La exposición del tubo de derivación es una complicación después de la cirugía de dispositivo de drenaje para glaucoma (GDD) en la que la conjuntiva o el injerto de parche que cubre el dispositivo se erosiona, exponiendo el tubo o la placa al exterior. La exposición del implante es un riesgo importante de los dispositivos de drenaje para glaucoma y conlleva riesgo de endoftalmitis1).
Los dispositivos de drenaje para glaucoma se utilizan cada vez más como cirugía de filtración alternativa a la trabeculectomía. En Japón, dos tipos están cubiertos por el seguro: el implante de glaucoma Baerveldt y la válvula de glaucoma Ahmed.
En cuanto al control de la presión intraocular, no hay diferencia significativa entre la trabeculectomía y la cirugía de derivación con tubo, pero la exposición del implante y el daño endotelial corneal son más comunes en la cirugía de derivación con tubo 4). Por otro lado, la fuga de la ampolla, la infección de la ampolla y la endoftalmitis son más comunes en la trabeculectomía4).
Q¿Con qué frecuencia ocurre la exposición del tubo de derivación?
A
Grandes estudios reportan una incidencia de aproximadamente 2–5%. En el estudio TVT fue del 4.7% a los 5 años, y un metaanálisis de 3255 ojos reportó 2.0±2.6%. Estudios iniciales que no usaron injertos de parche reportaron tasas de hasta el 30%.
Fotografía clínica de exposición del tubo de glaucoma
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.
Fotografía clínica que muestra un extensor de tubo expuesto en el sitio de erosión conjuntival. Se observa la apariencia clínica de exposición del tubo de derivación, indicando una condición de alto riesgo de infección.
Visualización del tubo bajo la conjuntiva: el estado en que el tubo es visible bajo la conjuntiva requiere atención; incluso sin exposición, el riesgo de infección es alto
Tinción con fluoresceína positiva (signo de Seidel): confirma fuga de líquido. Se utiliza para diferenciar adelgazamiento tisular de exposición real.
Adelgazamiento del injerto de parche: El parche se adelgaza gradualmente con el tiempo, lo que lleva a la exposición.
Hallazgos cuando hay infección concomitante:
Enrojecimiento del párpado
Opacidad de la ampolla filtrante con inyección conjuntival
Inflamación/isquemia crónica: El glaucoma uveítico y el uso prolongado de esteroides aumentan el riesgo de exposición. En el grupo de uveítis, se ha reportado exposición del tubo que lleva a la extracción del dispositivo en el 13.3% de los casos2).
Cirugía ocular previa: El antecedente de trabeculectomía con agentes antifibróticos es un factor de riesgo. Los dispositivos de drenaje para glaucoma secuenciales también aumentan la tasa de exposición.
Pacientes pediátricos: El frotamiento ocular frecuente, el volumen orbitario pequeño y el aumento de la movilidad del dispositivo son factores de riesgo.
Otros: Los datos sobre sexo y raza no son consistentes entre los estudios, probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra.
Factores quirúrgicos
Ubicación de la colocación: El cuadrante inferior tiene un mayor riesgo de exposición que el superior (12.8% vs 5.4%). El cuadrante inferonasal presenta el riesgo más alto. El riesgo de infección también es mayor en el cuadrante inferior.
Material del injerto de parche: La diferencia en el riesgo de exposición según el material está en debate. Algunos informes indican un riesgo reducido con pericardio de doble capa, mientras que otros informan un mayor riesgo con pericardio bovino.
Ubicación de la incisión conjuntival: Si la línea de incisión está sobre la placa, la probabilidad de exposición de la placa aumenta.
Tipo y tamaño del dispositivo: El material, tipo y tamaño del shunt no están asociados con el riesgo de exposición.
Para prevenir la exposición del tubo, es necesario cubrirlo con materiales de parche como esclerótica preservada o córnea preservada, o con un colgajo escleral autólogo de espesor parcial (grado de recomendación 1A) 4). La sutura cuidadosa de la conjuntiva y la esclerótica es importante para prevenir la exposición.
Q¿Se debe evitar la colocación del tubo en el cuadrante inferior?
A
Básicamente, el cuadrante superotemporal es la primera opción. La tasa de exposición en el cuadrante inferior es del 12.8%, aproximadamente 2.4 veces la del cuadrante superior (5.4%), y el riesgo de infección también es mayor. Si el cuadrante superior no está disponible debido a heridas quirúrgicas previas, se pueden considerar los cuadrantes nasal o inferior, pero se recomienda evitar el cuadrante inferior en la medida de lo posible.
Dado que la exposición tardía puede ocurrir varios años después de la cirugía, son necesarios exámenes regulares a largo plazo después de la cirugía del dispositivo de drenaje para glaucoma. Durante los exámenes, observe cuidadosamente el dispositivo y los tejidos circundantes.
Prueba de eversión del párpado: Pida al paciente que mire hacia abajo (o hacia arriba para dispositivos colocados inferiormente) y examine el tubo, la placa y los tejidos de cobertura.
Tinción con fluoresceína: Aplique tinte sobre el dispositivo y verifique si hay signo de Seidel. Diferencie entre adelgazamiento del tejido solo y exposición real.
Evaluación de cámara anterior/vítreo: Verificar signos de infección (hipopión, vitritis)
La cobertura con material de parche es esencial para prevenir la exposición del tubo4).
Método de cobertura
Características
Notas
Parche escleral conservado
Más común
Adelgazamiento con el tiempo
Colgajo autoscleral
No se necesita material adicional
Inserción del tubo debajo del colgajo
Túnel escleral
No se necesita parche
El túnel largo es efectivo
En los implantes de glaucoma Baerveldt, el tubo se cubre con esclera preservada para prevenir la exposición postoperatoria del tubo. También se ha reportado un método que crea un colgajo autoscleral e inserta el tubo.
La inserción y fijación segura de ambos extremos de la placa debajo de los músculos rectos es importante para prevenir la luxación de la placa. Dado que el codo de Hoffman es grueso y conlleva riesgo de exposición, el uso de un tubo recto también es una opción.
Las técnicas de reparación cuando ocurre la exposición son las siguientes.
Reposicionamiento del tubo: Cambio del sitio de inserción intraocular. El reposicionamiento posterior (de cámara anterior a surco ciliar) acorta la longitud extraocular del tubo y reduce el riesgo de reexposición.
Reencaminamiento del tubo: Cambio de la ruta desde la placa hasta el espacio intraocular para alterar las fuerzas mecánicas.
Creación de túnel escleral: Reduce la movilidad del tubo y la fricción con el tejido de cobertura. Puede ser difícil en casos de adelgazamiento escleral o miopía alta.
Injerto de parche secundario: Reduce el riesgo de reexposición aproximadamente a la mitad en comparación con el cierre conjuntival directo solo.
Se recomiendan suturas de nailon. Las suturas de poliéster (como Mersilene) tienen una tasa de reexposición más alta debido al aumento de fricción y reacción inmunitaria.
Q¿Existe posibilidad de reexposición después de la reparación de la exposición del tubo?
A
La tasa de reexposición después de la reparación es alta, con múltiples estudios que reportan 41–45%. Un estudio reportó que el 43% requirió intervención quirúrgica adicional después de la reparación inicial. El uso de un injerto de parche secundario y la elección del material de sutura (se recomienda sutura de nailon) pueden contribuir a reducir el riesgo de reexposición.
La fisiopatología de la exposición del tubo difiere según el momento de inicio.
Exposición Temprana
Inicio: Dentro de los primeros meses después de la cirugía
Mecanismo: Causado por dehiscencia de la herida quirúrgica o fusión rápida del tejido de la superficie ocular debido a una fuerte reacción inmunitaria. Si se acompaña de fusión rápida del material de parche inicial, se sugiere una fuerte reacción inmunitaria al material de parche.
Exposición Tardía
Inicio: Varios meses a años después de la cirugía
Mecanismo: Adelgazamiento lento del tejido de recubrimiento debido a una reacción inmunitaria de bajo grado. Cuando el injerto de parche se adelgaza con el tiempo y el tubo se vuelve visible debajo de la conjuntiva, el riesgo de infección ya es alto.
Aumento de la tensión conjuntival: La conjuntiva sobre el tubo se vuelve delgada y estirada
Fricción del párpado: Estimulación mecánica repetida con el parpadeo
Movilidad del tubo: Aumenta la fricción entre el dispositivo y el tejido de recubrimiento
Estos factores son más pronunciados en casos con inflamación preexistente, isquemia, exposición a irritantes de la superficie ocular o cicatrización conjuntival por exposición previa a agentes antifibróticos como la mitomicina C.
Las observaciones de muestras patológicas sugieren que la inflamación intraocular o los cambios neoplásicos pueden contribuir al debilitamiento del tejido de recubrimiento, como se ha informado en casos donde células de melanoma maligno o melanocitoma infiltran la malla trabecular.
La hipema o la hemorragia vítrea también pueden causar obstrucción del tubo1). Si la punta del tubo está bloqueada por fibrina, iris, hemorragia o vítreo, se puede intentar la liberación con láser Nd:YAG en la inserción en la cámara anterior; si no se puede liberar, se requiere intervención quirúrgica.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Un ensayo controlado aleatorizado prospectivo de 2019 que comparó el injerto de parche de membrana amniótica-cordón umbilical (AM-UC) con el de pericardio Tutoplast® midió el adelgazamiento del tejido del injerto mediante OCT de segmento anterior y mostró que AM-UC tenía menos adelgazamiento en comparación con el pericardio. La tasa de exposición fue de 1 caso en el grupo AM-UC y 2 casos en el grupo de pericardio, sin diferencia estadísticamente significativa.
Un estudio retrospectivo de 2024 que utilizó una técnica de túnel escleral largo sin injerto de parche informó una tasa de exposición del tubo del 6.9% después de 5 años de seguimiento en 204 ojos. Esta técnica se está considerando como una alternativa en regiones con acceso limitado a materiales de injerto de parche.
Se están desarrollando materiales bioingenieriles como las matrices de colágeno como nuevas opciones para injertos de parche. Se necesita la acumulación de resultados a largo plazo en comparación con los tejidos conservados convencionales.
En cuanto a las suturas durante la reparación, se ha informado que las suturas de nailon tienen una tasa de reexposición más baja que las suturas de poliéster (p. ej., Mersilene). La selección del material óptimo continúa investigándose desde las perspectivas de la respuesta inmune y las propiedades mecánicas.
