Tüp şant maruziyeti (tube shunt exposure), glokom drenaj cihazı (GDD) cerrahisi sonrası cihazı örten konjonktiva veya yama greft dokusunun aşınarak tüp veya plakanın göz dışına çıkması komplikasyonudur. İmplant maruziyeti, glokom drenaj cihazlarının önemli risklerinden biridir ve endoftalmi riski taşır 1).
Glokom drenaj cihazları, trabekülektomiye alternatif filtrasyon cerrahisi olarak giderek daha sık kullanılmaktadır. Ülkemizde Baerveldt glokom implantı ve Ahmed glokom valfi olmak üzere iki tip sigorta kapsamında kullanılabilir.
Göz içi basınç kontrolü açısından trabekülektomi ile tüp şant cerrahisi arasında anlamlı fark yoktur, ancak implant maruziyeti ve kornea endotel hasarı tüp şant cerrahisinde daha sıktır 4). Öte yandan, bleb sızıntısı, bleb enfeksiyonu ve endoftalmi trabekülektomide daha sıktır 4).
QGlokom tüp şant maruziyeti ne sıklıkta görülür?
A
Büyük çalışmalar %2-5 civarında insidans bildirmiştir. TVT çalışmasında 5 yılda %4.7, 3255 gözü içeren bir meta-analizde %2.0±2.6 idi. Yama grefti kullanılmayan erken çalışmalarda %30’a varan oranlar bildirilmiştir.
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Bu klinik fotoğraf, konjonktival erozyon bölgesinden tüp genişleticinin maruz kaldığını göstermektedir. Tüp şant maruziyetinin klinik görünümü izlenebilmekte ve enfeksiyon riskinin yüksek olduğu duruma ait bulgular sergilenmektedir.
Konjonktiva altında tüpün görünürlüğü: Tüpün konjonktiva altında görülebildiği durum dikkat gerektirir; maruziyet olmasa bile enfeksiyon riski yüksektir
Flororesein boyama pozitifliği (Seidel fenomeni): Sıvı sızıntısını doğrulama. Doku incelmesi ile gerçek maruziyeti ayırt etmek için kullanılır
Yama greftinin incelmesi: Zamanla yama incelir ve açığa çıkmaya yol açar
Kronik inflamasyon ve iskemi: Üveite sekonder glokom ve uzun süreli steroid kullanımı açığa çıkma riskini artırır. Üveit grubunda tüp açığa çıkmasına bağlı cihaz çıkarılması %13.3 olarak bildirilmiştir2).
Geçirilmiş göz cerrahisi: Antifibrotik ilaçlarla trabekülektomi öyküsü risk faktörüdür. Ardışık glokom drenaj cihazlarında (sequential GDDs) da açığa çıkma oranı artar.
Pediatrik hastalar: Sık göz ovuşturma, küçük orbital hacim ve cihazın artmış hareketliliği risk oluşturur.
Diğer: Cinsiyet ve ırk verileri çalışmalar arasında tutarlı değildir, bunun örneklem büyüklüğünün küçük olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Cerrahi faktörler
Yerleşim yeri: Alt kadran, üst kadrana göre daha yüksek açığa çıkma riskine sahiptir (%12.8’e karşı %5.4). Nazal alt bölge en yüksek riske sahiptir. Enfeksiyon riski de alt kadranda daha yüksektir.
Yama greft malzemeleri: Malzemeye bağlı maruziyet riski farkı tartışmalıdır. İki katmanlı perikard ile riskin azaldığı bildirilirken, sığır perikardı ile riskin arttığı bildirilmiştir.
Konjonktival kesi hattının konumu: Kesi hattı plak üzerindeyse, plak maruziyeti olasılığı artar.
Cihaz tipi ve boyutu: Şantın malzemesi, tipi ve boyutu maruziyet riski ile ilişkili değildir.
Tüp maruziyetini önlemek için, tüpün korunmuş sklera veya kornea gibi yama malzemeleri veya otolog yarım kalınlıkta sklera flebi ile örtülmesi gerekir (öneri derecesi 1A) 4). Konjonktiva ve sklera dikişlerinin dikkatli yapılması maruziyeti önlemede önemlidir.
QTüpün alt kadrana yerleştirilmesinden kaçınılmalı mı?
A
Temel olarak üst temporal kadran ilk tercihtir. Alt kadranda maruziyet oranı %12.8 olup üst kadrandan (%5.4) yaklaşık 2.4 kat daha fazladır ve enfeksiyon riski de yüksektir. Önceki cerrahi yaralar nedeniyle üst kadran kullanılamıyorsa nazal veya alt kadran düşünülür, ancak mümkün olduğunca kaçınılması önerilir.
Geç maruziyet ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkabileceğinden, glokom drenaj cihazı ameliyatı sonrası uzun süreli düzenli muayene gereklidir. Muayene sırasında cihazı ve çevre dokuyu dikkatlice inceleyin.
Kapak eversiyon muayenesi: Hastadan aşağıya bakmasını isteyin (alt kadran yerleşimlerinde yukarıya) ve tüpü, plağı ve örtücü dokuyu inceleyin.
Floresein boyama: Cihazın üzerine boya uygulayın ve Seidel fenomeni olup olmadığını kontrol edin. Sadece doku incelmesi mi yoksa gerçek maruziyet mi olduğunu ayırt edin.
Ön kamara ve vitreus değerlendirmesi: Enfeksiyon belirtilerinin (ön kamara ampiyemi, vitrit) varlığının kontrolü
Tüp ekspojurunu önlemek için yama materyali ile örtme zorunludur4).
Örtme yöntemi
Özellikler
Notlar
Korunmuş sklera yaması
En yaygın
Zamanla incelme olabilir
Kendi sklera flebi
Ek materyal gerekmez
Flep altına tüp yerleştirme
Skleral tünel
Yama gerekmez
Uzun tünel etkilidir
Baerveldt glokom implantında, ameliyat sonrası tüp maruziyetini önlemek için tüp, korunmuş sklera ile kaplanır. Kendi sklera flebi oluşturup tüpü yerleştirme yöntemi de rapor edilmiştir.
Plak uçlarının rektus kasları altına güvenli bir şekilde yerleştirilip sabitlenmesi, plak dislokasyonunun önlenmesinde önemlidir. Hoffman dirseği kalındır ve maruziyet riski taşır, bu nedenle düz tüp tipinin kullanımı da bir seçenektir.
Maruziyet oluştuğunda onarım teknikleri aşağıdaki gibidir:
Tüp pozisyon değişikliği (repositioning): Göz içi giriş yerinin değiştirilmesi. Arkaya doğru pozisyon değişikliği (ön kamaradan siliyer sulkusa) göz dışı tüp uzunluğunu kısaltır ve yeniden maruziyet riskini azaltır.
Tüp yolunun değiştirilmesi (rerouting): Plaktan göz içine giden yolun değiştirilerek mekanik kuvvetlerin değiştirilmesi.
Skleral tünel oluşturma: Tüp hareketliliğini azaltır ve örtücü doku ile sürtünmeyi hafifletir. Sklera incelmesi veya yüksek miyopide zor olabilir.
İkincil yama grefti: Sadece doğrudan konjonktiva kapatılmasına kıyasla yeniden maruziyet riskini yaklaşık yarı yarıya azaltır.
Dikiş ipliği olarak naylon önerilir. Polyester iplik (mersilen gibi) artan sürtünme ve immün reaksiyon nedeniyle daha yüksek yeniden maruziyet oranına sahiptir.
Aşağıdaki durumlarda cihazın tamamen çıkarılması endikedir:
Eşlik eden ciddi göz enfeksiyonu
Büyük plak açığa çıkması
Şiddetli yara sızıntısı
Fonksiyonel olmayan glokom drenaj cihazı
Kalan konjonktivanın sağlık ve hareketliliğinin zayıf olması
QTüp açığa çıkmasının onarımından sonra tekrar açığa çıkma olasılığı var mı?
A
Onarım sonrası yeniden açığa çıkma oranı yüksektir ve birden fazla çalışmada %41-45 olarak bildirilmiştir. İlk onarımdan sonra %43’ünün ek cerrahi müdahale gerektirdiği de rapor edilmiştir. İkincil yama grefti kullanımı ve dikiş seçimi (naylon dikiş önerilir) yeniden açığa çıkma riskini azaltmaya katkıda bulunur.
Tüp açığa çıkmasının patofizyolojisi oluşum zamanına göre farklılık gösterir.
Erken Maruziyet
Başlangıç Zamanı: Ameliyattan sonraki birkaç ay içinde
Mekanizma: Cerrahi yaranın ayrılması veya şiddetli immün yanıt nedeniyle oküler yüzey dokusunun hızlı erimesi. İlk yama materyalinin hızlı erimesi eşlik ediyorsa, yama materyaline karşı güçlü bir immün yanıt olduğunu düşündürür.
Geç Maruziyet
Başlangıç Zamanı: Ameliyattan sonraki birkaç aydan birkaç yıla kadar
Mekanizma: Düşük dereceli immün yanıt nedeniyle örtücü dokunun yavaş incelmesi. Yama grefti zamanla inceldiğinde ve tüp konjonktiva altında görünür hale geldiğinde, enfeksiyon riski zaten yüksektir.
Konjonktival Gerilimin Artması: Tüp üzerindeki konjonktiva incelir ve gerilir
Göz Kapağı Sürtünmesi: Göz kırpmaya bağlı tekrarlayan mekanik tahriş
Tüpün Hareketliliği: Cihaz ile örtücü doku arasındaki sürtünmeyi artırır
Bu faktörler, mevcut inflamasyon/iskemi, oküler yüzey tahriş edici maddelere maruziyet veya mitomisin C gibi antifibrotik ilaçlara önceki maruziyete bağlı konjonktival skar dokusu olan vakalarda daha belirgindir.
Patoloji örneklerinin gözlemi, malign melanom veya melanositoma hücrelerinin trabekülaya sızabileceğini bildirmiştir; bu da intraoküler inflamatuar/neoplastik değişikliklerin örtücü dokunun zayıflamasına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.
Ön kamara kanaması veya vitreus kanaması da tüp tıkanıklığına neden olabilir1). Tüp ucu fibrin, iris, kan veya vitreus ile tıkanırsa, ön kamaraya yerleştirilmişse Nd:YAG lazer ile açma denenebilir, ancak başarısız olursa cerrahi müdahale gerekir.
2019 yılında yapılan prospektif randomize kontrollü bir çalışmada amniyon-umbilikal kord (AM-UC) ile Tutoplast® perikard yama grefti karşılaştırılmış, ön segment OCT kullanılarak greft dokusunun incelmesi ölçülmüş ve AM-UC’nin perikarda kıyasla daha az incelme gösterdiği bildirilmiştir. Maruziyet oranı AM-UC grubunda 1 olgu, perikard grubunda 2 olgu olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
2024 yılında yapılan retrospektif bir çalışmada, yama grefti olmaksızın uzun skleral tünel tekniği kullanılan 204 gözde 5 yıllık takip sonrası tüp maruziyet oranı %6.9 olarak bulunmuştur. Bu yöntem, yama greft malzemelerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde alternatif bir teknik olarak değerlendirilmektedir.
Kollajen matris gibi biyomühendislik malzemeleri, yama grefti için yeni seçenekler olarak geliştirilmektedir. Geleneksel saklanmış dokularla karşılaştırıldığında uzun dönem sonuçlarının birikmesi gerekmektedir.
Onarım sırasında sütür olarak naylon ipliğin, polyester ipliğe (mersilen gibi) kıyasla daha düşük yeniden maruziyet oranına sahip olduğu bildirilmiştir. Sütüre karşı immün yanıt ve mekanik özellikler açısından optimal malzeme seçimi üzerinde çalışılmaya devam edilmektedir.
