Die Tubus-Shunt-Exposition ist eine Komplikation nach einer Glaukom-Drainage-Implantat (GDD)-Operation, bei der die das Implantat bedeckende Bindehaut oder das Patch-Transplantat erodiert wird, sodass der Tubus oder die Platte außerhalb des Auges freiliegt. Die Exposition des Implantats ist eines der Hauptrisiken von Glaukom-Drainage-Implantaten und birgt ein Risiko für Endophthalmitis1).
Glaukom-Drainage-Implantate werden zunehmend als Alternative zur Trabekulektomie eingesetzt. In Japan sind zwei Typen unter der Krankenversicherung verfügbar: das Baerveldt-Glaukomimplantat und das Ahmed-Glaukomventil.
Hinsichtlich der Augeninnendruckkontrolle gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen Trabekulektomie und Tubus-Shunt-Operation, aber Implantat-Exposition und Hornhautendothelschädigung treten häufiger bei der Tubus-Shunt-Operation auf 4). Andererseits sind Sickerkissen-Leckage, Sickerkissen-Infektion und Endophthalmitis häufiger bei der Trabekulektomie4).
QWie häufig kommt eine Tubus-Shunt-Exposition vor?
A
Große Studien berichten über eine Inzidenz von etwa 2–5 %. In der TVT-Studie lag sie bei 4,7 % nach 5 Jahren, in einer Metaanalyse mit 3255 Augen bei 2,0 ± 2,6 %. Frühe Studien ohne Patch-Transplantat berichteten von Raten bis zu 30 %.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Klinisches Foto, das einen freiliegenden Tubus-Extender an einer Stelle mit konjunktivaler Erosion zeigt. Das klinische Bild einer Tubus-Shunt-Exposition ist erkennbar und zeigt einen Zustand mit hohem Infektionsrisiko.
Subkonjunktivaler Tubus-Durchschein : Ein unter der Bindehaut durchscheinender Tubus ist ein Warnzeichen, auch ohne Exposition, da das Infektionsrisiko hoch ist
Fluoreszein-Färbung positiv (Seidel-Phänomen) : bestätigt Flüssigkeitsaustritt. Hilft bei der Unterscheidung zwischen Gewebeverdünnung und tatsächlicher Exposition.
Ausdünnung des Patch-Transplantats: Das Patch wird mit der Zeit dünner und führt zur Exposition
Befunde bei begleitender Infektion:
Rötung der Augenlider
Trübung des Filterkissens mit konjunktivaler Hyperämie
Chronische Entzündung/Ischämie: Uveitisches Sekundärglaukom oder langfristige Steroidanwendung erhöhen das Expositionsrisiko. In der Uveitis-Gruppe wurde eine Geräteentfernung aufgrund von Tubusexposition bei 13,3 % berichtet2).
Vorherige Augenoperationen: Vorgeschichte einer Trabekulektomie mit antifibrotischen Mitteln ist ein Risikofaktor. Auch bei sequentiellen Glaukom-Drainage-Implantaten steigt die Expositionsrate.
Pädiatrische Patienten: Häufiges Augenreiben, geringes Orbitalvolumen und erhöhte Beweglichkeit des Implantats sind Risikofaktoren.
Sonstiges: Daten zu Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit sind zwischen Studien nicht konsistent, vermutlich aufgrund kleiner Stichprobengrößen.
Chirurgische Faktoren
Lage: Der untere Quadrant hat ein höheres Expositionsrisiko als der obere Quadrant (12,8 % vs. 5,4 %). Der nasale untere Quadrant hat das höchste Risiko. Auch das Infektionsrisiko ist im unteren Quadranten höher.
Patch-Material : Der Unterschied im Expositionsrisiko je nach Material wird diskutiert. Es gibt Berichte über eine Risikominderung bei zweischichtigem Perikard, während andere Berichte über ein erhöhtes Risiko bei Rinderperikard vorliegen.
Position der Bindehautinzision : Liegt die Inzisionslinie über der Platte, ist die Wahrscheinlichkeit einer Plattenexposition höher.
Gerätetyp und -größe : Material, Typ und Größe des Shunts sind nicht mit dem Expositionsrisiko verbunden.
Um eine Tubusexposition zu verhindern, muss der Tubus mit einem Patch-Material wie konservierter Sklera oder konservierter Hornhaut oder einem autologen Skleralappen halber Dicke abgedeckt werden (Empfehlungsgrad 1A)4). Eine sorgfältige Naht der Bindehaut und Sklera ist wichtig, um eine Exposition zu verhindern.
QSollte die Platzierung des Tubus im unteren Quadranten vermieden werden?
A
Grundsätzlich ist der obere temporale Quadrant die erste Wahl. Die Expositionsrate im unteren Quadranten beträgt 12,8 %, etwa das 2,4-fache des oberen Quadranten (5,4 %), und das Infektionsrisiko ist ebenfalls höher. Wenn der obere Quadrant aufgrund einer früheren Operationsnarbe nicht verfügbar ist, können der nasale oder untere Quadrant in Betracht gezogen werden, sollten jedoch nach Möglichkeit vermieden werden.
Da eine späte Exposition mehrere Jahre nach der Operation auftreten kann, ist nach einer Glaukom-Drainagegerät-Operation eine langfristige regelmäßige Nachsorge erforderlich. Untersuchen Sie bei der Untersuchung das Gerät und das umliegende Gewebe sorgfältig.
Lidumschlagsuntersuchung : Lassen Sie den Patienten nach unten (bei unterer Platzierung nach oben) schauen und untersuchen Sie Tubus, Platte und Abdeckgewebe.
Fluorescein-Färbung : Tragen Sie einen Farbstoff auf das Gerät auf und prüfen Sie auf das Vorhandensein eines Seidel-Phänomens. Unterscheiden Sie zwischen reiner Gewebeverdünnung und tatsächlicher Exposition.
Beurteilung der Vorderkammer und des Glaskörpers: Überprüfung auf Anzeichen einer Infektion (Hypopyon, Vitritis)
Die Abdeckung mit Patch-Material ist zur Verhinderung einer Tubusexposition unerlässlich4).
Abdeckmethode
Merkmale
Anmerkungen
Konserviertes Sklera-Patch
Am häufigsten
Mögliche Ausdünnung im Laufe der Zeit
Eigener Skleradeckel
Kein zusätzliches Material erforderlich
Schlauch unter dem Deckel einführen
Skleratunnel
Kein Patch erforderlich
Langer Tunnel ist wirksam
Beim Baerveldt-Glaukomimplantat wird der Schlauch mit konservierter Sklera bedeckt, um eine postoperative Exposition zu verhindern. Auch eine Methode, bei der ein eigener Skleradeckel erstellt und der Schlauch darunter eingeführt wird, wurde berichtet.
Es ist wichtig, beide Enden der Platte sicher unter den geraden Augenmuskeln zu platzieren und zu fixieren, um eine Luxation der Platte zu verhindern. Der Hoffman-Ellenbogen ist dick und birgt ein Expositionsrisiko, daher ist die Verwendung eines geraden Schlauchtyps eine Option.
Die Reparaturtechniken bei Exposition sind wie folgt:
Schlauchrepositionierung: Änderung der intraokularen Eintrittsstelle. Eine Repositionierung nach hinten (von der Vorderkammer in den Sulcus ciliaris) verkürzt die extraokulare Schlauchlänge und verringert das Risiko einer erneuten Exposition.
Schlauchumleitung: Änderung des Verlaufs von der Platte ins Auge, um mechanische Kräfte zu verändern.
Skleratunnelbildung: Verringert die Beweglichkeit des Schlauchs und reduziert die Reibung mit dem bedeckenden Gewebe. Kann bei dünner Sklera oder hoher Myopie schwierig sein.
Sekundäres Patch-Transplantat: Reduziert das Risiko einer erneuten Exposition im Vergleich zum alleinigen direkten Bindehautverschluss um etwa die Hälfte.
Für Nähte wird Nylonfaden empfohlen. Polyesterfäden (Mersilene usw.) haben aufgrund erhöhter Reibung und Immunreaktion eine höhere Rate an erneuter Exposition.
Eine vollständige Entfernung des Geräts ist in folgenden Fällen indiziert:
Schwere begleitende Augeninfektion
Große Plattenexposition
Aktive Wundleckage
Nicht funktionierendes Glaukom-Drainagegerät
Schlechter Gesundheitszustand und eingeschränkte Beweglichkeit der verbleibenden Bindehaut
QBesteht nach der Reparatur einer Tubusexposition die Möglichkeit einer erneuten Exposition?
A
Die Rate der erneuten Exposition nach Reparatur ist hoch; mehrere Studien berichten von 41–45 %. Eine Studie berichtete, dass 43 % nach der ersten Reparatur einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff benötigten. Die Verwendung eines sekundären Patch-Transplantats und die Wahl des Nahtmaterials (Nylonfaden empfohlen) tragen zur Verringerung des Risikos einer erneuten Exposition bei.
Die Pathophysiologie der Tubusexposition variiert je nach Zeitpunkt des Auftretens.
Frühe Exposition
Auftrittszeitpunkt : innerhalb weniger Monate nach der Operation
Mechanismus : verursacht durch Wunddehiszenz oder schnelle Auflösung des Augenoberflächengewebes aufgrund einer starken Immunreaktion. Wenn es mit einer schnellen Auflösung des anfänglichen Patch-Materials einhergeht, deutet dies auf eine starke Immunreaktion gegen das Patch-Material hin.
Späte Exposition
Auftrittszeitpunkt : einige Monate bis Jahre nach der Operation
Mechanismus : langsame Ausdünnung des Deckgewebes aufgrund einer geringgradigen Immunreaktion. Wenn das Patch-Transplantat im Laufe der Zeit dünner wird und der Tubus unter der Bindehaut sichtbar wird, besteht bereits ein hohes Infektionsrisiko.
Erhöhte Bindehautspannung : Die Bindehaut über dem Tubus wird gedehnt und verdünnt
Reibung durch das Augenlid : wiederholte mechanische Stimulation beim Blinzeln
Beweglichkeit des Tubus : erhöht die Reibung zwischen dem Gerät und dem Deckgewebe
Diese Faktoren sind bei Patienten mit bestehender Entzündung, Ischämie, Exposition gegenüber Augenoberflächenreizstoffen oder Bindehautnarbenbildung aufgrund früherer Exposition gegenüber antifibrotischen Mitteln wie Mitomycin C ausgeprägter.
Die Beobachtung von pathologischen Proben hat Fälle von Infiltration des Trabekelwerks durch Zellen des malignen Melanoms oder Melanozytoms berichtet, was darauf hindeutet, dass intraokulare Entzündungen oder tumoröse Veränderungen zur Schwächung des Deckgewebes beitragen können.
Hyphäma und Glaskörperblutung können ebenfalls zu einer Tubusobstruktion führen1). Wenn die Tubusspitze durch Fibrin, Iris, Blut oder Glaskörper blockiert ist, kann bei Vorderkammereinführung ein Nd:YAG-Laser zur Beseitigung versucht werden; falls dies fehlschlägt, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.
Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2019, die Amnion-Nabelschnur (AM-UC) mit Tutoplast®-Perikard-Patch-Transplantaten verglich, maß die Ausdünnung des Transplantatgewebes mittels Vorderabschnitts-OCT und zeigte, dass AM-UC im Vergleich zum Perikard weniger Ausdünnung aufwies. Die Expositionsrate betrug 1 Fall in der AM-UC-Gruppe und 2 Fälle in der Perikardgruppe, ohne statistisch signifikanten Unterschied.
Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2024 mit einer langen Skleraltunneltechnik ohne Patch-Transplantat ergab eine Tubusexpositionsrate von 6,9 % nach 5-jähriger Nachbeobachtung bei 204 Augen. Diese Technik wird als Alternative in Regionen mit eingeschränktem Zugang zu Patch-Transplantatmaterialien in Betracht gezogen.
Bioengineering-Materialien wie Kollagenmatrizen werden als neue Optionen für Patch-Transplantate entwickelt. Es besteht Bedarf an der Sammlung von Langzeitergebnissen im Vergleich zu herkömmlichem konserviertem Gewebe.
Es wurde berichtet, dass bei der Reparatur Nylonfäden im Vergleich zu Polyesterfäden (wie Mersilene) eine niedrigere Reexpositionsrate aufweisen. Die Auswahl des optimalen Materials wird weiterhin im Hinblick auf Immunreaktion und mechanische Eigenschaften der Nähte untersucht.
