Dấu hiệu thần kinh nhãn khoa của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

Điểm chính yếu trong nháy mắt

Bệnh não đa ổ tiến triển (PML) là một bệnh thoái hóa myelin của hệ thần kinh trung ương do virus JC gây ra, chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Các dấu hiệu thần kinh mắt phổ biến nhất là bán manh đồng danh/mù vỏ não, rung giật nhãn cầu và song thị do liệt dây thần kinh sọ.
Nhiễm HIV (đặc biệt khi số lượng tế bào lympho T CD4 dương tính dưới 200 tế bào/µL) là yếu tố nguy cơ lớn nhất.
Các thuốc sinh học như natalizumab và rituximab cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Hiện chưa có liệu pháp kháng JCV đặc hiệu đã được xác lập, và phục hồi chức năng miễn dịch là chiến lược điều trị cơ bản.
Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân PML dương tính với HIV là khoảng 52%, và ở bệnh nhân âm tính với HIV là khoảng 58%, tiên lượng xấu.
Phát hiện sớm và quản lý bệnh nền là quan trọng nhất để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

1. Dấu hiệu thần kinh nhãn khoa của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) là gì?

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (progressive multifocal leukoencephalopathy; PML) là một bệnh mất myelin của hệ thần kinh trung ương do virus JC (John Cunningham virus; JCV) thuộc họ Polyomavirus gây ra. JCV tồn tại tiềm ẩn ở 50–70% dân số, nhưng để phát triển PML thường cần có tình trạng ức chế miễn dịch.

Tỷ lệ hiện mắc PML trong dân số chung là 0,22 trên 100.000 người, tỷ lệ mắc mới là 0,11 trên 100.000 người. Nguy cơ mắc bệnh tăng đáng kể ở người nhiễm HIV (đặc biệt khi số lượng tế bào lympho T CD4 dương tính dưới 200 tế bào/µL). Tỷ lệ tử vong của PML liên quan đến HIV lên tới 30% sau 1 năm và 50–60% sau 2 năm¹⁾. Với sự ra đời của liệu pháp kháng retrovirus (ARV), thời gian sống thêm trung bình đã được cải thiện từ 0,4 năm lên 1,8 năm¹⁾.

Tỷ lệ mắc PML trên nền bệnh tự miễn là 0,4–4,0 trên 100.000 người, và các thuốc như rituximab và natalizumab cũng có thể gây ra PML. Tỷ lệ mắc PML liên quan đến natalizumab cao nhất, với 3,94 trên 1.000 bệnh nhân ⁴⁾. Ở bệnh nhân lymphoma không Hodgkin dùng rituximab, tỷ lệ mắc PML được báo cáo là 2,89 trên 1.000 người-năm ⁴⁾.

Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa của PML là manh mối chẩn đoán quan trọng. Các dấu hiệu phổ biến nhất bao gồm:

Bán manh đồng danh / mù vỏ não: do tổn thương khử myelin ở thùy chẩm
Rung giật nhãn cầu: liên quan đến tổn thương thân não / tiểu não
Song thị do liệt dây thần kinh sọ não: như do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài

Q PML là bệnh hiếm gặp đến mức nào?

Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chung là 0,22 trên 100.000 người, cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, ở người nhiễm HIV, tần suất cao hơn đáng kể, và ngay cả trong kỷ nguyên ARV, tỷ lệ tử vong trong 1 năm lên tới 30%¹⁾. Ở người dùng natalizumab, tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao, khoảng 4 trên 1.000 người⁴⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng thần kinh của PML rất đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thương khử myelin. Khởi phát bán cấp, đây là điểm khác biệt với các đợt tái phát cấp tính của bệnh đa xơ cứng.

Thay đổi nhận thức và hành vi: Thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân PML
Triệu chứng thị giác: Nhìn mờ, song thị, khiếm khuyết thị trường (bán manh đồng danh)
Liệt vận động: Thường là liệt nửa người
Rối loạn dáng đi, mất điều hòa vận động: Do tổn thương tiểu não, thân não
Rối loạn phát âm, ngôn ngữ: Mất ngôn ngữ, rối loạn phát âm
Chóng mặt, rối loạn thăng bằng: Kèm theo tổn thương thân não¹⁾

Dấu hiệu lâm sàng (những dấu hiệu bác sĩ phát hiện khi khám)

Bán manh đồng danh: Do mất myelin ở chất trắng thùy chẩm. Đây là dấu hiệu thần kinh nhãn khoa thường gặp nhất trong PML
Mù vỏ não: Xảy ra khi tổn thương rộng hai bên thùy chẩm
Rung giật nhãn cầu: Liên quan đến mất myelin ở thân não và tiểu não ¹⁾
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI): Có báo cáo về trường hợp PML ở thân não khởi phát với song thị ngang hai bên⁶⁾
Hemi-neglect không gian và hội chứng Balint: Có báo cáo về bệnh nhân có tổn thương dưới vỏ ở thùy đỉnh-thái dương phải biểu hiện bán manh đồng danh trái, mất nhận thức đồng thời, mất điều hòa vận động mắt, và mất điều hòa thị giác-vận động⁴⁾
Liệt cứng và dấu hiệu Babinski: Do tổn thương bó tháp¹⁾

Khi sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch cho bệnh đa xơ cứng (MS), cần phân biệt PML với tái phát MS. Các điểm khác biệt giữa hai bệnh được trình bày dưới đây.

Đặc điểm	Tái phát MS	PML
Cách khởi phát	Cấp tính	Bán cấp
Triệu chứng chính	Rối loạn thị giác, rối loạn tháp	Thay đổi trạng thái tâm thần, liệt nửa người
Vị trí tổn thương trên MRI	Quanh não thất	Dưới vỏ
Diễn biến lâm sàng	Có hồi phục	Khó hồi phục

Q Các triệu chứng thị giác của PML là gì?

Bán manh đồng danh do tổn thương thùy chẩm là phổ biến nhất. Khi cả hai thùy chẩm bị tổn thương, có thể dẫn đến mù vỏ não. Tổn thương thân não gây rung giật nhãn cầu và song thị ngang do liệt dây thần kinh VI ⁶⁾. Tổn thương thùy đỉnh-thái dương cũng đã được báo cáo gây hội chứng Balint và bỏ qua nửa không gian ⁴⁾.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Đặc điểm của virus JC

Virus JC (JCV) là một virus DNA thuộc họ Polyomaviridae. Nó có capsid hình khối hai mươi mặt không có vỏ bọc, chứa DNA vòng sợi kép. Thông thường, nhiễm trùng tiên phát xảy ra ở tuổi trẻ, với amidan và đường tiêu hóa được cho là vị trí nhiễm ban đầu. Sau nhiễm, virus tồn tại tiềm ẩn ở thận, mô lympho và bạch cầu máu ngoại vi. DNA JCV cũng đã được phát hiện trong tế bào oligodendrocyte và tế bào hình sao, cho thấy não cũng có thể là một trong những vị trí tiềm ẩn.

Yếu tố nguy cơ

Bệnh nhiễm trùng

Nhiễm HIV: Là yếu tố nguy cơ lớn nhất. Nguy cơ mắc bệnh tăng đáng kể khi số lượng tế bào lympho T CD4 dương tính dưới 200 tế bào/µL¹⁾.

Giảm rõ rệt tỷ lệ CD4/CD8: Là yếu tố cơ địa miễn dịch dẫn đến khởi phát PML¹⁾.

Tự miễn dịch · Thuốc

Viêm khớp dạng thấp · SLE · IBD v.v.: Cả bệnh nền và điều trị ức chế miễn dịch đều là yếu tố nguy cơ.

Natalizumab: Tỷ lệ mắc PML cao nhất là 3,94 trên 1.000 người⁴⁾.

Rituximab: 57 trường hợp PML âm tính với HIV được báo cáo với tỷ lệ tử vong 90%²⁾. Ở bệnh nhân RA, 92% PML liên quan đến sinh phẩm xảy ra khi sử dụng rituximab hoặc thuốc ức chế TNF⁵⁾.

Epcoritamab: Kháng thể đặc hiệu kép CD3xCD20. Đã có báo cáo đầu tiên về biến chứng PML ⁴⁾.

U ác tính huyết học

Bệnh tăng sinh lympho: Tần suất ước tính 0,07%. Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 39,2% ⁵⁾.

Bệnh bạch cầu lympho mạn tính: Giảm tế bào lympho sau hóa trị là yếu tố khởi phát ⁸⁾.

U lympho nang: Giảm lympho bào kéo dài do hóa trị liệu lặp lại là yếu tố nguy cơ ⁴⁾.

PML ở người có miễn dịch bình thường hiếm gặp nhưng đã được báo cáo ⁹⁾. Suy giảm chức năng miễn dịch do lão hóa hoặc ức chế miễn dịch tiềm ẩn chưa được phát hiện có thể liên quan.

Q Loại thuốc nào làm tăng nguy cơ mắc PML?

Natalizumab có nguy cơ cao nhất (tỷ lệ mắc 3,94 trên 1.000 người) ⁴⁾. Các thuốc sinh học như rituximab, thuốc ức chế TNF, epratuzumab cũng làm tăng nguy cơ ²⁾⁴⁾⁵⁾. Giảm tế bào lympho do thuốc hóa trị độc tế bào cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán PML dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Phòng Bệnh Nhiễm Thần kinh thuộc Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN).

Chẩn đoán xác định

Sinh thiết não để xác nhận cả 3 dấu hiệu sau đây.

Mất myelin: Sự phá hủy myelin lan rộng ở chất trắng.

Tế bào hình sao dị dạng: Hình thái bất thường của tế bào hình sao phản ứng.

Tế bào oligodendrocyte chứa thể vùi trong nhân: Tế bào nhiễm JCV.

Ngoài ra, cần phát hiện DNA hoặc protein của JCV.

Gần như chắc chắn

Khi đáp ứng cả hai điều kiện sau.

JCV PCR dương tính trong dịch não tủy: Phát hiện DNA JCV trong dịch não tủy.

Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh MRI đặc trưng: Khử myelin đa ổ ở chất trắng dưới vỏ.

Nghi ngờ

Khi đáp ứng cả hai điều kiện sau.

Có các dấu hiệu lâm sàng và MRI đặc trưng: Tuy nhiên, không phát hiện DNA JCV trong CSF.

Không có chẩn đoán thay thế phù hợp: Các nguyên nhân khác được loại trừ.

Xét nghiệm dịch não tủy

Xét nghiệm PCR DNA JCV trong CSF là yếu tố then chốt trong chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên, độ nhạy của PCR khoảng 58%, do đó có thể âm tính trong lần xét nghiệm đầu tiên⁵⁾. Trong một số trường hợp, sau khi PCR lần đầu âm tính, xét nghiệm CSF lần thứ hai cho thấy JCV dương tính (116 IU/mL), giúp chẩn đoán xác định⁵⁾. Nếu nghi ngờ PML trên lâm sàng, việc xét nghiệm lại là rất quan trọng.

Hình ảnh MRI

MRI sọ não là xét nghiệm hình ảnh đầu tay khi nghi ngờ PML.

Tổn thương khử myelin đa ổ trên toàn bộ chất trắng. Thường gặp ở thùy trán và thùy chẩm-đỉnh
Tín hiệu thấp trên T1, tín hiệu cao trên T2 và FLAIR
Thông thường không có tăng cường tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang. Nếu có tăng cường, có thể gợi ý dấu hiệu phục hồi miễn dịch³⁾
Hoại tử dạng lớp (tín hiệu cao ở vỏ não trên ảnh T1W) là dấu hiệu đặc trưng của PML³⁾
Lan rộng đến sợi chữ U dưới vỏ được ghi nhận⁴⁾

Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng sau đây đã được báo cáo.

dấu hiệu barbell: tổn thương vùng chẩm-đỉnh lan sang bên đối diện qua thể chai ³⁾
dấu hiệu tôm: tín hiệu cao ở chất trắng tiểu não, để lại nhân răng không bị ảnh hưởng ³⁾
dấu hiệu dải Ngân Hà: các tổn thương rải rác dạng chấm xung quanh tổn thương chính ³⁾

Tổn thương PML khu trú ở thân não rất hiếm gặp, nhưng theo tổng quan y văn, đã có 10 trường hợp được báo cáo ⁶⁾. Tổn thương dưới lều chiếm 27,4% tổng số PML liên quan đến thuốc ⁶⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh não do HIV
Đa xơ cứng
Rối loạn mạch máu não
U não (lymphoma)

Theo dõi định kỳ trong khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Ở bệnh nhân đang dùng thuốc có nguy cơ PML, có thể thực hiện xét nghiệm máu định kỳ để phát hiện DNA JCV trước khi bắt đầu điều trị và mỗi 6 tháng. Ở bệnh nhân sử dụng natalizumab, việc phân tầng nguy cơ dựa trên chỉ số kháng thể kháng JCV đã được thực hiện⁴⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có liệu pháp kháng JCV đặc hiệu nào được thiết lập cho PML. Nguyên tắc điều trị cơ bản là phục hồi chức năng miễn dịch.

Bệnh nhân HIV dương tính

Khuyến cáo nên bắt đầu ngay liệu pháp kháng retrovirus phối hợp (cART). Việc đưa ARV vào đã cải thiện thời gian sống trung bình của PML từ 0,4 năm lên 1,8 năm¹⁾. Cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm.

Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Ngừng ngay lập tức thuốc ức chế miễn dịch được khuyến cáo²⁾⁵⁾. Trong một đánh giá 27 trường hợp PML liên quan đến sinh phẩm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thời gian chậm trễ trung bình từ khi khởi phát đến khi chẩn đoán là 2,5 tháng⁵⁾. Ngừng thuốc sớm là cần thiết để cải thiện tỷ lệ sống sót.

PML-IRIS (Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch)

Sau khi bắt đầu cART hoặc ngừng thuốc ức chế miễn dịch, có thể xảy ra tình trạng xấu đi lâm sàng nghịch lý. Đây được gọi là PML-IRIS (hội chứng viêm phục hồi miễn dịch do PML), là phản ứng quá mức của hệ miễn dịch đối với tải lượng kháng nguyên lớn. Điều trị bằng liệu pháp corticosteroid.

Q Có thuốc điều trị hiệu quả cho PML không?

Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đã được thiết lập cho JCV. Ở bệnh nhân HIV, phục hồi miễn dịch bằng cART; ở bệnh nhân không HIV, ngừng thuốc ức chế miễn dịch là chiến lược tốt nhất. Các liệu pháp mới như thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch xem phần “Nghiên cứu mới nhất”.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát bệnh chi tiết

Đường lây nhiễm và sự tiềm ẩn của JCV

JCV thường gây nhiễm trùng lần đầu ở tuổi trẻ. Sự lây truyền ban đầu được nghi ngờ qua tiếp xúc gần gũi giữa người với người hoặc qua vật trung gian (fomite). Amidan được coi là vị trí tiềm ẩn sau phơi nhiễm ban đầu, và đường tiêu hóa cũng có thể là vị trí nhiễm trùng chính.

Ở người có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm JCV hiếm khi gây bệnh, nhưng virus thường tồn tại ở trạng thái ngủ đông. Trong trạng thái này, DNA của JCV có thể được phát hiện, nhưng không phát hiện được mức protein (chỉ số của sự phiên mã hoạt động). Trước khi tái hoạt, JCV tiềm ẩn ở thận, mô lympho và bạch cầu máu ngoại vi. DNA của JCV cũng đã được xác nhận trong tế bào oligodendrocyte và tế bào hình sao, và não cũng được coi là một trong những vị trí tiềm ẩn.

Vòng đời của JCV

Vòng đời của JCV được đặc trưng bởi 12 giai đoạn.

Hấp phụ vào thụ thể trên bề mặt tế bào
Xâm nhập qua quá trình nội bào phụ thuộc clathrin
Cởi vỏ virion và vận chuyển vào nhân
Phiên mã vùng mã hóa sớm
Dịch mã các protein điều hòa sớm (LT-Ag, Smt-Ag, protein T’)
Nhập nhân của LT-Ag (khởi đầu sao chép DNA và hoạt hóa gen muộn)
Sao chép bộ gen virus
Phiên mã bộ gen muộn của virus
Dịch mã protein agno và protein capsid
Nhập bào protein capsid vào nhân
Lắp ráp thế hệ virus con trong nhân
Giải phóng virion từ tế bào nhiễm

Cơ chế tái hoạt động và khử myelin

Nguyên nhân tái hoạt động của JCV liên quan đến sự hiện diện của ức chế miễn dịch. Mối liên quan mạnh nhất là với nhiễm HIV-1, và protein điều hòa Tat của HIV-1 được cho là kích thích sao chép DNA của JCV. Các tế bào oligodendrocyte mang DNA JCV tiềm ẩn được cho là hấp thụ mạnh protein Tat.

Sự ly giải tế bào oligodendrocyte do JCV là bản chất của quá trình khử myelin. Khi vỏ myelin bị phá hủy, dẫn truyền nhảy cóc không thể thực hiện được, gây rối loạn dẫn truyền thần kinh. Nhiều vùng khử myelin hợp nhất lại, gây phá hủy chất trắng lan rộng trước khi các đại thực bào thực bào các sản phẩm phân hủy.

Sinh thiết não cho thấy các đặc điểm bệnh lý sau đây.

Tăng sinh tế bào hình sao phản ứng: Thay đổi phản ứng với nhiễm JCV
Thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch: Cho thấy sự hiện diện của đáp ứng miễn dịch
Sản phẩm thoái hóa myelin: Bằng chứng trực tiếp của quá trình khử myelin

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh của PML có liên quan đến sự suy giảm miễn dịch qua con đường PD-1, và việc tái kích hoạt miễn dịch JCV bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) đang được thử nghiệm.

Lambert và cộng sự (2022) đã điều trị cho một bệnh nhân PML (nữ 77 tuổi, CD4=280 tế bào/µL) phát triển sau điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tính bằng kháng thể kháng PD-L1 atezolizumab (1.200 mg, mỗi 3 tuần). Một tuần sau khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân cải thiện về chứng mất ngôn ngữ và chức năng nhận thức, lượng JCV trong dịch não tủy giảm mạnh từ 733.845 bản sao/mL xuống 945 bản sao/mL. Tuy nhiên, điều trị đi kèm với hội chứng viêm tái tạo miễn dịch (IRIS) và các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến miễn dịch (phát ban, block nhĩ thất, co giật), cần phải dùng methylprednisolone liều cao. Do sự ức chế đáp ứng tế bào T đặc hiệu JCV bởi steroid, cuối cùng PML tái phát nặng hơn và bệnh nhân tử vong⁸⁾.

Pembrolizumab (kháng thể kháng PD-1) và nivolumab cũng đã được báo cáo có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng việc quản lý IRIS và các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch do điều trị ICI vẫn là thách thức.

Mirtazapin và mefloquin

Wang và cộng sự (2022) đã thực hiện liệu pháp phối hợp mirtazapin (15 mg/ngày) và mefloquin (250 mg/tuần) cho một bệnh nhân nữ 67 tuổi mắc PML có hệ miễn dịch bình thường. Mirtazapin ngăn chặn thụ thể 5HT2A và ức chế sự xâm nhập của JCV vào tế bào hình sao. Mefloquin ức chế sự nhân lên của JCV trong ống nghiệm. Bệnh nhân này duy trì ổn định lâm sàng trong hơn 2 năm ⁹⁾.

Tuy nhiên, hiệu quả của mefloquin trong các thử nghiệm lâm sàng vẫn chưa được xác nhận và cần được kiểm chứng trong các nghiên cứu quy mô lớn.

Xu hướng nghiên cứu khác

Oxindole GW-5074: Một hợp chất ức chế con đường tín hiệu MAPK-ERK và ngăn chặn sự nhân lên của JCV, đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng ²⁾
Maraviroc (thuốc đối kháng CCR5): Được giả thuyết làm giảm mức độ nghiêm trọng của PML-IRIS, nhưng hiệu quả lâm sàng chưa được xác nhận ⁶⁾
Cidofovir: Một chất tương tự nucleotide. Các báo cáo ca bệnh cho thấy hiệu quả, nhưng các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã bác bỏ hiệu quả ⁷⁾
Nhận biết PML liên quan đến epcoritamab: Đã có báo cáo PML đầu tiên do kháng thể đặc hiệu kép CD3xCD20, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá nguy cơ đối với các thuốc điều trị miễn dịch mới⁴⁾
Hướng đi trong tương lai bao gồm liệu pháp kết hợp ICI, phát triển vắc-xin JCV, và tiêu chuẩn hóa xét nghiệm kháng thể kháng JCV cho các thuốc điều trị miễn dịch khác nhau⁴⁾

8. Tài liệu tham khảo

Badura B, Barczak S, Mikula T, Wiercinska-Drapalo A. Rapid-progressing progressive multifocal leukoencephalopathy in two patients newly diagnosed with HIV: case series and review of literature. J Neurovirol. 2023;29(1):8-14.
Zahir Hussain S, Sunmboye KO. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Mimicking a Cerebral Vasculitis Flare. Cureus. 2023;15(6):e41094.
Gone J, Fontaine T, Kumar G. A rare case of progressive multifocal leukoencephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19(10):4654-4658.
Iseki C, Nakamichi K, Ishizawa K, et al. A Case of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Caused by Epcoritamab. Cureus. 2024;16(10):e71655.
Bergmans B, Roks G, van Puijenbroek E, de Vries E, Murk JL. Progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatoid arthritis and biological therapies: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025;19:72.
Breville G, Koralnik IJ, Lalive PH. Brainstem progressive multifocal leukoencephalopathy. Eur J Neurol. 2021;28(3):1016-1021.
Demirbuga A, Kaba O, Hancierli Torun S, et al. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in Children with Primary and Secondary Immune Deficiency. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2021;34(3):109-111.
Lambert N, Dauby S, Dive D, Sadzot B, Maquet P. Atezolizumab Treatment for Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Emerg Infect Dis. 2022;28(1):253-255.
Wang X, Chen J, Gong J, Wu Y, Liu X. JC virus-induced progressive multifocal leukoencephalopathy in a presumably healthy patient. BMC Neurol. 2022;22:462.