ग्लूकोमा ट्यूब शंट एक्सपोज़र

एक नज़र में मुख्य बिंदु

ट्यूब शंट एक्सपोज़र ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) सर्जरी के बाद एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलता है।
घटना दर लगभग 2-5% है, और यह कॉर्नियल लिंबस के पास ट्यूब पर सबसे आम है।
एक्सपोज़र से न केवल जलीय हास्य रिसाव और हाइपोटोनी होती है, बल्कि एंडोफ्थैल्मिटिस जैसे गंभीर संक्रमण का खतरा भी होता है।
जोखिम कारकों में निचले चतुर्थांश में प्लेसमेंट, पुरानी सूजन, इस्किमिया और पिछली आंख की सर्जरी शामिल हैं।
रोकथाम के लिए पैच ग्राफ्ट सामग्री या ऑटोलॉगस स्क्लेरल फ्लैप के साथ ट्यूब को कवर करने की सिफारिश की जाती है।
मरम्मत के बाद पुन: एक्सपोज़र दर लगभग 41-45% अधिक है, और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

1. ग्लूकोमा ट्यूब शंट एक्सपोज़र क्या है?

ट्यूब शंट एक्सपोज़र ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) सर्जरी के बाद एक जटिलता है जिसमें डिवाइस को ढकने वाला कंजंक्टिवा या पैच ग्राफ्ट ऊतक क्षत-विक्षत हो जाता है, जिससे ट्यूब या प्लेट आंख के बाहर उजागर हो जाती है। इम्प्लांट का एक्सपोज़र ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस के प्रमुख जोखिमों में से एक है और एंडोफ्थैल्मिटिस के जोखिम के साथ होता है ¹⁾।

ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस का उपयोग ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के विकल्प के रूप में बढ़ रहा है। जापान में, दो प्रकार बीमा कवरेज के तहत उपलब्ध हैं: बेरवेल्ड्ट ग्लूकोमा इम्प्लांट और अहमद ग्लूकोमा वाल्व।

महामारी विज्ञान

ट्यूब शंट एक्सपोज़र की घटना दर अध्ययनों के अनुसार भिन्न होती है।

TVT अध्ययन: 5 साल के अनुवर्ती के बाद एक्सपोज़र दर 4.7% (107 आंखों में से 5) थी।
मेटा-विश्लेषण (3255 आंखें, 38 अध्ययन): 2.0 ± 2.6%।
प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा पीपीपी: TVT अध्ययन 5%, ABC अध्ययन 1-2.9%, AVB अध्ययन 2-4% ³⁾।

इंट्राओकुलर दबाव नियंत्रण के मामले में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी और ट्यूब शंट सर्जरी के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, लेकिन इम्प्लांट एक्सपोज़र और कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति ट्यूब शंट सर्जरी में अधिक आम है ⁴⁾। दूसरी ओर, ब्लेब रिसाव, ब्लेब संक्रमण और एंडोफ्थैल्मिटिस ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में अधिक आम हैं ⁴⁾।

Q ट्यूब शंट एक्सपोज़र कितनी बार होता है?

बड़े अध्ययनों में लगभग 2-5% की घटना दर बताई गई है। TVT परीक्षण में 5 वर्षों में 4.7%, और 3255 आँखों वाले मेटा-विश्लेषण में 2.0±2.6% थी। पैच ग्राफ्ट के बिना प्रारंभिक अध्ययनों में 30% तक की दर बताई गई थी।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

ग्लूकोमा ट्यूब एक्सपोज़र की नैदानिक तस्वीर

Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY.

कंजंक्टिवल क्षरण स्थल से ट्यूब एक्सटेंडर के उभरे हुए होने की नैदानिक तस्वीर। ट्यूब शंट एक्सपोज़र का नैदानिक स्वरूप दिखाई देता है, जो संक्रमण के उच्च जोखिम वाली स्थिति के संकेत प्रस्तुत करता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

ट्यूब एक्सपोज़र कभी-कभी बिना लक्षणों के पाया जाता है। लक्षण होने पर वे विविध होते हैं।

पलक में जलन : उभरी हुई ट्यूब से यांत्रिक जलन
अश्रुपात (एपिफोरा) : नेत्र सतह की जलन के साथ
प्रकाश से घृणा (फोटोफोबिया) : संक्रमण के साथ होने पर स्पष्ट
दृष्टि में कमी और आँख में दर्द : गंभीर मामलों में

देर से एक्सपोज़र सर्जरी के कई वर्षों बाद हो सकता है और कभी-कभी बिना लक्षणों के नियमित जांच में पाया जाता है।

नैदानिक निष्कर्ष

कंजंक्टिवा के नीचे ट्यूब दिखना : कंजंक्टिवा के नीचे ट्यूब दिखना एक चेतावनी संकेत है, भले ही एक्सपोज़ न हुआ हो, क्योंकि संक्रमण का खतरा अधिक होता है
फ्लोरेसिन धुंधलापन सकारात्मक (सीडेल घटना) : द्रव रिसाव की पुष्टि करता है। ऊतक पतले होने और वास्तविक एक्सपोज़र में अंतर करने में मदद करता है।
पैच ग्राफ्ट का पतला होना : समय के साथ पैच पतला होता जाता है और एक्सपोज़र की ओर ले जाता है

संक्रमण के साथ होने पर निष्कर्ष:

पलकों का लाल होना
कंजंक्टिवल हाइपरमिया के साथ फ़िल्ट्रेशन ब्लेब का सफ़ेद होना
पीप स्राव
हाइपोपायन (hypopyon)
विट्राइटिस

3. कारण और जोखिम कारक

रोगी कारक

पुरानी सूजन/इस्कीमिया : यूवाइटिस से संबंधित ग्लूकोमा या लंबे समय तक स्टेरॉयड का उपयोग एक्सपोज़र के जोखिम को बढ़ाता है। यूवाइटिस समूह में, ट्यूब एक्सपोज़र के कारण डिवाइस को हटाने की दर 13.3% बताई गई है²⁾।

पिछली नेत्र शल्य चिकित्सा : एंटी-फ़ाइब्रोटिक एजेंटों के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टोमी का इतिहास एक जोखिम कारक है। अनुक्रमिक ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (sequential GDDs) के साथ भी एक्सपोज़र दर बढ़ जाती है।

बाल रोगी : बार-बार आँखें मलना, छोटी कक्षीय मात्रा, और डिवाइस की बढ़ी हुई गतिशीलता जोखिम कारक हैं।

अन्य : लिंग और जाति पर डेटा अध्ययनों के बीच सुसंगत नहीं है, संभवतः छोटे नमूना आकार के कारण।

शल्य चिकित्सा कारक

स्थान : निचला चतुर्थांश ऊपरी चतुर्थांश की तुलना में अधिक एक्सपोज़र जोखिम रखता है (12.8% बनाम 5.4%)। नासिका की ओर का निचला चतुर्थांश सबसे अधिक जोखिम भरा होता है। निचले चतुर्थांश में संक्रमण का जोखिम भी अधिक होता है।

पैच ग्राफ्ट सामग्री : सामग्री के कारण एक्सपोज़र जोखिम में अंतर पर बहस चल रही है। दो-परत पेरीकार्डियम से जोखिम कम होने की रिपोर्ट है, जबकि गोजातीय पेरीकार्डियम से जोखिम बढ़ने की रिपोर्ट भी है।

कंजंक्टिवल चीरा रेखा का स्थान : यदि चीरा रेखा प्लेट के ऊपर होती है, तो प्लेट एक्सपोज़र की संभावना अधिक होती है।

डिवाइस का प्रकार और आकार : शंट की सामग्री, प्रकार और आकार एक्सपोज़र जोखिम से संबंधित नहीं हैं।

ट्यूब एक्सपोज़र को रोकने के लिए, ट्यूब को संरक्षित स्क्लेरा या संरक्षित कॉर्निया जैसी पैच सामग्री, या ऑटोलॉगस आधी मोटाई वाले स्क्लेरल फ्लैप से ढंकना आवश्यक है (अनुशंसा स्तर 1A)⁴⁾। कंजंक्टिवा और स्क्लेरा की सावधानीपूर्वक सिलाई एक्सपोज़र को रोकने में महत्वपूर्ण है।

Q क्या निचले हिस्से में ट्यूब लगाने से बचना चाहिए?

सामान्यतः ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र पहली पसंद है। निचले क्षेत्र में एक्सपोज़र दर 12.8% है, जो ऊपरी क्षेत्र (5.4%) से लगभग 2.4 गुना अधिक है, और संक्रमण का जोखिम भी अधिक है। यदि पिछले सर्जिकल घाव के कारण ऊपरी क्षेत्र उपलब्ध नहीं है, तो नाक या निचले क्षेत्र पर विचार किया जा सकता है, लेकिन जितना संभव हो इससे बचना चाहिए।

4. निदान और जांच के तरीके

नियमित अनुवर्ती

देर से होने वाला एक्सपोज़र सर्जरी के कई वर्षों बाद हो सकता है, इसलिए ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस सर्जरी के बाद दीर्घकालिक नियमित जांच आवश्यक है। जांच के दौरान डिवाइस और उसके आसपास के ऊतकों का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करें।

पलक उलटने की जांच : रोगी को नीचे (निचले प्रत्यारोपण के मामले में ऊपर) देखने के लिए कहें और ट्यूब, प्लेट और ढकने वाले ऊतकों की जांच करें।
फ्लोरेसिन धुंधलापन : डिवाइस पर धुंधलापन लगाएं और सीडेल घटना की उपस्थिति की जांच करें। केवल ऊतक पतले होने और वास्तविक एक्सपोज़र के बीच अंतर करें।
पूर्वकाल कक्ष और कांच का मूल्यांकन : संक्रमण के लक्षणों (हाइपोपायन, विट्राइटिस) की जाँच करें

एक्सपोज़र के मूल्यांकन बिंदु

एक्सपोज़र स्थल का स्थान और सीमा (ट्यूब पर बनाम प्लेट पर)
जलीय हास्य रिसाव की उपस्थिति और डिग्री
संक्रमण की सह-उपस्थिति (हस्तक्षेप की तात्कालिकता निर्धारित करने वाला महत्वपूर्ण कारक)
पैच ग्राफ्ट की शेष स्थिति

5. मानक उपचार

ट्यूब शंट एक्सपोज़र का उपचार मुख्य रूप से शल्य चिकित्सा है।

रोकथाम (प्रारंभिक सर्जरी के समय)

ट्यूब एक्सपोज़र को रोकने के लिए पैच सामग्री से ढकना आवश्यक है⁴⁾।

ढकने की विधि	विशेषताएँ	टिप्पणी
संरक्षित श्वेतपटल पैच	सबसे सामान्य	समय के साथ पतला हो सकता है
स्वयं स्क्लेरल फ्लैप	अतिरिक्त सामग्री की आवश्यकता नहीं	फ्लैप के नीचे ट्यूब डालना
स्क्लेरल टनल	पैच की आवश्यकता नहीं	लंबी टनल प्रभावी है

बेरवेल्ड्ट ग्लूकोमा इम्प्लांट में पोस्टऑपरेटिव ट्यूब एक्सपोजर को रोकने के लिए संरक्षित स्क्लेरा का उपयोग करके ट्यूब को ढका जाता है। स्वयं स्क्लेरल फ्लैप बनाकर ट्यूब डालने की विधि भी रिपोर्ट की गई है।

प्लेट के दोनों सिरों को रेक्टस मांसपेशियों के नीचे सुरक्षित रूप से डालना और फिक्स करना प्लेट के विस्थापन को रोकने में महत्वपूर्ण है। हॉफमैन एल्बो मोटा होता है और एक्सपोजर का खतरा होता है, इसलिए सीधे ट्यूब प्रकार का उपयोग भी एक विकल्प है।

मरम्मत

एक्सपोजर होने पर मरम्मत की तकनीकें इस प्रकार हैं:

ट्यूब रिपोजिशनिंग : इंट्राओकुलर प्रवेश स्थल में बदलाव। पीछे की ओर रिपोजिशनिंग (पूर्वकाल कक्ष से सिलिअरी सल्कस) से एक्स्ट्राओकुलर ट्यूब की लंबाई कम हो जाती है और पुनः एक्सपोजर का जोखिम कम हो जाता है।
ट्यूब रीरूटिंग : प्लेट से इंट्राओकुलर मार्ग बदलना, जिससे यांत्रिक बल बदल जाते हैं।
स्क्लेरल टनल निर्माण : ट्यूब की गतिशीलता कम करता है और ढकने वाले ऊतकों के साथ घर्षण कम करता है। स्क्लेरा के पतले होने या उच्च मायोपिया में यह मुश्किल हो सकता है।
द्वितीयक पैच ग्राफ्ट : केवल सीधे कंजंक्टिवल बंद की तुलना में पुनः एक्सपोजर का जोखिम लगभग आधा हो जाता है।

टांकों के लिए नायलॉन धागे की सिफारिश की जाती है। पॉलिएस्टर धागे (मेरसिलीन आदि) में घर्षण बढ़ने और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण पुनः एक्सपोजर दर अधिक होती है।

डिवाइस हटाने के संकेत

निम्नलिखित मामलों में डिवाइस को पूरी तरह से हटाने का संकेत दिया जाता है:

गंभीर नेत्र संक्रमण का सह-विकास
बड़ी प्लेट का बाहर निकलना
सक्रिय घाव रिसाव
गैर-कार्यशील ग्लूकोमा जल निकासी उपकरण
शेष कंजंक्टिवा का खराब स्वास्थ्य और गतिशीलता

मरम्मत के बाद पुनः एक्सपोज़र दर 41-45% तक अधिक है, इसलिए मरम्मत के बाद भी निरंतर अनुवर्ती आवश्यक है।
एक्सपोज़र को अनुपचारित छोड़ने पर एंडोफ्थेलमिटिस सहित गंभीर संक्रमण का खतरा होता है।
यदि लेजर, कीमोथेरेपी या रेडियोथेरेपी की आवश्यकता है, तो नेत्र ट्यूमर विशेषज्ञ या अन्य विभागों के साथ सहयोग महत्वपूर्ण है।

Q क्या ट्यूब एक्सपोज़र की मरम्मत के बाद पुनः एक्सपोज़र की संभावना है?

मरम्मत के बाद पुनः एक्सपोज़र दर अधिक है, कई अध्ययनों में 41-45% बताई गई है। एक रिपोर्ट में कहा गया है कि पहली मरम्मत के बाद 43% को अतिरिक्त सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता थी। द्वितीयक पैच ग्राफ्ट का उपयोग और सिवनी का चयन (नायलॉन धागा अनुशंसित) पुनः एक्सपोज़र जोखिम को कम करने में योगदान करते हैं।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

ट्यूब एक्सपोज़र की पैथोफिज़ियोलॉजी शुरुआत के समय के अनुसार भिन्न होती है।

प्रारंभिक एक्सपोज़र

शुरुआत का समय : सर्जरी के कुछ महीनों के भीतर

तंत्र : सर्जिकल घाव के विघटन या गंभीर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण नेत्र सतह ऊतकों के तेजी से पिघलने के कारण। यदि प्रारंभिक पैच सामग्री के तेजी से पिघलने के साथ हो, तो पैच सामग्री के खिलाफ एक मजबूत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का संकेत मिलता है।

देर से एक्सपोज़र

शुरुआत का समय : सर्जरी के कुछ महीनों से लेकर वर्षों बाद

तंत्र : कम-ग्रेड प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण आवरण ऊतक का धीमा पतला होना। जब पैच ग्राफ्ट समय के साथ पतला हो जाता है और ट्यूब कंजंक्टिवा के नीचे दिखाई देने लगती है, तो संक्रमण का जोखिम पहले से ही अधिक होता है।

एक्सपोज़र को बढ़ावा देने वाले यांत्रिक कारक

कंजंक्टिवा तनाव में वृद्धि : ट्यूब के ऊपर कंजंक्टिवा पतला और खिंच जाता है
पलक द्वारा घर्षण : पलक झपकने के साथ बार-बार यांत्रिक उत्तेजना
ट्यूब की गतिशीलता : उपकरण और आवरण ऊतक के बीच घर्षण बढ़ाती है

ये कारक उन रोगियों में अधिक स्पष्ट होते हैं जिनमें पहले से सूजन, इस्किमिया, नेत्र सतह उत्तेजक पदार्थों के संपर्क, या माइटोमाइसिन सी जैसी एंटी-फाइब्रोटिक दवाओं के पिछले संपर्क के कारण कंजंक्टिवा पर निशान होते हैं।

पैथोलॉजी नमूनों के अवलोकन से, घातक मेलेनोमा या मेलानोसाइटोमा कोशिकाओं के ट्रैबेकुलम में घुसपैठ के मामले सामने आए हैं, जो दर्शाता है कि अंतःनेत्र सूजन या ट्यूमर परिवर्तन आवरण ऊतक की कमजोरी में योगदान कर सकते हैं।

अंतःनेत्र रक्तस्राव से संबंध

हाइफेमा और विट्रियस रक्तस्राव भी ट्यूब रुकावट का कारण बन सकते हैं¹⁾। यदि ट्यूब की नोक फाइब्रिन, आइरिस, रक्त या विट्रियस से अवरुद्ध हो जाती है, तो पूर्वकाल कक्ष में डालने पर Nd:YAG लेजर से हटाने का प्रयास किया जाता है; यदि असफल हो, तो सर्जिकल हस्तक्षेप आवश्यक है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

पैच ग्राफ्ट सामग्री का तुलनात्मक अध्ययन

2019 के एक संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में एमनियोटिक झिल्ली-गर्भनाल (AM-UC) और Tutoplast® पेरीकार्डियल पैच ग्राफ्ट की तुलना की गई, जिसमें पूर्वकाल खंड OCT का उपयोग करके ग्राफ्ट ऊतक के पतलेपन को मापा गया, और पाया गया कि पेरीकार्डियम की तुलना में AM-UC में कम पतलापन था। एक्सपोज़र दर AM-UC समूह में 1 मामला और पेरीकार्डियम समूह में 2 मामले थी, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थी।

2024 के एक पूर्वव्यापी अध्ययन में बिना पैच ग्राफ्ट के लंबी स्क्लेरल टनल तकनीक का उपयोग करते हुए, 204 आँखों में 5 वर्षों के अनुवर्ती के बाद ट्यूब एक्सपोज़र दर 6.9% थी। यह उन क्षेत्रों में एक वैकल्पिक तकनीक के रूप में विचाराधीन है जहाँ पैच ग्राफ्ट सामग्री तक पहुँच सीमित है।

बायोइंजीनियरिंग सामग्री

कोलेजन मैट्रिक्स जैसी बायोइंजीनियरिंग सामग्री को पैच ग्राफ्ट के नए विकल्प के रूप में विकसित किया जा रहा है। पारंपरिक संरक्षित ऊतकों की तुलना में दीर्घकालिक परिणामों के संचय की आवश्यकता है।

सिवनी सामग्री का अनुकूलन

मरम्मत के दौरान सिवनी के लिए, नायलॉन धागे को पॉलिएस्टर धागे (जैसे मेरसिलीन) की तुलना में कम पुनः एक्सपोज़र दर के लिए रिपोर्ट किया गया है। सिवनी के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया और यांत्रिक गुणों के दृष्टिकोण से, इष्टतम सामग्री का चयन जारी है।

8. संदर्भ

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.