Paparan tabung shunt (tube shunt exposure) adalah komplikasi setelah operasi alat drainase glaukoma (GDD) di mana konjungtiva atau cangkok tambalan yang menutupi alat terkikis, menyebabkan tabung atau pelat terbuka ke luar mata. Paparan implan merupakan salah satu risiko utama alat drainase glaukoma dan disertai risiko endoftalmitis1).
Alat drainase glaukoma semakin sering digunakan sebagai operasi filtrasi alternatif untuk trabekulektomi. Di Jepang, dua jenis alat tersedia dengan asuransi: implan glaukoma Baerveldt dan katup glaukoma Ahmed.
Dalam hal kontrol tekanan intraokular, tidak ada perbedaan signifikan antara trabekulektomi dan operasi tabung shunt, namun paparan implan dan kerusakan endotel kornea lebih sering pada operasi tabung shunt 4). Di sisi lain, kebocoran bleb, infeksi bleb, dan endoftalmitis lebih sering pada trabekulektomi4).
QSeberapa sering terjadi paparan tabung shunt?
A
Studi besar melaporkan angka kejadian sekitar 2–5%. Dalam uji TVT, angkanya 4,7% dalam 5 tahun, dan dalam meta-analisis yang mencakup 3255 mata, angkanya 2,0±2,6%. Studi awal yang tidak menggunakan patch graft melaporkan angka hingga 30%.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Foto klinis yang menunjukkan ekstender tabung terbuka dari lokasi erosi konjungtiva. Gambaran klinis paparan tabung shunt terlihat, menunjukkan kondisi berisiko tinggi infeksi.
Transiluminasi tabung subkonjungtiva: Melihat tabung di bawah konjungtiva adalah tanda peringatan, meskipun tidak terbuka, risikonya tinggi untuk infeksi
Pewarnaan fluorescein positif (fenomena Seidel): Memastikan kebocoran cairan. Membantu membedakan penipisan jaringan dari paparan aktual.
Penipisan patch: Patch menjadi lebih tipis seiring waktu hingga terekspos.
Inflamasi kronis dan iskemia: Glaukoma sekunder akibat uveitis atau penggunaan steroid jangka panjang meningkatkan risiko eksposur. Pada kelompok uveitis, pelepasan perangkat akibat eksposur tube dilaporkan sebesar 13,3% 2).
Riwayat operasi mata: Riwayat trabekulektomi dengan agen antifibrosis merupakan faktor risiko. Tingkat eksposur juga meningkat pada pemasangan perangkat drainase glaukoma sekuensial.
Pasien anak: Sering menggosok mata, volume orbita kecil, dan mobilitas perangkat yang meningkat menjadi faktor risiko.
Lainnya: Data jenis kelamin dan ras tidak konsisten antar studi, diduga karena ukuran sampel yang kecil.
Faktor Operasi
Lokasi penempatan: Kuadran bawah memiliki risiko eksposur lebih tinggi dibandingkan kuadran atas (12,8% vs 5,4%). Sisi nasal bawah memiliki risiko tertinggi. Risiko infeksi juga lebih tinggi di bawah.
Bahan patch graft: Perbedaan risiko eksposur berdasarkan bahan masih diperdebatkan. Ada laporan penurunan risiko dengan perikardium dua lapis, sementara laporan lain menunjukkan peningkatan risiko dengan perikardium sapi.
Lokasi insisi konjungtiva: Jika insisi berada di atas pelat, kemungkinan eksposur pelat meningkat.
Jenis dan ukuran perangkat: Bahan, jenis, dan ukuran shunt tidak terkait dengan risiko eksposur.
Untuk mencegah eksposur tuba, tuba harus ditutup dengan bahan patch seperti sklera yang diawetkan atau kornea yang diawetkan, atau dengan flap sklera autologus setengah ketebalan (tingkat rekomendasi 1A) 4). Penjahitan konjungtiva dan sklera yang cermat penting untuk pencegahan eksposur.
QHaruskah penempatan tuba di inferior dihindari?
A
Pada dasarnya, kuadran superotemporal adalah pilihan pertama. Tingkat eksposur di kuadran inferior adalah 12,8%, sekitar 2,4 kali lipat dari kuadran superior (5,4%), dan risiko infeksi juga lebih tinggi. Jika kuadran superior tidak tersedia karena bekas luka operasi sebelumnya, kuadran nasal atau inferior dapat dipertimbangkan, tetapi harus dihindari sebisa mungkin.
Karena eksposur lanjut dapat terjadi beberapa tahun setelah operasi, pemeriksaan rutin jangka panjang diperlukan setelah pemasangan perangkat drainase glaukoma. Selama pemeriksaan, perangkat dan jaringan sekitarnya harus diamati dengan cermat.
Pemeriksaan eversi kelopak mata: Minta pasien melihat ke bawah (atau ke atas untuk penempatan inferior) untuk memeriksa tuba, pelat, dan jaringan penutup.
Pewarnaan fluorescein: Oleskan pewarna pada perangkat dan periksa adanya fenomena Seidel. Ini membantu membedakan antara penipisan jaringan saja dan eksposur aktual.
Evaluasi bilik anterior dan vitreus: Periksa adanya tanda infeksi (hipopion, vitreitis)
Penutupan dengan bahan patch sangat penting untuk mencegah eksposur tube4).
Metode Penutupan
Karakteristik
Catatan
Patch sklera yang diawetkan
Paling umum
Dapat menipis seiring waktu
Autologous scleral flap
Tidak perlu bahan tambahan
Memasukkan tube di bawah flap
Terowongan sklera
Tidak perlu patch
Terowongan panjang efektif
Pada implan glaukoma Baerveldt, tube ditutup dengan sklera yang diawetkan untuk mencegah eksposur tube pascaoperasi. Metode pembuatan flap sklera autologus untuk memasukkan tube juga telah dilaporkan.
Memasukkan dan mengamankan kedua ujung plate di bawah otot rektus sangat penting untuk mencegah dislokasi plate. Karena siku Hoffman tebal dan berisiko eksposur, penggunaan tube lurus juga merupakan pilihan.
Jika terjadi eksposur, teknik perbaikan adalah sebagai berikut:
Reposisi tube (repositioning): Mengubah lokasi penetrasi intraokular. Reposisi ke posterior (dari bilik mata depan ke sulkus siliaris) memperpendek panjang tube ekstraokular dan menurunkan risiko re-eksposur
Pengubahan rute tube (rerouting): Mengubah jalur dari plate ke intraokular untuk mengubah gaya mekanik
Pembuatan terowongan sklera: Mengurangi mobilitas tube dan mengurangi gesekan dengan jaringan penutup. Mungkin sulit pada kasus penipisan sklera atau miopia tinggi
Patch graft sekunder: Menurunkan risiko re-eksposur hingga sekitar setengahnya dibandingkan hanya penutupan konjungtiva langsung
Benang nilon direkomendasikan. Benang poliester (seperti Mersilene) meningkatkan gesekan dan reaksi imun sehingga tingkat re-eksposur lebih tinggi.
Pada kasus berikut, pelepasan perangkat secara total diindikasikan:
Terjadi infeksi mata berat
Paparan pelat yang besar
Kebocoran luka yang deras
Perangkat drainase glaukoma tidak berfungsi
Kesehatan atau mobilitas konjungtiva sisa yang buruk
QApakah mungkin terjadi paparan ulang setelah perbaikan paparan tube?
A
Tingkat paparan ulang setelah perbaikan tinggi, dengan beberapa studi melaporkan 41-45%. Ada juga laporan bahwa 43% memerlukan intervensi bedah tambahan setelah perbaikan pertama. Penggunaan cangkok patch sekunder dan pemilihan jahitan (benang nilon direkomendasikan) berkontribusi pada penurunan risiko paparan ulang.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Patofisiologi paparan tube berbeda tergantung pada waktu terjadinya.
Paparan Dini
Waktu onset: Dalam beberapa bulan setelah operasi
Mekanisme: Disebabkan oleh terbukanya luka operasi atau pencairan cepat jaringan permukaan mata akibat reaksi imun yang hebat. Jika disertai pencairan cepat bahan tambal awal, ini menunjukkan reaksi imun yang kuat terhadap bahan tambal.
Paparan Lanjut
Waktu onset: Beberapa bulan hingga tahun setelah operasi
Mekanisme: Penipisan lambat jaringan penutup akibat reaksi imun derajat rendah. Ketika cangkok tambal menipis seiring waktu dan tabung mulai terlihat di bawah konjungtiva, risiko infeksi sudah tinggi.
Peningkatan ketegangan konjungtiva: Konjungtiva di atas tabung meregang tipis
Gesekan kelopak mata: Stimulasi mekanis berulang saat berkedip
Mobilitas tabung: Meningkatkan gesekan antara perangkat dan jaringan penutup
Faktor-faktor ini menjadi lebih nyata pada kasus dengan peradangan kronis, iskemia, paparan iritan permukaan mata, atau jaringan parut konjungtiva akibat paparan obat antifibrosis seperti mitomisin C sebelumnya.
Dari pengamatan spesimen patologis, seperti yang dilaporkan pada kasus infiltrasi sel melanoma maligna atau melanositoma ke dalam trabekula, perubahan inflamasi atau neoplastik intraokular juga dapat berkontribusi pada kelemahan jaringan penutup.
Perdarahan bilik mata depan atau perdarahan vitreus juga dapat menyebabkan obstruksi tabung 1). Jika ujung tabung tersumbat oleh fibrin, iris, darah, atau vitreus, pada pemasangan di bilik mata depan, percobaan pelepasan dengan laser Nd:YAG dapat dilakukan, tetapi jika tidak berhasil, diperlukan intervensi bedah.
Dalam uji coba acak terkontrol prospektif tahun 2019 yang membandingkan membran amnion-tali pusat (AM-UC) dengan patch graft perikardium Tutoplast®, penipisan jaringan graft diukur menggunakan OCT segmen anterior, dan menunjukkan bahwa AM-UC mengalami penipisan lebih sedikit dibandingkan perikardium. Tingkat eksposur adalah 1 kasus pada kelompok AM-UC dan 2 kasus pada kelompok perikardium, tanpa perbedaan signifikan secara statistik.
Dalam studi retrospektif tahun 2024 yang menggunakan teknik terowongan sklera panjang tanpa patch graft, tingkat eksposur tube setelah follow-up 5 tahun adalah 6,9% pada 204 mata. Teknik ini dipertimbangkan sebagai alternatif di daerah dengan akses terbatas terhadap bahan patch graft.
Bahan rekayasa hayati seperti matriks kolagen sedang dikembangkan sebagai pilihan baru untuk patch graft. Diperlukan akumulasi hasil jangka panjang dibandingkan dengan jaringan yang diawetkan secara konvensional.
Telah dilaporkan bahwa benang nilon menghasilkan tingkat re-eksposur yang lebih rendah dibandingkan benang poliester (seperti Mersilene) saat digunakan untuk perbaikan. Dari sudut pandang reaksi imun dan sifat mekanik, pemilihan bahan yang optimal terus diteliti.
