การเปิดเผยของท่อชันต์ (tube shunt exposure) เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน (GDD) ซึ่งเยื่อบุตา หรือแผ่นปะที่คลุมอุปกรณ์ถูกกัดกร่อน ทำให้ท่อหรือแผ่นฐานเปิดออกสู่ภายนอกตา การเปิดเผยของรากฟันเทียมเป็นหนึ่งในความเสี่ยงหลักของอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน และมาพร้อมกับความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ ภายในลูกตา 1) .
อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน ถูกใช้มากขึ้นเป็นทางเลือกในการผ่าตัดกรอง แทนการผ่าตัด trabeculectomy ในญี่ปุ่น อุปกรณ์สองชนิดที่สามารถใช้ได้ภายใต้ประกันคือ รากฟันเทียมต้อหิน Baerveldt และลิ้นต้อหิน Ahmed
อัตราอุบัติการณ์ของการเปิดเผยท่อชันต์แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา.
การทดลอง TVT : อัตราการเปิดเผยหลังติดตาม 5 ปีคือ 4.7% (5 ใน 107 ตา)การวิเคราะห์อภิมาน (3255 ตา, 38 การศึกษา): 2.0±2.6%PPP สำหรับต้อหินมุมเปิด ปฐมภูมิ : การทดลอง TVT 5%, การทดลอง ABC 1-2.9%, การทดลอง AVB 2-4% 3)
ในแง่ของการควบคุมความดันลูกตา ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการผ่าตัด trabeculectomy และการผ่าตัดท่อชันต์ แต่การเปิดเผยของรากฟันเทียมและความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตา พบได้บ่อยกว่าในการผ่าตัดท่อชันต์ 4) ในทางกลับกัน การรั่วของถุงกรอง การติดเชื้อของถุงกรอง และเยื่อบุตาอักเสบ ภายในลูกตาพบได้บ่อยกว่าในการผ่าตัด trabeculectomy 4) .
Q
การเปิดเผยของท่อชันต์เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?
A
การศึกษาขนาดใหญ่รายงานอัตราการเกิดประมาณ 2–5% ในการทดลอง TVT อัตราคือ 4.7% ใน 5 ปี และในการวิเคราะห์อภิมานที่รวม 3255 ตา อัตราคือ 2.0±2.6% การศึกษาแรกเริ่มที่ไม่ใช้แผ่นปะ graft รายงานอัตราสูงถึง 30%
Gurjeet Jutley; Elizabeth Yang; Phillip Bloom. Surgical management of raised intra-ocular tension in the hostile ocular surface - recurrent tube erosion in a patient with systemic sclerosis: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 14;18(Suppl 1):222. Figure 2. PMCID: PMC6157120. License: CC BY 4.0 (
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).
ภาพถ่ายทางคลินิกแสดงท่อต่อขยายที่เปิดเผยจากบริเวณที่มีการกร่อนของเยื่อบุตา ภาพทางคลินิกของการเปิดเผยท่อชันต์สามารถเห็นได้ชัด แสดงถึงภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ
การเปิดเผยของท่ออาจพบได้โดยไม่มีอาการ หากมีอาการ อาการจะหลากหลาย
การระคายเคืองเปลือกตา : การกระตุ้นเชิงกลจากท่อที่เปิดเผยน้ำตาไหล (epiphora) : ร่วมกับการระคายเคืองผิวตากลัวแสง : เด่นชัดเมื่อมีการติดเชื้อร่วมการมองเห็น ลดลงและปวดตา
การเปิดเผยระยะหลังอาจเกิดขึ้นหลายปีหลังการผ่าตัด และอาจพบได้โดยไม่มีอาการในการตรวจตามปกติ
การเห็นท่อใต้เยื่อบุตา : การเห็นท่อใต้เยื่อบุตา เป็นสัญญาณเตือน แม้ไม่มีการเปิดเผย ก็มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อการย้อมฟลูออเรสซีน บวก (ปรากฏการณ์ Seidel)การบางลงของแผ่นปะ : แผ่นปะจะบางลงตามเวลา จนกระทั่งเผยออก
อาการแสดงเมื่อมีการติดเชื้อร่วม:
หนังตาบวมแดง
ตุ่มกรองขุ่นร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบ
สารคัดหลั่งเป็นหนอง
หนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon)วุ้นตา อักเสบ
ปัจจัยผู้ป่วย
การอักเสบเรื้อรังและขาดเลือด : ต้อหินทุติยภูมิ จากม่านตาอักเสบ หรือการใช้สเตียรอยด์ เป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงต่อการเผยออก ในกลุ่มม่านตาอักเสบ มีรายงานการถอดอุปกรณ์เนื่องจากการเผยออกของท่อร้อยละ 13.3 2)
ประวัติการผ่าตัดตา : ประวัติการผ่าตัด trabeculectomy ด้วยยาต้านการเกิดพังผืดเป็นปัจจัยเสี่ยง อัตราการเผยออกยังเพิ่มขึ้นในการใส่อุปกรณ์ระบายต้อหิน แบบต่อเนื่อง
ผู้ป่วยเด็ก : การขยี้ตาบ่อย ปริมาตรเบ้าตา เล็ก และการเคลื่อนที่ของอุปกรณ์ที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยง
อื่นๆ : ข้อมูลเพศและเชื้อชาติไม่สอดคล้องกันระหว่างการศึกษา สันนิษฐานว่าเกิดจากขนาดตัวอย่างที่เล็ก
ปัจจัยการผ่าตัด
ตำแหน่งที่วาง : จตุภาคล่างมีความเสี่ยงต่อการเผยออกสูงกว่าจตุภาคบน (12.8% เทียบกับ 5.4%) ด้านจมูกส่วนล่างมีความเสี่ยงสูงสุด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อก็สูงกว่าในส่วนล่างเช่นกัน
วัสดุปะ graft : ความแตกต่างของความเสี่ยงในการโผล่ตามวัสดุยังเป็นที่ถกเถียงกัน มีรายงานว่าความเสี่ยงลดลงเมื่อใช้เยื่อหุ้มหัวใจสองชั้น ในขณะที่รายงานอื่นๆ พบว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้เยื่อหุ้มหัวใจวัว
ตำแหน่งรอยผ่าเยื่อบุตา : หากรอยผ่าอยู่เหนือแผ่น โอกาสที่แผ่นจะโผล่จะสูงขึ้น
ชนิดและขนาดของอุปกรณ์ : วัสดุ ชนิด และขนาดของ shunt ไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการโผล่
เพื่อป้องกันการโผล่ของท่อ ต้องคลุมท่อด้วยวัสดุปะ เช่น ตาขาว ที่เก็บรักษาหรือกระจกตา ที่เก็บรักษา หรือใช้แผ่นตาขาว ตนเองครึ่งความหนา (ระดับคำแนะนำ 1A) 4) การเย็บเยื่อบุตา และตาขาว อย่างระมัดระวังมีความสำคัญในการป้องกันการโผล่
Q
ควรหลีกเลี่ยงการวางท่อในตำแหน่งด้านล่างหรือไม่?
A
โดยพื้นฐานแล้ว ควรเลือกจตุภาคบนด้านขมับเป็นอันดับแรก อัตราการโผล่ในจตุภาคล่างคือ 12.8% ซึ่งประมาณ 2.4 เท่าของจตุภาคบน (5.4%) และความเสี่ยงในการติดเชื้อก็สูงกว่าด้วย หากจตุภาคบนไม่สามารถใช้ได้เนื่องจากแผลผ่าตัดเดิม อาจพิจารณาจตุภาคจมูกหรือด้านล่าง แต่ควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด
เนื่องจากการโผล่ที่เกิดขึ้นช้าอาจเกิดขึ้นหลายปีหลังการผ่าตัด จึงจำเป็นต้องตรวจติดตามระยะยาวหลังการใส่อุปกรณ์ระบายต้อหิน ในระหว่างการตรวจ ควรสังเกตอุปกรณ์และเนื้อเยื่อรอบข้างอย่างระมัดระวัง
การตรวจพลิกเปลือกตา : ให้ผู้ป่วยมองลง (หรือมองขึ้นในกรณีที่วางด้านล่าง) เพื่อตรวจท่อ แผ่น และเนื้อเยื่อที่คลุมการย้อมฟลูออเรสซีน การประเมินช่องหน้าม่านตา และวุ้นตา : ตรวจหาสัญญาณของการติดเชื้อ (หนองในช่องหน้าม่านตา , วุ้นตา อักเสบ)
ตำแหน่งและขอบเขตของบริเวณที่โผล่ (เหนือท่อเทียบกับเหนือแผ่น)
การมีอยู่และระดับของการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
การมีอยู่ของการติดเชื้อร่วม (ปัจจัยสำคัญในการกำหนดความเร่งด่วนของการแทรกแซง)
สภาพคงเหลือของแผ่นปะ graft
การรักษาท่อ shunt โผล่ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัด
มีวิธีการคลุมท่อเพื่อป้องกันการโผล่ของท่อ เช่น การใช้วัสดุปะ แผ่นปิดตาขาว ตนเอง และอุโมงค์ตาขาว 4,5)
วิธีการคลุม ลักษณะเฉพาะ หมายเหตุ แผ่นปะตาขาว ที่เก็บรักษาไว้ พบมากที่สุด อาจบางลงเมื่อเวลาผ่านไป แผ่นปิดตาขาว ตนเอง ไม่ต้องใช้วัสดุเพิ่มเติม สอดท่อใต้แผ่นปิด อุโมงค์ตาขาว ไม่ต้องใช้แผ่นแปะ อุโมงค์ยาวมีประสิทธิภาพ
ในการปลูกถ่าย Baerveldt สำหรับโรคต้อหิน ท่อถูกคลุมด้วยตาขาว ที่เก็บรักษาไว้เพื่อป้องกันการโผล่ของท่อหลังผ่าตัด มีรายงานวิธีการสร้างแผ่นปิดตาขาว ตนเองเพื่อสอดท่อด้วย
การสอดและยึดปลายทั้งสองข้างของแผ่นใต้กล้ามเนื้อเรกตัสอย่างแน่นหนามีความสำคัญในการป้องกันการเคลื่อนของแผ่น เนื่องจากข้อศอก Hoffman หนาและเสี่ยงต่อการโผล่ การใช้ท่อตรงจึงเป็นทางเลือกหนึ่ง
หากเกิดการโผล่ เทคนิคการซ่อมแซมมีดังนี้:
การปรับตำแหน่งท่อ (repositioning) : เปลี่ยนตำแหน่งที่เจาะเข้าไปในลูกตา การปรับตำแหน่งไปทางด้านหลัง (จากช่องหน้าม่านตา ไปยังร่องซิลิอารี) ทำให้ความยาวท่อนอกตาสั้นลงและลดความเสี่ยงของการโผล่ซ้ำการเปลี่ยนเส้นทางท่อ (rerouting) : เปลี่ยนเส้นทางจากแผ่นไปยังภายในตาเพื่อเปลี่ยนแรงเชิงกลการสร้างอุโมงค์ตาขาว : ลดการเคลื่อนที่ของท่อและลดแรงเสียดทานกับเนื้อเยื่อที่คลุม อาจทำได้ยากในกรณีตาขาว บางหรือสายตาสั้น มากการปลูกถ่ายแผ่นแปะครั้งที่สอง : ลดความเสี่ยงของการโผล่ซ้ำประมาณครึ่งหนึ่งเมื่อเทียบกับการปิดเยื่อบุตา ตรงเพียงอย่างเดียว
แนะนำให้ใช้ไหมไนลอน ไหมโพลีเอสเตอร์ (เช่น Mersilene) ทำให้แรงเสียดทานและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้น ส่งผลให้อัตราการโผล่ซ้ำสูงขึ้น
ในกรณีต่อไปนี้ แนะนำให้นำอุปกรณ์ออกทั้งหมด:
มีการติดเชื้อที่ตาอย่างรุนแรงร่วมด้วย
แผ่นโลหะโผล่ออกมาเป็นบริเวณกว้าง
มีของเหลวรั่วจากแผลอย่างรุนแรง
อุปกรณ์ระบายต้อหิน ไม่ทำงาน
เยื่อบุตา ที่เหลืออยู่มีสุขภาพหรือการเคลื่อนไหวไม่ดี
อัตราการโผล่ซ้ำหลังการซ่อมแซมสูงถึง 41-45% ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างต่อเนื่องหลังการซ่อมแซม
การปล่อยให้มีการโผล่ทิ้งไว้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง รวมถึงเยื่อบุตาอักเสบ ภายในลูกตา
หากจำเป็นต้องใช้เลเซอร์ เคมีบำบัด หรือการฉายรังสี การประสานงานกับจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกหรือแผนกอื่นเป็นสิ่งสำคัญ
Q
เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเกิดการโผล่ซ้ำหลังการซ่อมแซมท่อที่โผล่?
A
อัตราการโผล่ซ้ำหลังการซ่อมแซมสูง โดยการศึกษาหลายชิ้นรายงาน 41-45% นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า 43% จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพิ่มเติมหลังการซ่อมแซมครั้งแรก การใช้แผ่นปะ graft รองและการเลือกไหมเย็บ (แนะนำให้ใช้ไหมไนลอน) ช่วยลดความเสี่ยงของการโผล่ซ้ำ
พยาธิสรีรวิทยาของการโผล่ของท่อแตกต่างกันไปตามระยะเวลาที่เกิด
การโผล่ระยะแรก
ระยะเวลาที่เกิด : ภายในไม่กี่เดือนหลังการผ่าตัด
กลไก : เกิดจากแผลผ่าตัดแยกออก หรือการละลายอย่างรวดเร็วของเนื้อเยื่อผิวตาจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรง หากมีการละลายอย่างรวดเร็วของวัสดุปะชิ้นแรก ร่วมด้วย แสดงว่ามีปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรงต่อวัสดุปะ
การโผล่ระยะปลาย
ระยะเวลาที่เกิด : ตั้งแต่ไม่กี่เดือนถึงหลายปีหลังการผ่าตัด
กลไก : เนื้อเยื่อที่ปกคลุมบางลงอย่างช้าๆ จากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันระดับต่ำ เมื่อชิ้นปะกราฟต์บางลงตามเวลา และมองเห็นท่อใต้เยื่อบุตา ได้ชัด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อก็สูงอยู่แล้ว
ความตึงของเยื่อบุตา เพิ่มขึ้น : เยื่อบุตา บนท่อถูกยืดให้บางการเสียดสีจากเปลือกตา : การกระตุ้นเชิงกลซ้ำๆ ขณะกระพริบตาการเคลื่อนที่ของท่อ : เพิ่มการเสียดสีระหว่างอุปกรณ์และเนื้อเยื่อที่ปกคลุม
ปัจจัยเหล่านี้จะเด่นชัดมากขึ้นในกรณีที่มีการอักเสบเรื้อรัง ภาวะขาดเลือด การสัมผัสกับสารระคายเคืองผิวตา หรือการเกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตา จากการได้รับยาต้านการเกิดพังผืด เช่น ไมโตมัยซิน ซี มาก่อน
จากการสังเกตชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ดังที่รายงานในกรณีที่เซลล์มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายหรือเมลาโนไซโตมาแทรกซึมเข้าไปใน trabecular meshwork การเปลี่ยนแปลงการอักเสบหรือเนื้องอกภายในตาอาจมีส่วนทำให้เนื้อเยื่อที่ปกคลุมอ่อนแอลงได้เช่นกัน
เลือดออกในช่องหน้าหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตา อาจทำให้ท่ออุดตันได้เช่นกัน 1) หากปลายท่ออุดตันด้วยไฟบริน ม่านตา เลือด หรือน้ำวุ้นตา ในกรณีที่ใส่ในช่องหน้า สามารถลองใช้เลเซอร์ Nd:YAG เพื่อเปิดการอุดตัน แต่หากไม่สำเร็จ จำเป็นต้องผ่าตัด
ในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมไปข้างหน้าในปี 2019 ที่เปรียบเทียบเยื่อหุ้มทารก-สายสะดือ (AM-UC) กับแผ่นปะเยื่อหุ้มหัวใจ Tutoplast® การบางลงของเนื้อเยื่อปะถูกวัดโดย OCT ส่วนหน้า และพบว่า AM-UC มีการบางลงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อหุ้มหัวใจ อัตราการโผล่คือ 1 รายในกลุ่ม AM-UC และ 2 รายในกลุ่มเยื่อหุ้มหัวใจ โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ในการศึกษาย้อนหลังปี 2024 ที่ใช้เทคนิคอุโมงค์ตาขาว ยาวโดยไม่มีแผ่นปะ อัตราการโผล่ของท่อหลังติดตามผล 5 ปีคือ 6.9% ใน 204 ตา เทคนิคนี้กำลังถูกพิจารณาเป็นทางเลือกในพื้นที่ที่เข้าถึงวัสดุแผ่นปะได้จำกัด
วัสดุวิศวกรรมชีวภาพ เช่น เมทริกซ์คอลลาเจน กำลังถูกพัฒนาเป็นทางเลือกใหม่สำหรับแผ่นปะ จำเป็นต้องมีการสะสมผลลัพธ์ระยะยาวเมื่อเทียบกับเนื้อเยื่อที่เก็บรักษาแบบดั้งเดิม
มีรายงานว่าไหมไนลอนให้อัตราการโผล่ซ้ำต่ำกว่าไหมโพลีเอสเตอร์ (เช่น Mersilene) เมื่อใช้ในการซ่อมแซม จากมุมมองของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันและคุณสมบัติเชิงกล การเลือกวัสดุที่เหมาะสมที่สุดยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
SonamA Bodh, Vasu Kumar, UshaK Raina, B Ghosh, Meenakshi Thakar. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3. doi:10.4103/0974-620x.77655.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Gupta R. A graft-free scleral sleeve technique of Ahmed Glaucoma Valve implantation in refractory glaucoma- Rising to the challenge of COVID-19 pandemic. Indian J Ophthalmol. 2021;69(6):1623-1625. doi:10.4103/ijo.IJO_3654_20. PMID:34011756; PMCID:PMC8302267.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
