Lộ ống shunt (tube shunt exposure) là một biến chứng sau phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu glôcôm (GDD), trong đó kết mạc hoặc mảnh ghép che phủ thiết bị bị bào mòn, khiến ống hoặc tấm đế lộ ra ngoài mắt. Lộ thiết bị cấy ghép là một trong những nguy cơ chính của thiết bị dẫn lưu glôcôm và đi kèm với nguy cơ viêm nội nhãn1).
Các thiết bị dẫn lưu glôcôm ngày càng được sử dụng như phẫu thuật lọc thay thế cho phẫu thuật cắt bè. Tại Nhật Bản, hai loại thiết bị được bảo hiểm chi trả: thiết bị cấy ghép glôcôm Baerveldt và van glôcôm Ahmed.
Về kiểm soát nhãn áp, không có sự khác biệt đáng kể giữa phẫu thuật cắt bè và phẫu thuật ống shunt, nhưng lộ thiết bị cấy ghép và tổn thương nội mô giác mạc thường gặp hơn ở phẫu thuật ống shunt 4). Mặt khác, rò bọng, nhiễm trùng bọng và viêm nội nhãn thường gặp hơn ở phẫu thuật cắt bè 4).
QTần suất lộ ống shunt là bao nhiêu?
A
Các nghiên cứu lớn báo cáo tỷ lệ mắc khoảng 2–5%. Trong thử nghiệm TVT, tỷ lệ là 4,7% trong 5 năm, và trong một phân tích tổng hợp bao gồm 3255 mắt, tỷ lệ là 2,0±2,6%. Các nghiên cứu ban đầu không sử dụng mảnh ghép báo cáo tỷ lệ lên tới 30%.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Hình ảnh lâm sàng cho thấy bộ nối dài ống bị lộ ra từ vị trí bào mòn kết mạc. Hình ảnh lâm sàng của lộ ống shunt được thấy rõ, cho thấy tình trạng nguy cơ nhiễm trùng cao.
Viêm mạn tính và thiếu máu cục bộ: Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào hoặc sử dụng steroid kéo dài làm tăng nguy cơ lộ. Ở nhóm viêm màng bồ đào, tỷ lệ phải tháo thiết bị do lộ ống được báo cáo là 13,3% 2).
Tiền sử phẫu thuật mắt: Tiền sử cắt bè củng mạc có sử dụng thuốc chống xơ hóa là yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ lộ cũng tăng khi đặt thiết bị dẫn lưu glôcôm tuần tự.
Bệnh nhân nhi: Dụi mắt thường xuyên, thể tích hốc mắt nhỏ và tăng khả năng di động của thiết bị là các yếu tố nguy cơ.
Khác: Dữ liệu về giới tính và chủng tộc không nhất quán giữa các nghiên cứu, được cho là do cỡ mẫu nhỏ.
Yếu tố Phẫu thuật
Vị trí đặt: Góc phần tư dưới có nguy cơ lộ cao hơn góc phần tư trên (12,8% so với 5,4%). Phía mũi dưới có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ nhiễm trùng cũng cao hơn ở phía dưới.
Vật liệu ghép vá: Sự khác biệt về nguy cơ lộ do vật liệu vẫn đang được tranh luận. Có báo cáo giảm nguy cơ với màng ngoài tim hai lớp, trong khi các báo cáo khác cho thấy tăng nguy cơ với màng ngoài tim bò.
Vị trí đường rạch kết mạc: Nếu đường rạch nằm trên tấm, khả năng lộ tấm sẽ cao hơn.
Loại và kích thước thiết bị: Chất liệu, loại và kích thước của shunt không liên quan đến nguy cơ lộ.
Để ngăn ngừa lộ ống, ống phải được che phủ bằng vật liệu vá như củng mạc bảo quản hoặc giác mạc bảo quản, hoặc bằng vạt củng mạc tự thân bán phần (mức khuyến cáo 1A) 4). Khâu kết mạc và củng mạc cẩn thận rất quan trọng trong việc phòng ngừa lộ.
QCó nên tránh đặt ống ở phía dưới không?
A
Về cơ bản, góc phần tư trên thái dương là lựa chọn đầu tiên. Tỷ lệ lộ ở góc phần tư dưới là 12,8%, gấp khoảng 2,4 lần so với góc phần tư trên (5,4%), và nguy cơ nhiễm trùng cũng cao hơn. Nếu góc phần tư trên không khả dụng do sẹo phẫu thuật trước đó, có thể xem xét góc phần tư mũi hoặc dưới, nhưng nên tránh càng nhiều càng tốt.
Vì lộ muộn có thể xảy ra vài năm sau phẫu thuật, cần kiểm tra định kỳ dài hạn sau khi đặt thiết bị dẫn lưu glôcôm. Trong quá trình kiểm tra, cần quan sát kỹ thiết bị và các mô xung quanh.
Kiểm tra lật mí mắt: Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống (hoặc nhìn lên trong trường hợp đặt dưới) để kiểm tra ống, tấm và mô che phủ.
Nhuộm fluorescein: Bôi thuốc nhuộm lên thiết bị và kiểm tra hiện tượng Seidel. Điều này giúp phân biệt giữa chỉ mỏng mô và lộ thực sự.
Đánh giá tiền phòng và dịch kính: Kiểm tra dấu hiệu nhiễm trùng (mủ tiền phòng, viêm dịch kính)
Che phủ bằng vật liệu vá là cần thiết để ngăn ngừa lộ ống4).
Phương pháp che phủ
Đặc điểm
Ghi chú
Mảnh ghép củng mạc bảo quản
Phổ biến nhất
Có thể mỏng dần theo thời gian
Vạt củng mạc tự thân
Không cần vật liệu bổ sung
Đặt ống dưới vạt
Đường hầm củng mạc
Không cần mảnh ghép
Đường hầm dài có hiệu quả
Trong cấy ghép glaucoma Baerveldt, ống được che phủ bằng củng mạc bảo quản để ngăn lộ ống sau phẫu thuật. Phương pháp tạo vạt củng mạc tự thân để đặt ống cũng đã được báo cáo.
Việc đưa và cố định chắc chắn cả hai đầu của tấm dưới cơ thẳng là quan trọng để ngăn trật tấm. Vì khuỷu Hoffman dày và có nguy cơ lộ, sử dụng ống thẳng cũng là một lựa chọn.
Định vị lại ống (repositioning): Thay đổi vị trí xuyên vào trong mắt. Định vị lại ra phía sau (từ tiền phòng đến rãnh thể mi) làm ngắn chiều dài ống ngoài nhãn cầu và giảm nguy cơ lộ lại
Thay đổi đường đi của ống (rerouting): Thay đổi đường đi từ tấm đến trong mắt để thay đổi lực cơ học
Tạo đường hầm củng mạc: Giảm khả năng di động của ống và giảm ma sát với mô che phủ. Có thể khó trong trường hợp củng mạc mỏng hoặc cận thị nặng
Mảnh ghép thứ cấp: Giảm nguy cơ lộ lại khoảng một nửa so với chỉ đóng kết mạc trực tiếp
Chỉ nylon được khuyến cáo. Chỉ polyester (như Mersilene) làm tăng ma sát và phản ứng miễn dịch, dẫn đến tỷ lệ lộ lại cao hơn.
Sức khỏe hoặc khả năng di động của kết mạc còn lại kém
QLiệu có thể tái lộ sau khi sửa chữa lộ ống không?
A
Tỷ lệ tái lộ sau sửa chữa cao, với nhiều nghiên cứu báo cáo từ 41 đến 45%. Cũng có báo cáo rằng 43% cần can thiệp phẫu thuật bổ sung sau lần sửa chữa đầu tiên. Việc sử dụng mảnh ghép vá thứ cấp và lựa chọn chỉ khâu (chỉ nylon được khuyến cáo) góp phần giảm nguy cơ tái lộ.
Sinh lý bệnh của lộ ống khác nhau tùy theo thời điểm xuất hiện.
Lộ Sớm
Thời điểm khởi phát: Trong vòng vài tháng sau phẫu thuật
Cơ chế: Do vết mổ bị hở hoặc sự tan rã nhanh chóng của mô bề mặt mắt do phản ứng miễn dịch mạnh. Nếu kèm theo sự tan rã nhanh của vật liệu vá ban đầu, điều này cho thấy phản ứng miễn dịch mạnh đối với vật liệu vá.
Lộ Muộn
Thời điểm khởi phát: Từ vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật
Cơ chế: Mô che phủ mỏng dần do phản ứng miễn dịch mức độ thấp. Khi mảnh ghép vá mỏng đi theo thời gian và ống bắt đầu lộ rõ dưới kết mạc, nguy cơ nhiễm trùng đã cao.
Tăng căng kết mạc: Kết mạc trên ống bị kéo căng và mỏng
Ma sát mi mắt: Kích thích cơ học lặp đi lặp lại khi chớp mắt
Tính di động của ống: Làm tăng ma sát giữa thiết bị và mô che phủ
Các yếu tố này trở nên rõ rệt hơn ở những trường hợp có viêm mãn tính, thiếu máu cục bộ, tiếp xúc với chất kích thích bề mặt mắt, hoặc sẹo kết mạc do tiếp xúc trước đó với thuốc chống xơ hóa như mitomycin C.
Từ quan sát các mẫu bệnh phẩm, như đã báo cáo trong các trường hợp tế bào u hắc tố ác tính hoặc u tế bào hắc tố xâm nhập vào lưới bè, các thay đổi viêm hoặc tân sinh trong mắt cũng có thể góp phần làm suy yếu mô che phủ.
Xuất huyết tiền phòng hoặc xuất huyết dịch kính cũng có thể gây tắc ống 1). Nếu đầu ống bị tắc bởi fibrin, mống mắt, máu hoặc dịch kính, trong trường hợp đặt ống vào tiền phòng, có thể thử thông tắc bằng laser Nd:YAG, nhưng nếu không được, cần can thiệp phẫu thuật.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu năm 2019 so sánh màng ối-dây rốn (AM-UC) với mảnh ghép màng tim Tutoplast®, độ mỏng của mô ghép được đo bằng OCT đoạn trước, và cho thấy AM-UC ít bị mỏng hơn so với màng tim. Tỷ lệ lộ ống là 1 trường hợp ở nhóm AM-UC và 2 trường hợp ở nhóm màng tim, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2024 sử dụng kỹ thuật đường hầm củng mạc dài không có mảnh ghép, tỷ lệ lộ ống sau 5 năm theo dõi là 6,9% trên 204 mắt. Kỹ thuật này được xem xét như một phương pháp thay thế ở những khu vực hạn chế tiếp cận vật liệu mảnh ghép.
Các vật liệu kỹ thuật sinh học như ma trận collagen đang được phát triển như những lựa chọn mới cho mảnh ghép. Cần tích lũy kết quả dài hạn so với mô bảo quản thông thường.
Đã có báo cáo rằng chỉ nylon cho tỷ lệ tái lộ thấp hơn so với chỉ polyester (như Mersilene) khi được sử dụng trong sửa chữa. Từ góc độ phản ứng miễn dịch và tính chất cơ học, việc lựa chọn vật liệu tối ưu vẫn đang được nghiên cứu.
