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角膜与外眼

角膜知觉检查

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是角膜知觉检查？

Section titled “1. 什么是角膜知觉检查？”

角膜知觉检查（corneal esthesiometry）是测量角膜知觉（主要是触觉）的检查方法。它评估第五脑神经（三叉神经）第一支眼神经的功能。角膜是体内感觉神经密度最高的组织，其密度是皮肤的300～400倍，口腔黏膜的40倍。

角膜知觉在诱发泪液分泌、维持角膜上皮细胞稳态以及作为角膜病理状态的信号方面发挥着重要作用。当角膜知觉减退时，保护反射丧失，角膜上皮损伤容易进展。

历史

Section titled “历史”

第一个知觉计由von Frey于1894年报道。它使用了不同长度的马毛。1932年，Francheschetti改进了这一模型。1956年，Boberg-Ans报道了一种使用直径恒定但长度可变的单根尼龙丝的装置。

Cochet和Bonnet进一步改进了这一模型，开发了使用直径0.12 mm尼龙丝的知觉计。这是目前最广泛使用的定量知觉计。

3. 角膜知觉减退的原因与鉴别诊断

Section titled “3. 角膜知觉减退的原因与鉴别诊断”

角膜知觉减退（corneal hypoesthesia）可由任何损伤角膜神经或三叉神经的原因引起。

分类代表性原因
感染症角膜疱疹（HSV/VZV）
全身性疾病糖尿病、多发性硬化症
术后角膜移植、LASIK、白内障手术
隐形眼镜长期佩戴导致的感觉减退
药物性β受体阻滞剂、NSAID、双氯芬酸
颅内病变听神经瘤、动脉瘤
先天性先天性角膜无感觉症

单纯疱疹病毒性角膜炎是角膜感觉减退最常见的原因之一。在糖尿病中，角膜感觉随视网膜病变的严重程度而降低，并且已知角膜神经的形态与肾功能相关而变化。

NSAID滴眼液引起的角膜感觉减退也不容忽视。

Raj等人（2022）报告了一例角膜移植术后患者错误地持续使用溴芬酸滴眼液导致神经营养性角膜炎的病例2)。推测其机制包括NSAID的镇痛作用引起的神经营养效应以及基质金属蛋白酶的激活2)。

先天性角膜无感觉症是一种极为罕见的疾病。

Gelzinis等人（2022）报告了一例因双侧三叉神经发育不全导致先天性角膜无感觉症的儿童病例5)。使用Cochet-Bonnet型感觉计进行感觉功能评估和MRI进行三叉神经形态评估有助于诊断5)。

Q 角膜感觉减退会怎样？
A

当角膜感觉减退时，眼睛的保护反射（眨眼、泪液分泌）减弱，角膜上皮损伤更容易进展。这称为神经营养性角膜炎。早期表现为点状角膜病变，进展为持续性上皮缺损，严重时可导致角膜溃疡或穿孔。由于疼痛感不明显，容易延误发现，因此定期进行角膜感觉检查很重要。

4. 检查方法的分类与操作

Section titled “4. 检查方法的分类与操作”

角膜感觉检查包括定性方法和定量方法。检查前不得使用表面麻醉滴眼液。务必事先确认其他检查是否使用了表面麻醉。

定性方法（棉签法）

用具：将棉签尖端拉细成棉丝。

方法：比较双眼四个象限的感觉

记录：分为正常、减退、消失三级

优点：易于获取且简便

定量方法（Cochet-Bonnet型）

工具：可伸缩的尼龙单丝

方法：从60 mm开始，每次缩短5 mm测量阈值

记录：可感知的最小长度（mm）

优点：重复性高，可定量评估

定性检查法

Section titled “定性检查法”

这是临床最常用的方法。使用棉签尖端拉出的细丝（wisp）比较双眼的角膜感觉。从患者侧面接近，检查角膜的四个象限。将各部位的感觉记录为“正常”、“减退”或“消失”。也可使用牙线。

Epitropoulos等人（2022）在一项回顾性病例系列研究中，对4例1期神经营养性角膜炎患者使用牙线进行定性评估，记录了角膜中央和周边的感觉3)。

如果没有Cochet-Bonnet型角膜知觉计，可以将棉球浸湿、挤干，捻成细丝，用其尖端接触角膜，也能获得感觉减退的信息。

Raj等人（2022）在COVID-19大流行期间，因无法使用Cochet-Bonnet型角膜知觉计，改用棉签法评估角膜感觉2)。

Cochet-Bonnet型角膜知觉计

Section titled “Cochet-Bonnet型角膜知觉计”

这是最广泛使用的定量评估设备。它由一根直径0.12 mm的尼龙丝组成，通过旋钮伸缩，改变对角膜的压力。长度越短，压力越大。Cochet-Bonnet评分范围为5 mm至60 mm，数值越低表示感觉减退越严重6)。

步骤：

  1. 将尼龙丝设置为最长（60 mm）。
  2. 检查尖端是否弯曲，并用酒精棉擦拭消毒。
  3. 让受检者注视远处的一点。使用裂隙灯显微镜的下巴托进行测试更容易。
  4. 将尼龙丝的尖端尽可能垂直地接触角膜表面的中央部。
  5. 如果没有感觉到接触，则每次缩短5 mm，重复相同动作直到感觉到为止。
  6. 通常取三次测量的平均值作为角膜知觉值。
  7. 测试后用酒精棉消毒尼龙丝的尖端。
  • 正常值： 50～60 mm
  • 知觉减退： 45 mm 以下

角膜知觉在中央部最敏锐，向周边部逐渐降低，因此需要在同一部位进行比较评估。

Kymionis 等人（2025）在诊断单纯疱疹病毒神经营养性角膜炎时，使用 Cochet-Bonnet 型知觉计确认了角膜知觉的显著降低，并用于确定临床诊断1)。

其他定量方法

Section titled “其他定量方法”

在研究目的或复杂病例中，可能会使用以下方法。

  • 非接触式气吹法： 通过空气射流无创评估角膜知觉。与 Cochet-Bonnet 型不同，不会因接触产生测量误差。
  • 化学刺激法（辣椒素）：评估角膜对化学刺激的感觉
  • 热刺激法（二氧化碳激光）：评估角膜对热刺激的感觉

共聚焦显微镜角膜神经评估

Section titled “共聚焦显微镜角膜神经评估”

活体共聚焦显微镜是一种非侵入性观察角膜上皮下神经丛的方法。作为定量评估角膜感觉的补充形态学评估，它很有用。

Gouvea 等人（2021）在一例与格子状角膜营养不良相关的神经营养性角膜炎病例中，通过共聚焦显微镜确认了角膜上皮下神经丛密度降低，并在 cenegermin 治疗后观察到神经丛密度改善4)。

Q 角膜感觉检查疼吗？
A

使用 Cochet-Bonnet 型感觉计进行检查时，尼龙丝的尖端只是轻轻接触角膜，因此不会有强烈的疼痛。但是，由于检查必须在无麻醉下进行，接触瞬间可能会感到轻微不适。检查本身只需几分钟。

6. 角膜的感觉神经支配

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角膜的感觉神经由三叉神经第一支（眼神经）分出的鼻睫神经支配。鼻睫神经分出长睫神经，穿过巩膜到达角膜。

角膜神经在基质内首先作为有髓纤维走行，穿过 Bowman 层时失去髓鞘成为无髓纤维。在角膜上皮下形成丰富的神经丛（角膜上皮下神经丛）。

角膜感觉具有以下特征。

  • 中央部最敏感，向周边部降低。但老年人有时周边部更敏感。
  • 随年龄增长而降低。
  • 1型和2型糖尿病中已有降低的报道。
  • 妊娠期间降低。
  • 不受虹膜颜色影响
  • 颞侧角膜缘比下方角膜缘更敏感

角膜神经具有感觉功能和营养功能两种功能。感觉功能传递疼痛和异物感，诱发瞬目反射和泪液分泌。营养功能释放神经生长因子（NGF）、P物质、降钙素基因相关肽等神经递质，维持角膜上皮的增殖、迁移、黏附和分化。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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Cenegermin（塞奈吉明）与角膜感觉恢复

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重组人神经生长因子（rhNGF）滴眼液cenegermin已获得FDA批准用于神经营养性角膜炎。除了促进角膜上皮愈合外，还报告了角膜感觉的恢复。

Epitropoulos等人（2022）对4例1期神经营养性角膜炎患者使用cenegermin（20 µg/mL，每日6次，共8周），所有病例均观察到角膜感觉改善和点状上皮糜烂减少3)。

Gelzinis等人（2022）对一名先天性角膜无感觉症患儿的角膜溃疡使用cenegermin，实现了角膜上皮愈合5)。然而，在先天性重度感觉障碍中，角膜感觉的恢复有限5)。

角膜神经再生术（Corneal Neurotization）

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角膜神经再生术是一种将健康感觉神经（如眶上神经、滑车上神经、眶下神经等）转移到角膜以恢复角膜感觉的手术方法6)。有两种手术方式：直接法（供体神经直接转移）和间接法（通过自体神经移植转移）6)。术后数月内可获得角膜感觉恢复，并报告了角膜上皮稳定和长期预后改善6)。

前囊膜移植（Anterior Lens Capsule Transplantation）

Section titled “前囊膜移植（Anterior Lens Capsule Transplantation）”

Kymionis等人（2025）报告了一例因单纯疱疹病毒神经营养性角膜炎导致持续性上皮缺损的患者，接受同种异体前囊膜移植（ALCT）后，2周内实现完全上皮化1)。前囊膜可在白内障手术时获得，与羊膜相比具有透明度更优的优点1)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Kymionis GD, Vakalopoulos DG, Chatzea MS, Togka KA, Tsagkogiannis VA, Petrou PC. Allogeneic anterior lens capsule transplantation (ALCT) for the management of 単純ヘルペスウイルス neurotrophic keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102292.
  1. Raj N, Panigrahi A, Alam M, Gupta N. Bromfenac-induced neurotrophic keratitis in a corneal graft. BMJ Case Rep. 2022;15:e249400.
  1. Epitropoulos AT, Weiss JL. Topical human recombinant nerve growth factor for stage 1 Neurotrophic Keratitis: Retrospective case series of cenegermin treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101649.
  1. Gouvea L, Penatti R, Rocha KM. Neurotrophic keratitis after penetrating keratoplasty for lattice dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101058.
  1. Gelzinis A, Simonaviciute D, Krucaite A, Buzzonetti L, Dollfus H, Zemaitiene R. Neurotrophic Keratitis Due to Congenital Corneal Anesthesia with Deafness, Hypotonia, Intellectual Disability, Face Abnormality and Metabolic Disorder: A New Syndrome? Medicina. 2022;58:657.
  1. Rosenblatt MI, et al. Corneal neurotization for the treatment of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol. 2025;36:294-301.

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