튜브 션트 노출은 녹내장 배액 장치(GDD) 수술 후 장치를 덮고 있는 결막이나 패치 이식 조직이 침식되어 튜브 또는 플레이트가 눈 밖으로 노출되는 합병증입니다. 임플란트 노출은 녹내장 배액 장치의 주요 위험 중 하나이며, 안내염의 위험을 동반합니다 1).
녹내장 배액 장치는 섬유주 절제술을 대체하는 여과 수술로 사용 빈도가 증가하고 있습니다. 일본에서는 Baerveldt 녹내장 임플란트와 Ahmed 녹내장 밸브의 두 종류가 보험 적용으로 사용 가능합니다.
튜브 션트 노출의 발생률은 연구에 따라 다릅니다.
안압 조절 성적에서는 섬유주 절제술과 튜브 션트 수술 간에 유의한 차이가 없지만, 임플란트 노출 및 각막 내피 손상은 튜브 션트 수술에서 더 흔합니다 4). 반면, 여과포 누출, 여과포 감염 및 안내염은 섬유주 절제술에서 더 흔합니다 4).
대규모 연구에서는 2~5% 정도의 발생률이 보고되었습니다. TVT 시험에서는 5년에 4.7%, 3255안을 포함한 메타분석에서는 2.0±2.6%였습니다. 패치 이식편을 사용하지 않은 초기 연구에서는 30%에 달하는 보고도 있었습니다.
관 노출은 무증상으로 발견되기도 합니다. 증상이 있는 경우 다양합니다.
후기 노출은 수술 후 수년이 지나서 발생할 수도 있으며, 무증상 상태로 정기 검진에서 발견되는 경우가 있습니다.
감염 동반 시 소견:
환자 요인
만성 염증/허혈: 포도막염 속발 녹내장 및 스테로이드 장기 사용이 노출 위험을 증가시킵니다. 포도막염군에서는 튜브 노출로 인한 장치 제거가 13.3%로 보고되었습니다2).
이전 안구 수술: 항섬유화제를 사용한 섬유주절제술 병력이 위험 요인입니다. 순차적 녹내장 배액 장치도 노출률을 증가시킵니다.
소아 환자: 잦은 눈 비비기, 작은 안와 용적, 장치 이동성 증가가 위험 요인입니다.
기타: 성별 및 인종에 대한 데이터는 연구 간 일치하지 않으며, 이는 표본 크기가 작기 때문으로 생각됩니다.
수술 요인
설치 위치: 아래쪽 사분면은 위쪽 사분면보다 노출 위험이 높습니다(12.8% 대 5.4%). 코쪽 아래쪽이 가장 위험이 높습니다. 감염 위험도 아래쪽에서 더 높습니다.
패치 이식편 재료: 재료에 따른 노출 위험 차이는 논란 중입니다. 이중층 심낭으로 위험이 감소한다는 보고가 있는 반면, 소 심낭으로 위험이 증가한다는 보고도 있습니다.
결막 절개선 위치: 절개선이 플레이트 위에 있으면 플레이트 노출 확률이 높아집니다.
장치 종류 및 크기: 션트의 재질, 종류, 크기는 노출 위험과 관련이 없습니다.
튜브 노출을 방지하기 위해 보존 공막이나 보존 각막 등의 패치 재료, 또는 자가 공막 반층판으로 튜브를 덮어야 합니다(권고 등급 1A) 4). 결막 봉합 및 공막 봉합을 세심하게 하는 것이 노출 예방에 중요합니다.
기본적으로 위쪽 귀쪽을 첫 번째 선택으로 합니다. 아래쪽 사분면의 노출률은 12.8%로 위쪽(5.4%)의 약 2.4배이며, 감염 위험도 높습니다. 기존 수술 창상으로 위쪽을 사용할 수 없는 경우 코쪽이나 아래쪽을 고려하지만, 가능한 한 피해야 한다고 알려져 있습니다.
후기 노출은 수술 후 수년 후에 발생할 수 있으므로, 녹내장 배액 장치 수술 후에는 장기적인 정기 검사가 필요합니다. 검사 시에는 장치와 그 주변 조직을 주의 깊게 관찰합니다.
튜브 션트 노출의 치료는 주로 수술적입니다.
튜브 노출 방지를 위해 패치 재료로 덮는 것이 필수입니다4).
| 덮는 방법 | 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| 보존 공막 패치 | 가장 일반적 | 시간 경과에 따른 얇아짐 |
| 자가공막판 | 추가 재료 불필요 | 판 아래 튜브 삽입 |
| 공막터널 | 패치 불필요 | 긴 터널이 효과적 |
Baerveldt 녹내장 임플란트에서는 수술 후 튜브 노출을 방지하기 위해 보존 공막을 사용하여 튜브를 덮습니다. 자가공막판을 만들어 튜브를 삽입하는 방법도 보고되었습니다.
플레이트 양 끝을 직근 아래에 확실히 삽입하고 고정하는 것이 플레이트 탈구 예방에 중요합니다. Hoffman elbow는 두껍고 노출 위험이 있으므로 직선형 튜브 타입 사용도 선택지가 됩니다.
노출이 발생한 경우의 복원 기술은 다음과 같습니다.
봉합사는 나일론사가 권장됩니다. 폴리에스터사(메르실렌 등)는 마찰 증가와 면역 반응으로 인해 재노출률이 높습니다.
다음과 같은 경우 장치의 완전한 제거가 적응됩니다:
복구 후 재노출률은 높으며, 여러 연구에서 41~45%로 보고되었습니다. 초기 복구 후 43%가 추가 수술적 중재가 필요했다는 보고도 있습니다. 이차 패치 이식편 사용이나 봉합사 선택(나일론 봉합사 권장)이 재노출 위험 감소에 기여할 수 있습니다.
관 노출의 병태생리는 발병 시기에 따라 다릅니다.
조기 노출
발생 시기: 수술 후 수개월 이내
기전: 수술 상처 벌어짐 또는 강한 면역 반응으로 인한 안구 표면 조직의 급속한 용해가 원인입니다. 초기 패치 재료의 급속한 용해를 동반하는 경우, 패치 재료에 대한 강한 면역 반응이 시사됩니다.
후기 노출
발생 시기: 수술 후 수개월~수년
기전: 낮은 등급의 면역 반응으로 인한 덮개 조직의 서서히 얇아짐. 패치 이식편이 시간이 지남에 따라 얇아져 결막 아래에 튜브가 비치게 되는 단계에서는 이미 감염 위험이 높습니다.
이러한 요인들은 기존의 염증, 허혈, 안구 표면 자극 물질 노출, 또는 마이토마이신 C와 같은 항섬유화 약물에 대한 과거 노출로 인한 결막 반흔이 있는 경우에서 더 두드러집니다.
병리 표본 관찰에 따르면, 악성 흑색종이나 흑색세포종 세포가 섬유주에 침윤하는 예가 보고된 바와 같이, 안내 염증이나 종양성 변화가 덮개 조직의 취약화에 기여할 가능성도 있습니다.
전방 출혈이나 유리체 출혈은 튜브 폐쇄의 원인이 될 수도 있습니다1). 튜브 끝이 피브린, 홍채, 출혈, 유리체로 막힌 경우, 전방 내 삽입에서는 Nd:YAG 레이저로 제거를 시도하지만, 제거할 수 없는 경우 수술적 개입이 필요합니다.
2019년 전향적 무작위 대조 시험에서 양막-제대(AM-UC)와 Tutoplast® 심낭 패치 이식재를 비교하여 전안부 OCT로 이식 조직의 얇아짐을 측정한 결과, 심낭에 비해 AM-UC에서 얇아짐이 적은 것으로 나타났습니다. 노출률은 AM-UC군 1예, 심낭군 2예로 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다.
패치 이식재 없이 긴 공막 터널 술기를 사용한 2024년 후향적 연구에서는 204안에서 5년 추적 관찰 후 튜브 노출률이 6.9%였습니다. 이 술기는 패치 이식재 접근이 제한된 지역에서 대안으로 고려되고 있습니다.
콜라겐 매트릭스와 같은 생체공학 재료가 패치 이식의 새로운 옵션으로 개발되고 있습니다. 기존 보존 조직과 비교한 장기 성적의 축적이 필요합니다.
수복 시 봉합사로 나일론 봉합사가 폴리에스터 봉합사(메르실렌 등)보다 재노출률이 낮은 것으로 보고되었습니다. 면역 반응과 기계적 특성 측면에서 최적의 재료 선택이 계속 검토되고 있습니다.
