L’esposizione del tubo di shunt è una complicanza dopo un intervento di dispositivo di drenaggio per glaucoma (GDD) in cui la congiuntiva o il tessuto di innesto a patch che ricopre il dispositivo viene eroso, esponendo il tubo o la placca all’esterno dell’occhio. L’esposizione dell’impianto è uno dei rischi maggiori dei dispositivi di drenaggio per glaucoma e comporta un rischio di endoftalmite1).
I dispositivi di drenaggio per glaucoma sono sempre più utilizzati come alternativa alla trabeculectomia. In Giappone, due tipi sono disponibili con copertura assicurativa: l’impianto per glaucoma Baerveldt e la valvola per glaucoma Ahmed.
In termini di controllo della pressione intraoculare, non c’è differenza significativa tra trabeculectomia e intervento di shunt tubulare, ma l’esposizione dell’impianto e il danno endoteliale corneale sono più comuni con l’intervento di shunt tubulare4). D’altra parte, la perdita di filtrazione, l’infezione della bolla e l’endoftalmite sono più comuni con la trabeculectomia4).
QCon quale frequenza si verifica l'esposizione del tubo di shunt?
A
Studi su larga scala riportano un’incidenza di circa il 2-5%. Nello studio TVT è stata del 4,7% a 5 anni, in una meta-analisi di 3255 occhi del 2,0±2,6%. Studi iniziali senza patch graft hanno riportato tassi fino al 30%.
Fotografia clinica di esposizione del tubo di glaucoma
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Fotografia clinica che mostra un estensore del tubo esposto in un sito di erosione congiuntivale. Si osserva l’aspetto clinico dell’esposizione del tubo di shunt, indicando una condizione ad alto rischio di infezione.
L’esposizione del tubo può essere scoperta in modo asintomatico. Quando presenti, i sintomi sono vari.
Irritazione palpebrale : irritazione meccanica dovuta al tubo esposto
Lacrimazione (epifora) : associata all’irritazione della superficie oculare
Fotofobia : marcata in caso di infezione concomitante
Riduzione dell’acuità visiva e dolore oculare : nei casi gravi
L’esposizione tardiva può verificarsi diversi anni dopo l’intervento chirurgico e talvolta viene scoperta asintomaticamente durante le visite di routine.
Trasparenza del tubo sottocongiuntivale : un tubo visibile sotto la congiuntiva è un segno di allarme, anche senza esposizione, poiché il rischio di infezione è elevato
Test alla fluoresceina positivo (fenomeno di Seidel) : conferma una perdita di liquido. Aiuta a differenziare l’assottigliamento tissutale dall’esposizione reale.
Assottigliamento del patch: il patch si assottiglia progressivamente fino all’esposizione
Reperti in caso di infezione concomitante:
Arrossamento palpebrale
Opacizzazione della bolla filtrante con iperemia congiuntivale
Infiammazione cronica/ischemia: il glaucoma secondario a uveite o l’uso prolungato di steroidi aumentano il rischio di esposizione. Nel gruppo con uveite, la rimozione del dispositivo per esposizione del tubo è stata riportata nel 13,3% dei casi2).
Pregressa chirurgia oculare: la storia di trabeculectomia con agenti antifibrotici è un fattore di rischio. Anche con dispositivi di drenaggio per glaucoma sequenziali il tasso di esposizione aumenta.
Pazienti pediatrici: lo sfregamento frequente degli occhi, il piccolo volume orbitario e la maggiore mobilità del dispositivo sono fattori di rischio.
Altri: i dati su sesso e razza non sono coerenti tra gli studi, probabilmente a causa della piccola dimensione del campione.
Fattori chirurgici
Posizionamento: il quadrante inferiore presenta un rischio di esposizione più elevato rispetto al quadrante superiore (12,8% vs 5,4%). Il quadrante inferiore nasale è il più a rischio. Anche il rischio di infezione è maggiore nel quadrante inferiore.
Materiale del patch : La differenza nel rischio di esposizione in base al materiale è dibattuta. Alcuni studi riportano una riduzione del rischio con il pericardio a doppio strato, mentre altri riportano un aumento del rischio con il pericardio bovino.
Posizione dell’incisione congiuntivale : Se la linea di incisione si trova sopra la placca, la probabilità di esposizione della placca è maggiore.
Tipo e dimensione del dispositivo : Il materiale, il tipo e la dimensione dello shunt non sono associati al rischio di esposizione.
Per prevenire l’esposizione del tubo, è necessario coprire il tubo con un materiale di patch come sclera conservata o cornea conservata, o un lembo sclerale autologo a mezzo spessore (raccomandazione grado 1A)4). Una sutura accurata della congiuntiva e della sclera è importante per prevenire l’esposizione.
QBisogna evitare di posizionare il tubo nel quadrante inferiore?
A
In linea di principio, il quadrante supero-temporale è la prima scelta. Il tasso di esposizione nel quadrante inferiore è del 12,8%, circa 2,4 volte quello del quadrante superiore (5,4%), e anche il rischio di infezione è più elevato. Se il quadrante superiore non è disponibile a causa di una precedente cicatrice chirurgica, si possono considerare i quadranti nasale o inferiore, ma dovrebbero essere evitati il più possibile.
Poiché l’esposizione tardiva può verificarsi diversi anni dopo l’intervento, è necessario un follow-up regolare a lungo termine dopo l’impianto di un dispositivo di drenaggio per glaucoma. Durante l’esame, osservare attentamente il dispositivo e i tessuti circostanti.
Esame con eversione palpebrale : Chiedere al paziente di guardare in basso (in caso di impianto inferiore, in alto) ed esaminare il tubo, la placca e i tessuti di copertura.
Colorazione con fluoresceina : Applicare un colorante sul dispositivo e verificare la presenza del fenomeno di Seidel. Distinguere tra semplice assottigliamento tissutale e vera esposizione.
Valutazione della camera anteriore e del vitreo: verificare la presenza di segni di infezione (ipopion, vitrite)
La copertura con materiale patch è essenziale per prevenire l’esposizione del tubo4).
Metodo di copertura
Caratteristiche
Note
Patch sclerale conservato
Più comune
Possibile assottigliamento nel tempo
Lembo sclerale autologo
Nessun materiale aggiuntivo necessario
Inserimento del tubo sotto il lembo
Tunnel sclerale
Nessun patch necessario
Un tunnel lungo è efficace
Per l’impianto per glaucoma Baerveldt, il tubo viene coperto con sclera conservata per prevenire l’esposizione postoperatoria. È stato riportato anche un metodo che prevede la creazione di un lembo sclerale autologo e l’inserimento del tubo.
È importante inserire e fissare saldamente entrambe le estremità della placca sotto i muscoli retti per prevenire la lussazione della placca. Il gomito di Hoffman è spesso e presenta un rischio di esposizione, quindi l’uso di un tubo dritto è un’opzione.
Le tecniche di riparazione in caso di esposizione sono le seguenti:
Riposizionamento del tubo: modifica del sito di inserimento intraoculare. Il riposizionamento posteriore (dalla camera anteriore al solco ciliare) accorcia la lunghezza extraoculare del tubo e riduce il rischio di riesposizione.
Reinstradamento del tubo: modifica del percorso dalla placca all’interno dell’occhio per alterare le forze meccaniche.
Creazione di un tunnel sclerale: riduce la mobilità del tubo e diminuisce l’attrito con i tessuti di copertura. Può essere difficile in caso di sclera assottigliata o miopia elevata.
Innesto di patch secondario: riduce il rischio di riesposizione di circa la metà rispetto alla sola chiusura congiuntivale diretta.
Per le suture si raccomanda il filo di nylon. I fili di poliestere (Mersilene, ecc.) hanno un tasso di riesposizione più elevato a causa dell’aumento dell’attrito e della reazione immunitaria.
Scarsa salute e mobilità della congiuntiva residua
QÈ possibile una riesposizione dopo la riparazione dell'esposizione del tubo?
A
Il tasso di riesposizione dopo la riparazione è elevato; diversi studi riportano il 41-45%. Uno studio ha riportato che il 43% ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico dopo la prima riparazione. L’uso di un innesto di patch secondario e la scelta del materiale di sutura (si consiglia filo di nylon) contribuiscono a ridurre il rischio di riesposizione.
La fisiopatologia dell’esposizione del tubo varia a seconda del momento dell’insorgenza.
Esposizione precoce
Tempo di insorgenza : entro pochi mesi dall’intervento
Meccanismo : causato da deiscenza della ferita chirurgica o rapida lisi dei tessuti della superficie oculare dovuta a una grave reazione immunitaria. Se accompagnata da rapida lisi del materiale di patch iniziale, suggerisce una forte reazione immunitaria contro il materiale di patch.
Esposizione tardiva
Tempo di insorgenza : da pochi mesi a diversi anni dopo l’intervento
Meccanismo : assottigliamento lento del tessuto di copertura dovuto a una reazione immunitaria di basso grado. Quando l’innesto di patch si assottiglia nel tempo e il tubo diventa visibile sotto la congiuntiva, il rischio di infezione è già elevato.
Aumento della tensione congiuntivale : la congiuntiva sopra il tubo viene stirata e assottigliata
Attrito palpebrale : stimolazione meccanica ripetuta durante l’ammiccamento
Mobilità del tubo : aumenta l’attrito tra il dispositivo e il tessuto di copertura
Questi fattori sono più pronunciati nei pazienti con infiammazione preesistente, ischemia, esposizione a irritanti della superficie oculare o cicatrizzazione congiuntivale dovuta a precedente esposizione a farmaci antifibrotici come la mitomicina C.
L’osservazione di campioni patologici ha riportato casi di infiltrazione del trabecolato da parte di cellule di melanoma maligno o melanocitoma, suggerendo che l’infiammazione intraoculare o i cambiamenti tumorali possono contribuire all’indebolimento del tessuto di copertura.
L’ipema e l’emorragia vitreale possono anche causare ostruzione del tubo1). Se la punta del tubo è ostruita da fibrina, iride, sangue o vitreo, in caso di inserimento in camera anteriore si può tentare la rimozione con laser Nd:YAG; se non riesce, è necessario un intervento chirurgico.
Uno studio prospettico randomizzato controllato del 2019 che confrontava membrana amniotica-cordone ombelicale (AM-UC) e patch pericardico Tutoplast® ha misurato l’assottigliamento del tessuto trapiantato mediante OCT del segmento anteriore, mostrando che l’AM-UC presentava meno assottigliamento rispetto al pericardio. Il tasso di esposizione è stato di 1 caso nel gruppo AM-UC e 2 casi nel gruppo pericardico, senza differenza statisticamente significativa.
Uno studio retrospettivo del 2024 che utilizzava una tecnica di tunnel sclerale lungo senza patch graft ha riportato un tasso di esposizione del tubo del 6,9% dopo 5 anni di follow-up su 204 occhi. Questa tecnica è considerata un’alternativa nelle regioni con accesso limitato ai materiali per patch graft.
Materiali di bioingegneria come le matrici di collagene vengono sviluppati come nuove opzioni per i patch graft. È necessario accumulare risultati a lungo termine rispetto ai tessuti conservati tradizionali.
È stato riportato che, per le suture durante la riparazione, il filo di nylon presenta un tasso di riesposizione inferiore rispetto al filo di poliestere (come il Mersilene). La selezione del materiale ottimale continua ad essere studiata dal punto di vista della reazione immunitaria e delle proprietà meccaniche delle suture.
