青光眼導管暴露

一目了然的要點

1. 什麼是青光眼管分流暴露？

管分流暴露是青光眼引流裝置（GDD）手術後，覆蓋裝置的結膜或補片組織被侵蝕，導致管或板暴露於眼外的併發症。植入物暴露是青光眼引流裝置的主要風險之一，並伴有眼內炎的風險 ¹⁾。

青光眼引流裝置作為替代小樑切除術的濾過手術，使用頻率正在增加。在日本，有兩種型別可健保使用：Baerveldt青光眼植入物和Ahmed青光眼閥。

流行病學

管分流暴露的發生率因研究而異。

TVT研究：5年追蹤後的暴露率為4.7%（107眼中5眼）。
統合分析（3255眼，38項研究）：2.0±2.6%。
原發性開放角型青光眼PPP：TVT研究5%，ABC研究1-2.9%，AVB研究2-4% ³⁾。

在眼壓控制方面，小樑切除術與管分流手術無顯著差異，但植入物暴露和角膜內皮損傷在管分流手術中更常見 ⁴⁾。另一方面，濾過泡滲漏、濾過泡感染和眼內炎在小樑切除術中更常見 ⁴⁾。

Q 管分流暴露的發生頻率為何？

大型研究報告的發生率約為2-5%。TVT試驗中5年發生率為4.7%，包含3255隻眼的統合分析顯示為2.0±2.6%。未使用補片移植的早期研究報告高達30%。

2. 主要症狀與臨床發現

Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.

臨床照片顯示結膜糜爛部位暴露的管延長器。可見管分流暴露的臨床影像，顯示感染高風險狀態的表現。

自覺症狀

管暴露有時無症狀被發現。有症狀時多種多樣。

眼瞼刺激感：暴露管引起的機械刺激
流淚（epiphora）：伴隨眼表面刺激
畏光：併發感染時顯著
視力下降與眼痛：重症病例

晚期暴露可能在術後數年發生，有時在定期檢查中無症狀發現。

臨床發現

結膜下管透見：結膜下可見管的狀態需注意，即使未暴露感染風險也很高
螢光素染色陽性（Seidel現象）：確認液體滲漏。用於鑑別組織變薄與實際暴露。
補片變薄：補片隨時間逐漸變薄，最終導致暴露。

併發感染時的表現：

眼瞼發紅
濾過泡白濁伴結膜充血
膿性分泌物
前房蓄膿
玻璃體炎

3. 原因與風險因素

患者因素

慢性發炎/缺血：葡萄膜炎續發性青光眼和長期使用類固醇會增加暴露風險。在葡萄膜炎組中，因導管暴露導致裝置移除的報告率為13.3%²⁾。

既往眼部手術：使用抗纖維化藥物的甲狀腺切除術史是風險因素。序貫性青光眼引流裝置也會增加暴露率。

兒童患者：頻繁揉眼、眼眶容積小、裝置活動性增加是風險因素。

其他：性別和種族的數據在不同研究中不一致，可能由於樣本量小所致。

手術因素

放置位置：下方象限的暴露風險高於上方象限（12.8% vs 5.4%）。鼻下方風險最高。感染風險在下方也更高。

補片材料：不同材料導致的暴露風險差異仍在討論中。有報告指出雙層心包膜可降低風險，而牛心包膜則增加風險。

結膜切口位置：切口線位於引流盤上方時，引流盤暴露的機率增加。

裝置類型和尺寸：引流管的材質、類型和尺寸與暴露風險無關。

為防止引流管暴露，需要使用保存鞏膜或保存角膜等補片材料，或自體鞏膜半層瓣覆蓋引流管（建議等級1A）⁴⁾。仔細縫合結膜和鞏膜對於預防暴露至關重要。

Q 是否應避免將引流管置於下方？

原則上首選顳上象限。下方象限的暴露率為12.8%，約為上方象限（5.4%）的2.4倍，且感染風險也更高。如果因既往手術傷口導致上方無法使用，可考慮鼻側或下方象限，但應盡可能避免下方象限。

4. 診斷與檢查方法

定期追蹤

由於晚期暴露可能在術後數年發生，青光眼引流裝置術後需要進行長期定期檢查。檢查時應仔細觀察裝置及其周圍組織。

眼瞼翻轉檢查：囑患者向下看（下方植入者向上看），檢查引流管、引流盤及覆蓋組織。
螢光素染色：在裝置上方進行染色，檢查是否有Seidel現象。鑑別是單純組織變薄還是實際暴露。
前房/玻璃體評估：檢查感染跡象（前房蓄膿、玻璃體炎）

暴露評估要點

暴露部位的位置和範圍（管上 vs 盤上）
房水滲漏的有無和程度
是否合併感染（決定介入緊急性的重要因素）
補片移植物的殘留狀態

5. 標準治療方法

引流管暴露的治療主要是手術。

預防（初次手術時）

使用補片材料覆蓋是防止引流管暴露所必需的⁴⁾。

覆蓋方法	特點	備註
保存鞏膜補片	最常見	隨時間變薄
自體鞏膜瓣	不需額外材料	瓣下插入導管
鞏膜隧道	不需貼片	長隧道有效

在Baerveldt青光眼植入物中，使用保存鞏膜覆蓋導管以防止術後導管暴露。也有報告採用自體鞏膜瓣並插入導管的方法。

將引流板兩端確實插入並固定在直肌下方，對於預防引流板脫位非常重要。Hoffman彎頭較厚且有暴露風險，因此使用直管型也是一種選擇。

修復手術

發生暴露時的修復技術如下。

導管位置修正（repositioning）：改變眼內插入部位。向後修正（前房→睫狀溝）可縮短眼外導管長度，降低再暴露風險。
導管路徑變更（rerouting）：改變從引流板到眼內的路徑，以改變機械力。
鞏膜隧道製作：降低導管活動性，減少與覆蓋組織的摩擦。在鞏膜變薄或高度近視時可能困難。
二次貼片移植：與單純直接結膜閉合相比，再暴露風險降低約一半。

推薦使用尼龍縫線。聚酯縫線（如Mersilene）因摩擦增加和免疫反應，再暴露率較高。

裝置移除的適應症

以下情況需要完全移除裝置：

併發嚴重眼部感染
大範圍盤片暴露
活動性傷口滲漏
青光眼引流閥功能失效
剩餘結膜健康狀況或活動性不佳

Q 引流管暴露修復後是否可能再次暴露？

修復後再暴露率很高，多項研究報告為41-45%。有報告指出初次修復後43%需要再次手術介入。使用二次補片移植和選擇縫線材料（推薦尼龍縫線）可能有助於降低再暴露風險。

6. 病理生理學與詳細發病機制

引流管暴露的病理生理因發病時間而異。

早期暴露

發生時間：術後數個月內

機轉：由手術傷口裂開或強烈免疫反應導致眼表面組織快速溶解引起。若伴隨初始修補材料的快速溶解，則暗示對修補材料有強烈免疫反應。

晚期暴露

發生時間：術後數個月至數年

機轉：低度免疫反應導致覆蓋組織緩慢變薄。當修補移植物隨時間變薄，結膜下可見引流管時，感染風險已經很高。

促進暴露的機械因素

結膜張力增加：引流管上的結膜變薄並被拉伸
眼瞼摩擦：眨眼時反覆的機械刺激
引流管活動性：增加裝置與覆蓋組織之間的摩擦

這些因素在已有發炎、缺血、眼表面刺激物暴露或既往使用抗纖維化藥物（如絲裂黴素C）導致結膜疤痕的病例中更為顯著。

病理標本觀察表明，眼內發炎或腫瘤性變化可能有助於覆蓋組織的脆弱化，如報導的惡性黑色素瘤或黑色素細胞瘤細胞浸潤小梁網的病例。

與眼內出血的關聯

前房積血或玻璃體積血也可導致引流管阻塞¹⁾。若引流管尖端被纖維蛋白、虹膜、出血或玻璃體阻塞，對於前房內植入的引流管，可嘗試Nd:YAG雷射解除阻塞；若失敗，則需要手術介入。

7. 最新研究與未來展望

補片移植材料的比較研究

2019年一項前瞻性隨機對照試驗比較了羊膜-臍帶（AM-UC）和Tutoplast®心包補片移植，使用前段OCT測量移植組織變薄情況，結果顯示AM-UC的變薄程度小於心包。暴露率方面，AM-UC組1例，心包組2例，無統計學顯著差異。

2024年一項採用無補片長鞏膜隧道技術的回顧性研究顯示，204隻眼在5年追蹤後的導管暴露率為6.9%。該技術正在被考慮作為補片材料取得受限地區的替代方案。

生物工程材料

膠原基質等生物工程材料正在被開發為補片移植的新選擇。需要累積與傳統保存組織相比的長期結果。

縫線材料的優化

在修復手術中，尼龍縫線相比聚酯縫線（如Mersilene）的再暴露率更低。從免疫反應和機械性能的角度，最佳材料的選擇仍在研究中。

8. 參考文獻

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.