Обнажение трубчатого шунта — это осложнение после операции по установке дренажного устройства для глаукомы (GDD), при котором конъюнктива или ткань patch-трансплантата, покрывающие устройство, эродируются, и трубка или пластина обнажаются снаружи глаза. Обнажение имплантата является одним из основных рисков дренажных устройств для глаукомы и сопряжено с риском эндофтальмита 1).
Дренажные устройства для глаукомы все чаще используются в качестве альтернативы трабекулэктомии. В Японии по страховке доступны два типа: имплантат для глаукомы Baerveldt и клапан для глаукомы Ahmed.
PPP первичной открытоугольной глаукомы: исследование TVT 5%, исследование ABC 1–2,9%, исследование AVB 2–4% 3).
По контролю внутриглазного давления нет значительной разницы между трабекулэктомией и операцией трубчатого шунта, но обнажение имплантата и повреждение эндотелия роговицы чаще встречаются при операции трубчатого шунта 4). С другой стороны, утечка фильтрационной подушки, инфекция фильтрационной подушки и эндофтальмит чаще встречаются при трабекулэктомии 4).
QКак часто происходит обнажение трубки шунта?
A
Крупные исследования сообщают о частоте около 2–5%. В исследовании TVT через 5 лет она составила 4,7%, в мета-анализе 3255 глаз — 2,0±2,6%. В ранних исследованиях без использования patch-трансплантата сообщалось о частоте до 30%.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Клиническая фотография, показывающая обнажение удлинителя трубки в месте эрозии конъюнктивы. Видна клиническая картина обнажения трубки шунта, что указывает на состояние с высоким риском инфекции.
Просвечивание трубки под конъюнктивой : трубка, видимая под конъюнктивой, является настораживающим признаком, даже без обнажения, так как риск инфекции высок
Положительная флуоресцеиновая проба (феномен Зайделя) : подтверждает утечку жидкости. Помогает дифференцировать истончение ткани и истинное обнажение.
Истончение лоскута (patch graft): со временем лоскут истончается, что приводит к обнажению
Признаки при присоединении инфекции:
Покраснение век
Помутнение фильтрационной подушки с конъюнктивальной гиперемией
Хроническое воспаление/ишемия: увеит, вторичная глаукома или длительное применение стероидов повышают риск обнажения. В группе увеита удаление устройства из-за обнажения трубки было зарегистрировано в 13,3% случаев2).
Предшествующие операции на глазах: трабекулэктомия с применением антифибротических средств в анамнезе является фактором риска. Частота обнажения также повышается при последовательных глаукомных дренажных устройствах.
Дети: частое трение глаз, малый объем орбиты и повышенная подвижность устройства являются факторами риска.
Прочее: данные о поле и расе не согласуются между исследованиями, что, вероятно, связано с малым размером выборки.
Хирургические факторы
Расположение: нижний квадрант имеет более высокий риск обнажения, чем верхний (12,8% против 5,4%). Наиболее высокий риск в нижне-носовом квадранте. Риск инфекции также выше в нижнем квадранте.
Материал заплаты : Разница в риске обнажения в зависимости от материала обсуждается. Сообщается о снижении риска при использовании двухслойного перикарда, в то время как есть сообщения о повышении риска при использовании бычьего перикарда.
Положение разреза конъюнктивы : Если линия разреза находится над пластиной, вероятность обнажения пластины выше.
Тип и размер устройства : Материал, тип и размер шунта не связаны с риском обнажения.
Для предотвращения обнажения трубки необходимо покрыть трубку заплаточным материалом, таким как консервированная склера или консервированная роговица, или аутологичным склеральным лоскутом половинной толщины (рекомендация уровня 1A)4). Тщательное ушивание конъюнктивы и склеры важно для предотвращения обнажения.
QСледует ли избегать установки трубки в нижнем квадранте?
A
В принципе, верхне-височный квадрант является первым выбором. Частота обнажения в нижнем квадранте составляет 12,8%, что примерно в 2,4 раза выше, чем в верхнем (5,4%), и риск инфекции также выше. Если верхний квадрант недоступен из-за предыдущего хирургического рубца, можно рассмотреть носовой или нижний квадрант, но по возможности их следует избегать.
Поскольку позднее обнажение может произойти через несколько лет после операции, после установки дренажного устройства для глаукомы необходимо длительное регулярное наблюдение. При осмотре тщательно осматривайте устройство и окружающие ткани.
Осмотр с выворотом века : Попросите пациента посмотреть вниз (при нижнем расположении — вверх) и осмотрите трубку, пластину и покровные ткани.
Окрашивание флуоресцеином : Нанесите краситель на устройство и проверьте наличие феномена Зайделя. Различайте простое истончение ткани и истинное обнажение.
Оценка передней камеры и стекловидного тела: проверка на наличие признаков инфекции (гипопион, витриит)
Покрытие patch-материалом необходимо для предотвращения экспозиции трубки4).
Метод покрытия
Характеристики
Примечания
Консервированный склеральный patch
Наиболее распространенный
Возможное истончение со временем
Аутологичный склеральный лоскут
Дополнительный материал не требуется
Введение трубки под лоскут
Склеральный туннель
Пластырь не требуется
Длинный туннель эффективен
При импланте Baerveldt для предотвращения послеоперационной экспозиции трубку покрывают консервированной склерой. Также сообщалось о методе создания аутологичного склерального лоскута и введения трубки.
Важно надежно ввести и зафиксировать оба конца пластины под прямыми мышцами для предотвращения вывиха пластины. Локоть Хоффмана толстый и представляет риск экспозиции, поэтому использование прямого типа трубки также является вариантом.
Методы ремонта при возникновении экспозиции следующие:
Репозиционирование трубки: изменение места внутриглазного введения. Репозиционирование кзади (из передней камеры в цилиарную борозду) укорачивает внеглазную длину трубки и снижает риск повторной экспозиции.
Изменение пути трубки: изменение пути от пластины внутрь глаза для изменения механических сил.
Создание склерального туннеля: уменьшает подвижность трубки и снижает трение с покровными тканями. Может быть затруднено при истончении склеры или высокой миопии.
Вторичный пластырь-трансплантат: снижает риск повторной экспозиции примерно вдвое по сравнению с только прямым закрытием конъюнктивы.
Для швов рекомендуется нейлоновая нить. Полиэфирные нити (мерсилен и др.) имеют более высокую частоту повторной экспозиции из-за повышенного трения и иммунной реакции.
Полное удаление устройства показано в следующих случаях:
Тяжелая сопутствующая глазная инфекция
Большое обнажение пластины
Активное истечение из раны
Нефункционирующее дренажное устройство для глаукомы
Плохое состояние и подвижность оставшейся конъюнктивы
QВозможно ли повторное обнажение после восстановления обнажения трубки?
A
Частота повторного обнажения после восстановления высока; в нескольких исследованиях сообщается о 41–45%. В одном исследовании сообщается, что 43% пациентов потребовали дополнительного хирургического вмешательства после первого восстановления. Использование вторичного лоскута и выбор шовного материала (рекомендуется нейлоновая нить) способствуют снижению риска повторного обнажения.
Патофизиология обнажения трубки различается в зависимости от времени возникновения.
Раннее обнажение
Время возникновения : в течение нескольких месяцев после операции
Механизм : вызвано расхождением операционной раны или быстрым расплавлением тканей глазной поверхности из-за выраженной иммунной реакции. Если это сопровождается быстрым расплавлением исходного материала заплаты, это указывает на сильную иммунную реакцию против материала заплаты.
Позднее обнажение
Время возникновения : от нескольких месяцев до нескольких лет после операции
Механизм : медленное истончение покровной ткани из-за иммунной реакции низкой степени. Когда лоскут заплаты со временем истончается и трубка становится видимой под конъюнктивой, риск инфекции уже высок.
Повышение натяжения конъюнктивы : конъюнктива над трубкой растягивается и истончается
Трение века : повторяющаяся механическая стимуляция при моргании
Подвижность трубки : увеличивает трение между устройством и покровной тканью
Эти факторы более выражены у пациентов с уже существующим воспалением, ишемией, воздействием раздражителей глазной поверхности или рубцеванием конъюнктивы из-за предшествующего воздействия антифибротических средств, таких как митомицин C.
Наблюдение патологических образцов выявило случаи инфильтрации трабекулярной сети клетками злокачественной меланомы или меланоцитомы, что позволяет предположить, что внутриглазное воспаление или опухолевые изменения могут способствовать ослаблению покровной ткани.
Гифема и кровоизлияние в стекловидное тело также могут вызывать обструкцию трубки1). Если кончик трубки заблокирован фибрином, радужкой, кровью или стекловидным телом, при введении в переднюю камеру можно попытаться удалить его с помощью Nd:YAG-лазера; если это не удается, требуется хирургическое вмешательство.
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 2019 года, сравнивающем амниотическую оболочку-пуповину (AM-UC) и перикардиальный трансплантат Tutoplast®, с помощью ОКТ переднего сегмента измеряли истончение ткани трансплантата и показали, что AM-UC вызывает меньшее истончение по сравнению с перикардом. Частота обнажения составила 1 случай в группе AM-UC и 2 случая в группе перикарда, без статистически значимой разницы.
В ретроспективном исследовании 2024 года с использованием длинного склерального туннеля без заплаты частота обнажения трубки через 5 лет наблюдения составила 6,9% на 204 глазах. Этот метод рассматривается как альтернатива в регионах с ограниченным доступом к материалам для заплат.
Биоинженерные материалы, такие как коллагеновые матрицы, разрабатываются в качестве новых вариантов для заплат. Требуется накопление долгосрочных результатов по сравнению с традиционными консервированными тканями.
Сообщается, что при ремонте нейлоновые нити имеют более низкую частоту повторного обнажения по сравнению с полиэфирными нитями (например, мерсилен). Выбор оптимального материала продолжает изучаться с точки зрения иммунной реакции и механических свойств швов.
