青光眼引流管暴露

一目了然的要点

1. 什么是青光眼管分流暴露？

管分流暴露是青光眼引流装置（GDD）手术后，覆盖装置的结膜或补片组织被侵蚀，导致管或板暴露于眼外的并发症。植入物暴露是青光眼引流装置的主要风险之一，并伴有眼内炎的风险 ¹⁾。

青光眼引流装置作为替代小梁切除术的滤过手术，使用频率正在增加。在日本，有两种类型可医保使用：Baerveldt青光眼植入物和Ahmed青光眼阀。

流行病学

管分流暴露的发生率因研究而异。

TVT研究：5年随访后的暴露率为4.7%（107眼中5眼）。
荟萃分析（3255眼，38项研究）：2.0±2.6%。
原发性开角型青光眼PPP：TVT研究5%，ABC研究1-2.9%，AVB研究2-4% ³⁾。

在眼压控制方面，小梁切除术与管分流手术无显著差异，但植入物暴露和角膜内皮损伤在管分流手术中更常见 ⁴⁾。另一方面，滤过泡渗漏、滤过泡感染和眼内炎在小梁切除术中更常见 ⁴⁾。

Q 管分流暴露的发生频率是多少？

大型研究报告的发生率约为2-5%。TVT试验中5年发生率为4.7%，包含3255只眼的荟萃分析显示为2.0±2.6%。未使用补片移植的早期研究报告高达30%。

2. 主要症状和临床发现

Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.

临床照片显示结膜糜烂部位暴露的管延长器。可见管分流暴露的临床图像，显示感染高风险状态的表现。

自觉症状

管暴露有时无症状被发现。有症状时多种多样。

眼睑刺激感：暴露管引起的机械刺激
流泪（epiphora）：伴随眼表面刺激
畏光：并发感染时显著
视力下降和眼痛：重症病例

晚期暴露可能在术后数年发生，有时在定期检查中无症状发现。

临床发现

结膜下管透见：结膜下可见管的状态需注意，即使未暴露感染风险也很高
荧光素染色阳性（Seidel现象）：确认液体渗漏。用于鉴别组织变薄和实际暴露。
补片变薄：补片随时间逐渐变薄，最终导致暴露。

并发感染时的表现：

眼睑发红
滤过泡白浊伴结膜充血
脓性分泌物
前房积脓
玻璃体炎

3. 原因与风险因素

患者因素

慢性炎症/缺血：葡萄膜炎继发性青光眼和长期使用类固醇会增加暴露风险。在葡萄膜炎组中，因导管暴露导致装置移除的报告率为13.3%²⁾。

既往眼部手术：使用抗纤维化药物的小梁切除术史是风险因素。序贯性青光眼引流装置也会增加暴露率。

儿童患者：频繁揉眼、眼眶容积小、装置活动性增加是风险因素。

其他：性别和种族的数据在不同研究中不一致，可能由于样本量小所致。

手术因素

放置位置：下方象限的暴露风险高于上方象限（12.8% vs 5.4%）。鼻下方风险最高。感染风险在下方也更高。

补片材料：不同材料导致的暴露风险差异尚在讨论中。有报告称双层心包膜可降低风险，而牛心包膜则增加风险。

结膜切口位置：切口线位于引流盘上方时，引流盘暴露的概率增加。

装置类型和尺寸：引流管的材质、类型和尺寸与暴露风险无关。

为防止引流管暴露，需要使用保存巩膜或保存角膜等补片材料，或自体巩膜半层瓣覆盖引流管（推荐等级1A）⁴⁾。仔细缝合结膜和巩膜对于预防暴露至关重要。

Q 是否应避免将引流管置于下方？

原则上首选颞上象限。下方象限的暴露率为12.8%，约为上方象限（5.4%）的2.4倍，且感染风险也更高。如果因既往手术创口导致上方无法使用，可考虑鼻侧或下方象限，但应尽可能避免下方象限。

4. 诊断与检查方法

定期随访

由于晚期暴露可能在术后数年发生，青光眼引流装置术后需要进行长期定期检查。检查时应仔细观察装置及其周围组织。

眼睑翻转检查：嘱患者向下看（下方植入者向上看），检查引流管、引流盘及覆盖组织。
荧光素染色：在装置上方进行染色，检查是否存在Seidel现象。鉴别是单纯组织变薄还是实际暴露。
前房/玻璃体评估：检查感染迹象（前房积脓、玻璃体炎）

暴露评估要点

暴露部位的位置和范围（管上 vs 盘上）
房水渗漏的有无和程度
是否合并感染（决定干预紧急性的重要因素）
补片移植物的残留状态

5. 标准治疗方法

引流管暴露的治疗主要是手术。

预防（初次手术时）

使用补片材料覆盖是防止引流管暴露所必需的⁴⁾。

覆盖方法	特点	备注
保存巩膜补片	最常见	随时间变薄
自体巩膜瓣	无需额外材料	瓣下插入引流管
巩膜隧道	无需补片	长隧道有效

在Baerveldt青光眼植入物中，使用保存巩膜覆盖引流管以防止术后引流管暴露。也有报道采用自体巩膜瓣并插入引流管的方法。

将引流盘两端牢固地插入并固定在直肌下方对于预防引流盘脱位非常重要。Hoffman弯头较厚且有暴露风险，因此使用直管型也是一种选择。

修复术

发生暴露时的修复技术如下。

引流管位置修正（repositioning）：改变眼内插入部位。向后修正（前房→睫状沟）可缩短眼外引流管长度，降低再暴露风险。
引流管路径变更（rerouting）：改变从引流盘到眼内的路径，以改变机械力。
巩膜隧道制作：降低引流管活动性，减少与覆盖组织的摩擦。在巩膜变薄或高度近视时可能困难。
二次补片移植：与单纯直接结膜闭合相比，再暴露风险降低约一半。

推荐使用尼龙缝线。聚酯缝线（如Mersilene）因摩擦增加和免疫反应，再暴露率较高。

设备移除的适应证

以下情况需要完全移除设备：

并发严重眼部感染
大面积盘片暴露
活动性伤口渗漏
青光眼引流阀功能失效
剩余结膜健康状况或活动性差

Q 引流管暴露修复后是否可能再次暴露？

修复后再暴露率很高，多项研究报告为41-45%。有报告称初次修复后43%需要再次手术干预。使用二次补片移植和选择缝线材料（推荐尼龙缝线）可能有助于降低再暴露风险。

6. 病理生理学与详细发病机制

引流管暴露的病理生理因发病时间而异。

早期暴露

发生时间：术后数个月内

机制：由手术创口裂开或强烈的免疫反应导致眼表面组织快速溶解引起。如果伴有初始修补材料的快速溶解，则提示对修补材料有强烈的免疫反应。

晚期暴露

发生时间：术后数月至数年

机制：低度免疫反应导致覆盖组织缓慢变薄。当修补移植物随时间变薄，结膜下可见引流管时，感染风险已经很高。

促进暴露的机械因素

结膜张力增加：引流管上的结膜变薄并被拉伸
眼睑摩擦：眨眼时反复的机械刺激
引流管活动性：增加装置与覆盖组织之间的摩擦

这些因素在已有炎症、缺血、眼表面刺激物暴露或既往使用抗纤维化药物（如丝裂霉素C）导致结膜瘢痕的病例中更为显著。

病理标本观察表明，眼内炎症或肿瘤性改变可能有助于覆盖组织的脆弱化，如报道的恶性黑色素瘤或黑色素细胞瘤细胞浸润小梁网的病例。

与眼内出血的关联

前房积血或玻璃体积血也可导致引流管阻塞¹⁾。如果引流管尖端被纤维蛋白、虹膜、出血或玻璃体阻塞，对于前房内植入的引流管，可尝试Nd:YAG激光解除阻塞；若失败，则需要手术干预。

7. 最新研究与未来展望

补片移植材料的比较研究

2019年一项前瞻性随机对照试验比较了羊膜-脐带（AM-UC）和Tutoplast®心包补片移植，使用前段OCT测量移植组织变薄情况，结果显示AM-UC的变薄程度小于心包。暴露率方面，AM-UC组1例，心包组2例，无统计学显著差异。

2024年一项采用无补片长巩膜隧道技术的回顾性研究显示，204只眼在5年随访后的导管暴露率为6.9%。该技术正在被考虑作为补片材料获取受限地区的替代方案。

生物工程材料

胶原基质等生物工程材料正在被开发为补片移植的新选择。需要积累与传统保存组织相比的长期结果。

缝线材料的优化

在修复手术中，尼龙缝线相比聚酯缝线（如Mersilene）的再暴露率更低。从免疫反应和机械性能的角度，最佳材料的选择仍在研究中。

8. 参考文献

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.