L’exposition du tube de shunt est une complication après une chirurgie de dispositif de drainage du glaucome (GDD) où la conjonctive ou le tissu de greffe recouvrant le dispositif est érodé, exposant le tube ou la plaque à l’extérieur de l’œil. L’exposition de l’implant est l’un des risques majeurs des dispositifs de drainage du glaucome et comporte un risque d’endophtalmie1).
Les dispositifs de drainage du glaucome sont de plus en plus utilisés comme alternative à la trabéculectomie. Au Japon, deux types sont disponibles sous assurance maladie : l’implant de glaucome Baerveldt et la valve de glaucome Ahmed.
En termes de contrôle de la pression intraoculaire, il n’y a pas de différence significative entre la trabéculectomie et la chirurgie de shunt tubulaire, mais l’exposition de l’implant et les lésions endothéliales cornéennes sont plus fréquentes avec la chirurgie de shunt tubulaire 4). En revanche, les fuites de bulle, les infections de bulle et les endophtalmies sont plus fréquentes avec la trabéculectomie4).
QÀ quelle fréquence l'exposition du tube de shunt se produit-elle ?
A
Les grandes études rapportent un taux d’incidence d’environ 2 à 5 %. Dans l’essai TVT, il était de 4,7 % à 5 ans, et dans une méta-analyse incluant 3255 yeux, de 2,0 ± 2,6 %. Des études précoces sans patch greffon ont rapporté des taux allant jusqu’à 30 %.
Photographie clinique d'une exposition de tube de glaucome
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Photographie clinique montrant un extenseur de tube exposé à travers un site d’érosion conjonctivale. On observe l’aspect clinique d’une exposition de tube de shunt, indiquant un état à haut risque d’infection.
Transparence du tube sous-conjonctival : un tube visible sous la conjonctive est un signe d’alerte, même sans exposition, car le risque d’infection est élevé
Test à la fluorescéine positif (phénomène de Seidel) : confirme une fuite de liquide. Permet de différencier un amincissement tissulaire d’une exposition réelle.
Amincissement du patch : le patch s’amincit progressivement jusqu’à l’exposition
Signes en cas d’infection associée :
Rougeur palpébrale
Blanchiment de la bulle de filtration avec hyperhémie conjonctivale
Inflammation chronique/ischémie : le glaucome uvéitique secondaire ou l’utilisation prolongée de stéroïdes augmentent le risque d’exposition. Dans le groupe uvéitique, l’ablation du dispositif due à une exposition du tube a été rapportée dans 13,3 % des cas2).
Antécédents de chirurgie oculaire : les antécédents de trabéculectomie avec agents antifibrotiques sont un facteur de risque. Le taux d’exposition augmente également avec les dispositifs de drainage du glaucome séquentiels.
Patients pédiatriques : les frottements oculaires fréquents, le petit volume orbitaire et la mobilité accrue du dispositif sont des facteurs de risque.
Autres : les données sur le sexe et la race ne sont pas cohérentes entre les études, probablement en raison de la petite taille des échantillons.
Facteurs chirurgicaux
Emplacement : le quadrant inférieur présente un risque d’exposition plus élevé que le quadrant supérieur (12,8 % contre 5,4 %). Le quadrant inférieur nasal est le plus à risque. Le risque d’infection est également plus élevé dans le quadrant inférieur.
Matériau du patch : La différence de risque d’exposition selon le matériau est débattue. Certaines études rapportent une réduction du risque avec le péricarde bicouche, tandis que d’autres rapportent une augmentation du risque avec le péricarde bovin.
Position de l’incision conjonctivale : Si l’incision est située au-dessus de la plaque, la probabilité d’exposition de la plaque est plus élevée.
Type et taille du dispositif : Le matériau, le type et la taille du shunt ne sont pas associés au risque d’exposition.
Pour prévenir l’exposition du tube, il est nécessaire de recouvrir le tube avec un matériau de patch tel que la sclère conservée ou la cornée conservée, ou un lambeau scléral autologue à demi-épaisseur (recommandation grade 1A)4). Une suture soigneuse de la conjonctive et de la sclère est importante pour prévenir l’exposition.
QFaut-il éviter de placer le tube dans le quadrant inférieur ?
A
En principe, le quadrant supéro-temporal est le premier choix. Le taux d’exposition dans le quadrant inférieur est de 12,8 %, soit environ 2,4 fois celui du quadrant supérieur (5,4 %), et le risque d’infection est également plus élevé. Si le quadrant supérieur n’est pas disponible en raison d’une cicatrice chirurgicale antérieure, on peut envisager le quadrant nasal ou inférieur, mais il est recommandé de l’éviter autant que possible.
Étant donné que l’exposition tardive peut survenir plusieurs années après la chirurgie, un suivi régulier à long terme est nécessaire après l’implantation d’un dispositif de drainage du glaucome. Lors de l’examen, observez attentivement le dispositif et les tissus environnants.
Examen par éversion palpébrale : Demandez au patient de regarder vers le bas (ou vers le haut en cas d’implantation inférieure) et examinez le tube, la plaque et les tissus de recouvrement.
Coloration à la fluorescéine : Appliquez un colorant sur le dispositif et vérifiez la présence d’un signe de Seidel. Distinguez un simple amincissement tissulaire d’une véritable exposition.
Évaluation de la chambre antérieure et du vitré : vérifier la présence de signes d’infection (hypopion, vitréite)
Le recouvrement par un matériau de patch est essentiel pour prévenir l’exposition du tube4).
Méthode de recouvrement
Caractéristiques
Remarques
Patch scléral conservé
Le plus courant
Amincissement progressif possible
Volet scléral autologue
Aucun matériel supplémentaire nécessaire
Insertion du tube sous le volet
Tunnel scléral
Pas de patch nécessaire
Un tunnel long est efficace
Pour l’implant de glaucome Baerveldt, le tube est recouvert de sclère conservée pour prévenir l’exposition postopératoire. Une méthode consistant à créer un volet scléral autologue et à insérer le tube a également été rapportée.
Il est important d’insérer et de fixer solidement les deux extrémités de la plaque sous les muscles droits pour prévenir la luxation de la plaque. Le coude de Hoffman étant épais et présentant un risque d’exposition, l’utilisation d’un tube droit est une option.
Les techniques de réparation en cas d’exposition sont les suivantes :
Repositionnement du tube : modification du site d’insertion intraoculaire. Le repositionnement vers l’arrière (de la chambre antérieure au sulcus ciliaire) raccourcit la longueur extraoculaire du tube et réduit le risque de réexposition.
Réacheminement du tube : modification du trajet de la plaque vers l’intérieur de l’œil pour modifier les forces mécaniques.
Création d’un tunnel scléral : réduit la mobilité du tube et diminue la friction avec les tissus de recouvrement. Peut être difficile en cas de sclère amincie ou de forte myopie.
Greffe de patch secondaire : réduit d’environ moitié le risque de réexposition par rapport à la fermeture conjonctivale directe seule.
Le fil de nylon est recommandé pour les sutures. Les fils de polyester (Mersilène, etc.) augmentent la friction et les réactions immunitaires, entraînant un taux de réexposition plus élevé.
Le retrait complet du dispositif est indiqué dans les cas suivants :
Infection oculaire sévère concomitante
Exposition importante de la plaque
Fuite de la plaie active
Dispositif de drainage du glaucome non fonctionnel
Mauvaise santé et mobilité de la conjonctive restante
QExiste-t-il un risque de réexposition après la réparation d'une exposition du tube ?
A
Le taux de réexposition après réparation est élevé, plusieurs études rapportant 41 à 45 %. Une étude a également rapporté que 43 % des patients ont nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire après la première réparation. L’utilisation d’une greffe de patch secondaire et le choix du fil de suture (fil de nylon recommandé) contribuent à réduire le risque de réexposition.
La physiopathologie de l’exposition du tube varie selon le moment de l’apparition.
Exposition précoce
Délai d’apparition : dans les quelques mois suivant la chirurgie
Mécanisme : dû à une déhiscence de la plaie chirurgicale ou à une lyse rapide des tissus de surface oculaire causée par une réaction immunitaire sévère. Si elle s’accompagne d’une lyse rapide du matériau de greffe initial, une forte réaction immunitaire contre ce matériau est suggérée.
Exposition tardive
Délai d’apparition : de quelques mois à plusieurs années après la chirurgie
Mécanisme : amincissement progressif du tissu de recouvrement dû à une réaction immunitaire de faible intensité. Lorsque le greffon de patch s’amincit avec le temps et que le tube devient visible sous la conjonctive, le risque d’infection est déjà élevé.
Augmentation de la tension conjonctivale : la conjonctive au-dessus du tube est étirée et amincie
Frottement palpébral : stimulation mécanique répétée lors du clignement
Mobilité du tube : augmente le frottement entre le dispositif et le tissu de recouvrement
Ces facteurs sont plus prononcés chez les patients présentant une inflammation préexistante, une ischémie, une exposition à des irritants de surface oculaire, ou une cicatrisation conjonctivale due à une exposition antérieure à des agents antifibrotiques comme la mitomycine C.
L’observation de spécimens pathologiques a rapporté des cas d’infiltration du trabéculum par des cellules de mélanome malin ou de mélanocytome, ce qui suggère que des modifications inflammatoires ou tumorales intraoculaires peuvent contribuer à la fragilisation du tissu de recouvrement.
L’hyphema et l’hémorragie vitréenne peuvent également obstruer le tube1). Si l’extrémité du tube est obstruée par de la fibrine, de l’iris, du sang ou du vitré, on peut tenter une désocclusion au laser Nd:YAG en cas d’insertion dans la chambre antérieure ; si cela échoue, une intervention chirurgicale est nécessaire.
Un essai contrôlé randomisé prospectif de 2019 comparant la membrane amniotique-cordon ombilical (AM-UC) et le greffon péricardique Tutoplast® a mesuré l’amincissement du tissu greffé par OCT du segment antérieur, montrant que l’AM-UC présentait moins d’amincissement que le péricarde. Le taux d’exposition était d’un cas dans le groupe AM-UC et de deux cas dans le groupe péricardique, sans différence statistiquement significative.
Une étude rétrospective de 2024 utilisant une technique de tunnel scléral long sans greffe en patch a rapporté un taux d’exposition du tube de 6,9 % après un suivi de 5 ans sur 204 yeux. Cette technique est envisagée comme alternative dans les régions où l’accès aux matériaux de greffe en patch est limité.
Des matériaux de bio-ingénierie tels que les matrices de collagène sont développés comme nouvelles options de greffe en patch. L’accumulation de résultats à long terme par rapport aux tissus conservés traditionnels est nécessaire.
Il a été rapporté que, pour les sutures lors de la réparation, le fil de nylon présente un taux de réexposition plus faible que le fil de polyester (comme le Mersilène). La sélection du matériau optimal continue d’être étudiée du point de vue de la réaction immunitaire et des propriétés mécaniques des sutures.
