prognosi visiva è limitata e sono importanti il trattamento a lungo termine dell’ambliopia e il monitoraggio. 3)
