قرار گرفتن لوله شانت (tube shunt exposure) عارضهای است که پس از جراحی دستگاه زهکشی گلوکوم (GDD)، بافت ملتحمه یا پچ گرافت پوشاننده دستگاه فرسایش یافته و لوله یا پلیت در معرض خارج چشم قرار میگیرد. قرار گرفتن ایمپلنت یکی از خطرات جدی دستگاههای زهکشی گلوکوم است و با خطر اندوفتالمیت همراه است 1).
دستگاههای زهکشی گلوکوم به عنوان جایگزین ترابکولکتومی در جراحیهای فیلتراسیون به طور فزایندهای استفاده میشوند. در داخل کشور دو نوع ایمپلنت گلوکوم Baerveldt و دریچه گلوکوم Ahmed تحت پوشش بیمه قابل استفاده هستند.
از نظر کنترل فشار چشم، تفاوت معنیداری بین ترابکولکتومی و جراحی شانت لوله وجود ندارد، اما قرار گرفتن ایمپلنت و آسیب اندوتلیوم قرنیه در جراحی شانت لوله شایعتر است 4). از طرفی، نشت بلب، عفونت بلب و اندوفتالمیت در ترابکولکتومی شایعتر است 4).
Qنشت لوله شنت گلوکوم با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
مطالعات بزرگ میزان بروز حدود ۲ تا ۵٪ را گزارش کردهاند. در مطالعه TVT، میزان بروز در ۵ سال ۴.۷٪ و در متاآنالیز شامل ۳۲۵۵ چشم، ۲.۰±۲.۶٪ بود. در مطالعات اولیه که از پچ گرافت استفاده نشد، میزان بروز تا ۳۰٪ گزارش شده است.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
این عکس بالینی، اکستندر لوله را نشان میدهد که از محل فرسایش ملتحمه بیرون زده است. تصویر بالینی نشت لوله شنت قابل مشاهده است و یافتههایی که نشاندهنده خطر بالای عفونت هستند، نشان داده شدهاند.
التهاب مزمن و ایسکمی: گلوکوم ثانویه به یووئیت و استفاده طولانی مدت از استروئیدها خطر نمایان شدن را افزایش میدهد. در گروه یووئیت، خارج کردن دستگاه به دلیل نمایان شدن لوله در 13.3% موارد گزارش شده است2).
جراحی قبلی چشم: سابقه ترابکولکتومی با استفاده از داروهای ضد فیبروز یک عامل خطر است. همچنین در دستگاههای زهکش گلوکوم متوالی (sequential GDDs) میزان نمایان شدن افزایش مییابد.
بیماران اطفال: مالش مکرر چشم، حجم کوچک حدقه و تحرک بیشتر دستگاه از عوامل خطر هستند.
سایر موارد: دادههای مربوط به جنس و نژاد در مطالعات مختلف همخوانی ندارند که احتمالاً به دلیل حجم نمونه کوچک است.
عوامل جراحی
محل قرارگیری: ربع تحتانی نسبت به ربع فوقانی خطر نمایان شدن بیشتری دارد (12.8% در مقابل 5.4%). ناحیه تحتانی-بینی بیشترین خطر را دارد. خطر عفونت نیز در ناحیه تحتانی بیشتر است.
مواد پچ گرافت: تفاوت خطر قرار گرفتن در معرض مواد در حال بحث است. برخی گزارشها کاهش خطر را با پریکارد دو لایه نشان میدهند، در حالی که برخی دیگر افزایش خطر را با پریکارد گاوی گزارش میکنند.
موقعیت برش ملتحمه: اگر خط برش روی پلیت باشد، احتمال قرار گرفتن پلیت در معرض افزایش مییابد.
نوع و اندازه دستگاه: جنس، نوع و اندازه شنت با خطر قرار گرفتن در معرض مرتبط نیست.
برای جلوگیری از قرار گرفتن لوله در معرض، لازم است لوله با مواد پچ مانند صلبیه نگهداری شده یا قرنیه نگهداری شده، یا با فلپ نیمه ضخامت صلبیه اتولوگ پوشانده شود (درجه توصیه 1A) 4). بخیه زدن دقیق ملتحمه و صلبیه در پیشگیری از قرار گرفتن در معرض مهم است.
Qآیا باید از قرار دادن لوله در ناحیه تحتانی خودداری کرد؟
A
به طور کلی، ربع فوقانی-گیجگاهی انتخاب اول است. نرخ قرار گرفتن در معرض در ربع تحتانی 12.8٪ است که حدود 2.4 برابر ربع فوقانی (5.4٪) است و خطر عفونت نیز بالاتر است. اگر به دلیل زخمهای جراحی قبلی نتوان از ربع فوقانی استفاده کرد، ربع بینی یا تحتانی در نظر گرفته میشود، اما توصیه میشود تا حد امکان از آنها اجتناب شود.
از آنجایی که قرار گرفتن در معرض دیررس ممکن است چندین سال پس از جراحی رخ دهد، معاینات منظم طولانی مدت پس از جراحی دستگاه تخلیه گلوکوم ضروری است. در طول معاینه، دستگاه و بافت اطراف آن را به دقت بررسی کنید.
معاینه اورژن پلک: از بیمار بخواهید به پایین نگاه کند (در موارد قرارگیری تحتانی، به بالا) و لوله، پلیت و بافت پوشاننده را بررسی کنید.
رنگآمیزی فلورسئین: رنگ را روی دستگاه بمالید و وجود پدیده سایدل را بررسی کنید. تشخیص دهید که آیا فقط نازک شدن بافت است یا قرار گرفتن واقعی.
ارزیابی اتاق قدامی و زجاجیه: بررسی وجود علائم عفونت (آمپیم اتاق قدامی، ویتریت)
پوشاندن با مواد پچ برای جلوگیری از اکسپوژر لوله ضروری است4).
روش پوشاندن
ویژگیها
توضیحات
پچ اسکلرای نگهداریشده
رایجترین
نازکشدن تدریجی دارد
فلپ صلبیه خودی
نیاز به مواد اضافی ندارد
قرار دادن لوله در زیر فلپ
تونل صلبیه
نیاز به پچ ندارد
تونل بلند مؤثر است
در ایمپلنت گلوکوم Baerveldt، برای جلوگیری از نمایان شدن لوله پس از جراحی، لوله با صلبیه نگهداری شده پوشانده میشود. روش ایجاد فلپ صلبیه خودی و قرار دادن لوله در زیر آن نیز گزارش شده است.
قرار دادن و تثبیت مطمئن دو سر پلیت در زیر عضلات راست، برای جلوگیری از دررفتگی پلیت مهم است. از آنجایی که Hoffman Elbow ضخیم است و خطر نمایان شدن دارد، استفاده از نوع لوله مستقیم نیز یک گزینه است.
روشهای ترمیم در صورت بروز نمایان شدن به شرح زیر است:
تغییر موقعیت لوله (repositioning): تغییر محل ورود به داخل چشم. تغییر موقعیت به سمت عقب (از اتاق قدامی به شیار مژگانی) طول لوله خارج چشمی را کاهش داده و خطر نمایان شدن مجدد را کاهش میدهد.
تغییر مسیر لوله (rerouting): تغییر مسیر از پلیت به داخل چشم برای تغییر نیروهای مکانیکی.
ایجاد تونل صلبیه: کاهش تحرک لوله و کاهش اصطکاک با بافت پوشاننده. در موارد نازک شدن صلبیه یا نزدیکبینی شدید ممکن است دشوار باشد.
پیوند پچ ثانویه: در مقایسه با بستن مستقیم ملتحمه، خطر نمایان شدن مجدد را حدود نصف کاهش میدهد.
نخ بخیه توصیه شده نایلون است. نخ پلیاستر (مانند مرسیلن) به دلیل افزایش اصطکاک و واکنش ایمنی، میزان نمایان شدن مجدد بالاتری دارد.
Qآیا پس از ترمیم نمایان شدن لوله، احتمال بروز مجدد آن وجود دارد؟
A
نرخ بروز مجدد پس از ترمیم بالا است و مطالعات متعدد ۴۱ تا ۴۵ درصد را گزارش کردهاند. همچنین گزارش شده است که ۴۳ درصد از موارد پس از ترمیم اولیه نیاز به مداخله جراحی اضافی داشتند. استفاده از پیوند پچ ثانویه و انتخاب نخ بخیه (نخ نایلون توصیه میشود) به کاهش خطر بروز مجدد کمک میکند.
پاتوفیزیولوژی نمایان شدن لوله بسته به زمان بروز متفاوت است.
قرار گرفتن زودهنگام
زمان بروز: در عرض چند ماه پس از جراحی
مکانیسم: ناشی از باز شدن زخم جراحی یا ذوب سریع بافت سطح چشم به دلیل واکنش ایمنی شدید. اگر با ذوب سریع ماده پچ اولیه همراه باشد، نشاندهنده واکنش ایمنی قوی به ماده پچ است.
قرار گرفتن دیررس
زمان بروز: از چند ماه تا چند سال پس از جراحی
مکانیسم: نازک شدن تدریجی بافت پوشاننده به دلیل واکنش ایمنی خفیف. هنگامی که پچ گرافت به مرور زمان نازک میشود و لوله در زیر ملتحمه قابل مشاهده میشود، خطر عفونت در حال حاضر بالاست.
افزایش تنش ملتحمه: ملتحمه روی لوله نازک و کشیده میشود
اصطکاک پلک: تحریک مکانیکی مکرر ناشی از پلک زدن
تحرک لوله: اصطکاک بین دستگاه و بافت پوشاننده را افزایش میدهد
این عوامل در مواردی که التهاب/ایسکمی موجود، قرار گرفتن در معرض محرکهای سطح چشم، یا اسکار ملتحمه ناشی از قرار گرفتن قبلی در معرض داروهای ضد فیبروز مانند میتومایسین C وجود دارد، بارزتر میشوند.
مشاهدات نمونههای پاتولوژی نشان میدهد که سلولهای ملانوم بدخیم یا ملانوسیتوما ممکن است به ترابکول نفوذ کنند، که نشان میدهد تغییرات التهابی/نئوپلاستیک داخل چشمی ممکن است به ضعیف شدن بافت پوشاننده کمک کند.
خونریزی اتاق قدامی یا خونریزی زجاجیه نیز میتواند باعث انسداد لوله شود1). اگر نوک لوله توسط فیبرین، عنبیه، خون یا زجاجیه مسدود شود، در صورت قرار گرفتن در اتاق قدامی، میتوان با لیزر Nd:YAG رفع انسداد را امتحان کرد، اما در صورت عدم موفقیت، مداخله جراحی لازم است.
در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترل شده آیندهنگر در سال 2019 که آمنیون-بندناف (AM-UC) و پچ گرافت پریکارد Tutoplast® را مقایسه کرد، نازک شدن بافت گرافت با استفاده از OCT بخش قدامی اندازهگیری شد و نشان داده شد که AM-UC در مقایسه با پریکارد نازکشدگی کمتری دارد. میزان قرار گرفتن در معرض (exposure) در گروه AM-UC یک مورد و در گروه پریکارد دو مورد بود و تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد.
در یک مطالعه گذشتهنگر در سال 2024 با استفاده از تکنیک تونل اسکلرال طولانی بدون پچ گرافت، در 204 چشم پس از 5 سال پیگیری، میزان قرار گرفتن لوله در معرض 6.9٪ بود. این روش به عنوان یک روش جایگزین در مناطقی که دسترسی به مواد پچ گرافت محدود است، مورد بررسی قرار میگیرد.
مواد مهندسی زیستی مانند ماتریکس کلاژن به عنوان گزینههای جدیدی برای پچ گرافت در حال توسعه هستند. انباشت نتایج بلندمدت در مقایسه با بافتهای ذخیرهای سنتی مورد نیاز است.
گزارش شده است که نخ نایلون در مقایسه با نخ پلیاستر (مانند مرسیلن) به عنوان بخیه در ترمیم، میزان قرار گرفتن مجدد کمتری دارد. از نظر واکنش ایمنی به بخیه و ویژگیهای مکانیکی، انتخاب مواد بهینه همچنان در حال بررسی است.
