A exposição do tubo shunt (tube shunt exposure) é uma complicação após cirurgia de dispositivo de drenagem de glaucoma (GDD) na qual a conjuntiva ou o enxerto de retalho que cobre o dispositivo sofre erosão, expondo o tubo ou a placa para fora do olho. A exposição do implante é um dos principais riscos dos dispositivos de drenagem de glaucoma e acarreta risco de endoftalmite1).
Os dispositivos de drenagem de glaucoma são cada vez mais usados como cirurgia filtrante alternativa à trabeculectomia. No Japão, dois tipos estão disponíveis com cobertura de seguro: o implante de glaucoma Baerveldt e a válvula de glaucoma Ahmed.
Em termos de controle da pressão intraocular, não há diferença significativa entre trabeculectomia e cirurgia de tubo shunt, mas a exposição do implante e dano ao endotélio corneano são mais comuns na cirurgia de tubo shunt 4). Por outro lado, vazamento de bolha, infecção de bolha e endoftalmite são mais comuns na trabeculectomia4).
QCom que frequência ocorre a exposição do tubo de derivação?
A
Grandes estudos relatam uma taxa de incidência de cerca de 2–5%. No estudo TVT, foi de 4,7% em 5 anos, e em uma meta-análise incluindo 3255 olhos, foi de 2,0±2,6%. Estudos iniciais que não usaram enxerto de remendo relataram taxas de até 30%.
Fotografia clínica de exposição do tubo de glaucoma
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Fotografia clínica mostrando o extensor do tubo exposto no local da erosão conjuntival. A imagem clínica da exposição do tubo de derivação é visível, indicando uma condição de alto risco de infecção.
Inflamação crônica e isquemia: Glaucoma secundário a uveíte ou uso prolongado de esteroides aumenta o risco de exposição. No grupo de uveíte, a remoção do dispositivo devido à exposição do tubo foi relatada em 13,3% 2).
Cirurgia ocular prévia: Histórico de trabeculectomia com agentes antifibróticos é fator de risco. A taxa de exposição também aumenta com dispositivos de drenagem para glaucoma sequenciais.
Pacientes pediátricos: Esfregar os olhos com frequência, volume orbitário pequeno e aumento da mobilidade do dispositivo são fatores de risco.
Outros: Dados sobre sexo e raça são inconsistentes entre os estudos, acredita-se devido ao pequeno tamanho amostral.
Fatores Cirúrgicos
Local de colocação: O quadrante inferior apresenta maior risco de exposição do que o superior (12,8% vs 5,4%). O lado nasal inferior é o de maior risco. O risco de infecção também é maior no quadrante inferior.
Materiais de enxerto de retalho: A diferença no risco de exposição conforme o material ainda é debatida. Há relatos de redução do risco com pericárdio de duas camadas, enquanto outros relatam aumento do risco com pericárdio bovino.
Localização da incisão conjuntival: Se a incisão estiver sobre a placa, a probabilidade de exposição da placa aumenta.
Tipo e tamanho do dispositivo: O material, tipo e tamanho do shunt não estão associados ao risco de exposição.
Para prevenir a exposição do tubo, o tubo deve ser coberto com materiais de retalho, como esclera preservada ou córnea preservada, ou com um retalho autólogo de esclera de meia espessura (grau de recomendação 1A) 4). A sutura cuidadosa da conjuntiva e esclera é importante na prevenção da exposição.
QDeve-se evitar a colocação do tubo inferiormente?
A
Basicamente, o quadrante superotemporal é a primeira escolha. A taxa de exposição no quadrante inferior é de 12,8%, cerca de 2,4 vezes a do quadrante superior (5,4%), e o risco de infecção também é maior. Se o quadrante superior não estiver disponível devido a cicatrizes cirúrgicas prévias, os quadrantes nasal ou inferior podem ser considerados, mas devem ser evitados tanto quanto possível.
Como a exposição tardia pode ocorrer vários anos após a cirurgia, exames regulares de longo prazo são necessários após a implantação do dispositivo de drenagem para glaucoma. Durante o exame, o dispositivo e os tecidos circundantes devem ser observados cuidadosamente.
Exame de eversão palpebral: Peça ao paciente para olhar para baixo (ou para cima no caso de colocação inferior) para examinar o tubo, a placa e o tecido de cobertura.
Coloração com fluoresceína: Aplique o corante no dispositivo e verifique a presença do fenômeno de Seidel. Isso ajuda a diferenciar entre apenas afinamento tecidual e exposição real.
Avaliação da câmara anterior e vítreo: Verificar sinais de infecção (hipópio, vitreíte)
A cobertura com material de retalho é essencial para prevenir a exposição do tubo4).
Método de Cobertura
Características
Observações
Retalho de esclera preservada
Mais comum
Pode afinar com o tempo
Retalho escleral autólogo
Sem necessidade de material adicional
Inserção do tubo sob o retalho
Túnel escleral
Sem necessidade de enxerto
Túnel longo é eficaz
No implante de glaucoma Baerveldt, o tubo é coberto com esclera preservada para prevenir exposição pós-operatória. Também foi relatado o método de criar um retalho escleral autólogo para inserir o tubo.
Inserir e fixar com segurança ambas as extremidades da placa sob os músculos retos é importante para prevenir luxação da placa. Como o cotovelo de Hoffman é espesso e apresenta risco de exposição, o uso de tubo reto também é uma opção.
Caso ocorra exposição, as técnicas de reparo são as seguintes:
Reposicionamento do tubo (repositioning): Alteração do local de penetração intraocular. O reposicionamento posterior (da câmara anterior para o sulco ciliar) encurta o comprimento extraocular do tubo e reduz o risco de reexposição
Mudança de trajeto do tubo (rerouting): Alteração do trajeto da placa para o intraocular para modificar as forças mecânicas
Criação de túnel escleral: Reduz a mobilidade do tubo e diminui o atrito com o tecido de cobertura. Pode ser difícil em casos de afinamento escleral ou miopia alta
Enxerto de patch secundário: Reduz o risco de reexposição em cerca de metade em comparação com o fechamento conjuntival direto isolado
Recomenda-se fio de náilon. Fios de poliéster (como Mersilene) aumentam o atrito e a reação imunológica, resultando em maior taxa de reexposição.
Nos seguintes casos, a remoção completa do dispositivo é indicada:
Infecção ocular grave concomitante
Exposição grande da placa
Vazamento intenso da ferida
Dispositivo de drenagem de glaucoma não funcionante
Má saúde ou mobilidade da conjuntiva remanescente
QÉ possível que ocorra reexposição após o reparo da exposição do tubo?
A
A taxa de reexposição após o reparo é alta, com vários estudos relatando 41 a 45%. Há também relatos de que 43% necessitaram de intervenção cirúrgica adicional após o reparo inicial. O uso de enxerto de retalho secundário e a escolha da sutura (fio de náilon é recomendado) contribuem para a redução do risco de reexposição.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A fisiopatologia da exposição do tubo difere de acordo com o momento de sua ocorrência.
Exposição Precoce
Tempo de início: Dentro de alguns meses após a cirurgia
Mecanismo: Causado pela deiscência da ferida cirúrgica ou liquefação rápida dos tecidos da superfície ocular devido a uma reação imunológica intensa. Se acompanhado de liquefação rápida do material de enxerto inicial, sugere uma forte reação imunológica ao material de enxerto.
Exposição Tardia
Tempo de início: De alguns meses a anos após a cirurgia
Mecanismo: Afinamento lento do tecido de cobertura devido a uma reação imunológica de baixo grau. Quando o enxerto de reforço se torna mais fino com o tempo e o tubo se torna visível sob a conjuntiva, o risco de infecção já é alto.
Aumento da tensão conjuntival: A conjuntiva sobre o tubo é esticada e afinada
Fricção palpebral: Estimulação mecânica repetitiva com o piscar
Mobilidade do tubo: Aumenta a fricção entre o dispositivo e o tecido de cobertura
Esses fatores tornam-se mais pronunciados em casos com inflamação crônica, isquemia, exposição a irritantes da superfície ocular ou cicatrização conjuntival devido à exposição prévia a medicamentos antifibróticos como mitomicina C.
A partir da observação de espécimes patológicos, como relatado em casos de infiltração de células de melanoma maligno ou melanocitoma na malha trabecular, alterações inflamatórias ou neoplásicas intraoculares também podem contribuir para o enfraquecimento do tecido de cobertura.
Hemorragia de câmara anterior ou hemorragia vítrea também podem causar obstrução do tubo 1). Se a ponta do tubo estiver obstruída por fibrina, íris, sangue ou vítreo, na inserção na câmara anterior, pode-se tentar a desobstrução com laser Nd:YAG, mas se não for possível, é necessária intervenção cirúrgica.
Em um ensaio clínico randomizado controlado prospectivo de 2019 comparando membrana amniótica-cordão umbilical (AM-UC) com enxerto de pericárdio Tutoplast®, o afinamento do tecido enxertado foi medido por OCT de segmento anterior, e mostrou que AM-UC apresentou menos afinamento em comparação ao pericárdio. A taxa de exposição foi de 1 caso no grupo AM-UC e 2 casos no grupo pericárdio, sem diferença estatisticamente significativa.
Em um estudo retrospectivo de 2024 usando técnica de túnel escleral longo sem enxerto de retalho, a taxa de exposição do tubo após 5 anos de acompanhamento foi de 6,9% em 204 olhos. Esta técnica é considerada uma alternativa em regiões com acesso limitado a materiais de enxerto de retalho.
Materiais de bioengenharia, como matrizes de colágeno, estão sendo desenvolvidos como novas opções para enxertos de retalho. Há necessidade de acúmulo de resultados de longo prazo em comparação com tecidos preservados convencionais.
Foi relatado que fios de náilon resultam em menor taxa de reexposição do que fios de poliéster (como Mersilene) quando usados no reparo. Do ponto de vista da reação imunológica e propriedades mecânicas, a seleção do material ideal continua sendo investigada.
