प्रगतिशील मल्टीफोकल ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी (PML) के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• प्रगतिशील मल्टीफोकल ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी (PML) JC वायरस के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का एक डिमाइलिनेटिंग रोग है, जो मुख्य रूप से प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में होता है।
• सबसे सामान्य न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्ष समनामिक हेमियानोप्सिया, कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस, निस्टागमस और कपाल तंत्रिका पक्षाघात से जुड़ा डिप्लोपिया हैं।
• एचआईवी संक्रमण (विशेष रूप से CD4+ टी लिम्फोसाइट गणना 200 कोशिकाओं/µL से कम) सबसे बड़ा जोखिम कारक है।
• नैटालिज़ुमैब और रीटक्सिमैब जैसे जैविक एजेंट भी रोग विकसित होने के जोखिम को बढ़ाते हैं।
• JCV के लिए कोई विशिष्ट चिकित्सा स्थापित नहीं है; प्रतिरक्षा कार्य की बहाली उपचार की मूल रणनीति है।
• एचआईवी पॉजिटिव पीएमएल रोगियों की जीवित रहने की दर लगभग 52% है, जबकि एचआईवी नेगेटिव रोगियों में यह लगभग 58% है, जो खराब पूर्वानुमान को दर्शाता है।
• प्रारंभिक पहचान और अंतर्निहित बीमारियों का प्रबंधन रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने में सबसे महत्वपूर्ण है।

1. प्रगतिशील मल्टीफोकल ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी (PML) के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण क्या हैं?

प्रगतिशील मल्टीफोकल ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी (PML) केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का एक विमाइलिनेटिंग रोग है, जो पॉलीओमावायरस परिवार के जॉन कनिंघम वायरस (JCV) के कारण होता है। JCV 50-70% आबादी में अव्यक्त संक्रमण के रूप में मौजूद होता है, लेकिन PML के विकास के लिए आमतौर पर प्रतिरक्षादमन की स्थिति आवश्यक होती है।

सामान्य जनसंख्या में PML का प्रसार प्रति 100,000 लोगों में 0.22 है, और घटना दर प्रति 100,000 लोगों में 0.11 है। HIV संक्रमित व्यक्तियों (विशेषकर CD4 पॉजिटिव T लिम्फोसाइट गणना 200 cells/µL से कम) में रोग विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। HIV-संबंधित PML की मृत्यु दर एक वर्ष बाद 30% और दो वर्ष बाद 50-60% तक पहुँच जाती है¹⁾। एंटीरेट्रोवायरल थेरेपी (ARV) की शुरुआत से माध्यिका उत्तरजीविता 0.4 वर्ष से बढ़कर 1.8 वर्ष हो गई है¹⁾।

स्वप्रतिरक्षी रोगों की पृष्ठभूमि पर प्रगतिशील मल्टीफोकल ल्यूकोएन्सेफैलोपैथी (PML) की घटना प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.4 से 4.0 है, और रीटक्सिमैब और नैटालिज़ुमैब जैसी दवाएं भी PML को प्रेरित कर सकती हैं। नैटालिज़ुमैब-संबंधित PML की घटना सभी रोगियों में प्रति 1,000 पर 3.94 सबसे अधिक है ⁴⁾। रीटक्सिमैब-संबंधित PML में, गैर-हॉजकिन लिंफोमा रोगियों में प्रति 1,000 रोगी-वर्ष में 2.89 की घटना बताई गई है ⁴⁾।

PML के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण निदान के महत्वपूर्ण संकेत हैं। सबसे सामान्य लक्षण इस प्रकार हैं:

• समनामी हेमियानोप्सिया और कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस : पश्चकपाल लोब के डिमाइलिनेशन घावों के कारण
• निस्टागमस : मस्तिष्क स्तंभ और सेरिबैलम के घावों से संबंधित
• कपाल तंत्रिका पक्षाघात के कारण डिप्लोपिया : जैसे कि अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात

Q PML कितनी दुर्लभ बीमारी है?

A

सामान्य जनसंख्या में इसका प्रसार प्रति 100,000 लोगों में 0.22 है, जो अत्यंत दुर्लभ है। लेकिन HIV-पॉजिटिव लोगों में इसकी आवृत्ति काफी अधिक होती है, और ARV युग में भी एक वर्ष की मृत्यु दर 30% तक पहुँच जाती है ¹⁾। नैटालिज़ुमैब उपयोगकर्ताओं में, प्रति 1,000 लोगों पर लगभग 4 मामले अपेक्षाकृत उच्च आवृत्ति के साथ होते हैं ⁴⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

PML के न्यूरोलॉजिकल लक्षण डिमाइलिनेशन घावों के स्थान के अनुसार विविध होते हैं। शुरुआत सबएक्यूट होती है, जो इसे एक्यूट शुरुआत वाले मल्टीपल स्क्लेरोसिस के रिलैप्स से अलग करती है।

• संज्ञानात्मक और व्यवहार परिवर्तन : सबसे आम, सभी PML रोगियों में से लगभग एक-तिहाई में पाए जाते हैं
• दृश्य लक्षण : धुंधली दृष्टि, दोहरी दृष्टि, दृश्य क्षेत्र दोष (होमोनिमस हेमियानोप्सिया)
• मोटर पक्षाघात : अक्सर अर्धांगघात
• चाल में असामान्यता और गतिभंग : सेरिबेलम या ब्रेनस्टेम के घावों के कारण
• वाक् और भाषा विकार : वाचाघात, डिसार्थ्रिया
• चक्कर और संतुलन विकार : ब्रेनस्टेम के घावों से संबंधित¹⁾

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए गए निष्कर्ष)

• समनामिक हेमियानोप्सिया : ओसीसीपिटल लोब के श्वेत पदार्थ के डिमाइलिनेशन के कारण होता है। PML में यह सबसे सामान्य न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्ष है।
• कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस : दोनों ओसीसिपिटल लोब के व्यापक घाव के कारण होता है
• निस्टैगमस : ब्रेनस्टेम और सेरिबैलम के डिमाइलिनेशन से जुड़ा¹⁾
• एब्ड्यूसेंस तंत्रिका (छठी कपाल तंत्रिका) पक्षाघात : ब्रेनस्टेम PML में द्विपक्षीय क्षैतिज डिप्लोपिया के रूप में प्रस्तुत होने की सूचना है⁶⁾
• एकतरफा स्थानिक उपेक्षा / बालिंट सिंड्रोम : दाएं पार्श्विक-टेम्पोरल लोब के सबकोर्टिकल घाव के कारण बाएं समनामिक हेमियानोप्सिया, सिमुलटैग्नोसिया, ओकुलर मोटर एप्रेक्सिया और ऑप्टिक अटैक्सिया वाले मामले सामने आए हैं⁴⁾
• स्पास्टिक पक्षाघात / बाबिंस्की संकेत : पिरामिडल पथ के घाव के कारण¹⁾

मल्टीपल स्केलेरोसिस (MS) के लिए इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं के उपयोग के दौरान, PML और MS के रिलैप्स के बीच अंतर करना आवश्यक है। दोनों के बीच अंतर के बिंदु नीचे दिए गए हैं।

विशेषता	एमएस का पुनरावर्तन	पीएमएल
शुरुआत का तरीका	तीव्र	अर्धतीव्र
मुख्य लक्षण	ऑप्टिक न्यूरोपैथी, पिरामिडल पथ विकार	मानसिक स्थिति में बदलाव, अर्धांगघात
MRI घाव स्थल	निलय के आसपास	कॉर्टेक्स के नीचे
नैदानिक पाठ्यक्रम	सुधार संभव	सुधार कठिन

Q PML के दृश्य लक्षण क्या हैं?

A

पश्चकपाल लोब घाव के कारण समनामिक हेमियानोप्सिया सबसे आम है। दोनों पश्चकपाल लोब प्रभावित होने पर कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस हो सकती है। ब्रेनस्टेम घावों में निस्टागमस और एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात के कारण क्षैतिज डिप्लोपिया होता है ⁶⁾। पार्श्विका-टेम्पोरल लोब घावों में बालिंट सिंड्रोम और हेमिस्पेशियल नेग्लेक्ट भी रिपोर्ट किए गए हैं ⁴⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

JC वायरस की विशेषताएं

JC वायरस (JCV) पॉलीओमावायरस परिवार का एक DNA वायरस है। इसमें एक आइकोसाहेड्रल कैप्सिड होता है जिसमें बिना आवरण के डबल-स्ट्रैंडेड सर्कुलर DNA होता है। प्रारंभिक संक्रमण आमतौर पर बचपन में होता है, जिसमें टॉन्सिल और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट प्रारंभिक संक्रमण स्थल माने जाते हैं। संक्रमण के बाद, वायरस गुर्दे, लिम्फोइड ऊतकों और परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स में निष्क्रिय रहता है। ऑलिगोडेंड्रोसाइट्स और एस्ट्रोसाइट्स में भी JCV DNA पाया गया है, जो बताता है कि मस्तिष्क भी एक निष्क्रियता स्थल हो सकता है।

जोखिम कारक

संक्रमण

HIV संक्रमण : सबसे बड़ा जोखिम कारक है। CD4-पॉजिटिव T लिम्फोसाइट गणना 200 कोशिकाओं/µL से कम होने पर रोग विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है¹⁾।

CD4/CD8 अनुपात में स्पष्ट कमी : PML के विकास के लिए एक प्रतिरक्षावैज्ञानिक प्रवृत्ति है¹⁾।

स्वप्रतिरक्षा और दवाएं

रूमेटॉइड आर्थराइटिस, SLE, IBD आदि : अंतर्निहित बीमारी और इम्यूनोसप्रेसिव उपचार दोनों ही जोखिम कारक हैं।

नैटालिज़ुमैब : PML की घटना दर 1,000 लोगों में 3.94, सबसे अधिक जोखिम⁴⁾।

रिटक्सिमैब : HIV-नकारात्मक PML के 57 मामलों में मृत्यु दर 90%²⁾। RA रोगियों में, जैविक एजेंट-संबंधित PML के 92% मामले रिटक्सिमैब या TNF अवरोधकों के उपयोग के दौरान होते हैं⁵⁾।

एप्कोरिटामैब : CD3xCD20 द्विविशिष्ट एंटीबॉडी। PML का पहला रिपोर्ट किया गया मामला⁴⁾।

रक्त कैंसर

लिम्फोप्रोलिफेरेटिव रोग : अनुमानित आवृत्ति 0.07%। 1 वर्ष मृत्यु दर 39.2%⁵⁾।

क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया : कीमोथेरेपी के बाद लिम्फोसाइटों की कमी एक ट्रिगर है⁸⁾।

फॉलिक्युलर लिंफोमा : बार-बार कीमोथेरेपी के कारण लगातार लिम्फोसाइटों की कमी जोखिम है ⁴⁾।

सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में PML दुर्लभ है, लेकिन इसकी सूचना मिली है ⁹⁾। उम्र बढ़ने के साथ प्रतिरक्षा कार्य में कमी या अज्ञात अव्यक्त प्रतिरक्षादमन इसका कारण हो सकता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

इम्यूनोसप्रेसिव दवाएँ लेने वालों के लिए नियमित JCV जाँच और तंत्रिका संबंधी लक्षणों का शीघ्र पता लगाना महत्वपूर्ण है। यदि आपको धुंधलापन, बोलने में कठिनाई, या दृष्टि क्षेत्र का आंशिक न दिखना जैसे लक्षण दिखें, तो तुरंत अपने डॉक्टर से संपर्क करें।

Q कौन सी दवाएं PML के जोखिम को बढ़ाती हैं?

A

नतालिज़ुमैब सबसे अधिक जोखिम वाला है (प्रति 1,000 लोगों में 3.94 की घटना) ⁴⁾। रीटक्सिमैब, TNF अवरोधक, और एप्रैटुज़ुमैब जैसे जैविक एजेंट भी जोखिम बढ़ाते हैं ²⁾⁴⁾⁵⁾। साइटोटॉक्सिक कीमोथेरेपी दवाओं के कारण लिम्फोपेनिया भी एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है।

4. निदान और जांच विधियां

PML का निदान अमेरिकन एकेडमी ऑफ न्यूरोलॉजी (AAN) के न्यूरोइन्फेक्टियस डिजीज सेक्शन के नैदानिक मानदंडों पर आधारित है।

निश्चित निदान

मस्तिष्क बायोप्सी में निम्नलिखित तीनों निष्कर्षों की पुष्टि।

डिमाइलिनेशन : श्वेत पदार्थ में व्यापक माइलिन आवरण का विनाश।

असामान्य तारकाकोशिका : प्रतिक्रियाशील एस्ट्रोसाइट्स की असामान्य आकृति।

नाभिकीय समावेशन युक्त ऑलिगोडेंड्रोसाइट : JCV से संक्रमित कोशिकाएं।

इसके अतिरिक्त, JCV DNA या प्रोटीन का पता लगाना आवश्यक है।

लगभग निश्चित

यदि निम्नलिखित दोनों शर्तें पूरी होती हैं।

CSF में JCV PCR पॉजिटिव : मस्तिष्कमेरु द्रव से JCV DNA का पता लगना।

विशिष्ट नैदानिक और MRI निष्कर्ष : सबकोर्टिकल श्वेत पदार्थ का मल्टीफोकल डिमाइलिनेशन।

संदिग्ध

निम्नलिखित दोनों शर्तें पूरी होने पर।

विशिष्ट नैदानिक और MRI निष्कर्ष मौजूद : लेकिन CSF में JCV DNA का पता नहीं चला।

उपयुक्त वैकल्पिक निदान का अभाव : अन्य कारणों को बाहर रखा गया है।

मस्तिष्कमेरु द्रव परीक्षण

CSF में JCV DNA PCR नैदानिक निदान की कुंजी है। हालांकि, PCR संवेदनशीलता लगभग 58% है, और प्रारंभिक परीक्षण में नकारात्मक हो सकती है ⁵⁾। एक मामले में, प्रारंभिक PCR नकारात्मक होने के बाद, दूसरे CSF परीक्षण में JCV पॉजिटिव (116 IU/mL) पाया गया, जिससे निश्चित निदान हुआ ⁵⁾। यदि चिकित्सकीय रूप से PML का दृढ़ संदेह हो, तो पुनः परीक्षण महत्वपूर्ण है।

MRI निष्कर्ष

PML के संदेह में सिर का MRI पहली पसंद की इमेजिंग जांच है।

• श्वेत पदार्थ में बहु-फोकल डिमाइलिनेशन घाव, जो ललाट और पार्श्व-पश्चकपाल लोब में अधिक होते हैं।
• T1-भारित छवियों पर हाइपोइंटेंस, T2-भारित और FLAIR छवियों पर हाइपरइंटेंस।
• सामान्यतः कोई वृद्धि नहीं दिखती। वृद्धि होने पर प्रतिरक्षा पुनर्प्राप्ति का संकेत हो सकता है ³⁾
• स्तरित परिगलन (T1-भारित छवि पर कॉर्टिकल हाइपरइंटेंसिटी) PML का एक विशिष्ट निष्कर्ष है³⁾
• उपकॉर्टिकल U फाइबर में प्रसार देखा जाता है⁴⁾

निम्नलिखित विशिष्ट इमेजिंग निष्कर्ष रिपोर्ट किए गए हैं।

• बारबेल चिह्न : पार्श्विक-पश्चकपाल घाव कॉर्पस कैलोसम के स्प्लेनियम के माध्यम से विपरीत दिशा में फैलता है³⁾
• श्रिम्प साइन : दंतक नाभिक को छोड़कर अनुमस्तिष्क श्वेत पदार्थ का उच्च संकेत³⁾
• मिल्की वे साइन : मुख्य घाव के आसपास बिंदुवत बिखरे हुए घाव³⁾

ब्रेनस्टेम तक सीमित PML घाव अत्यंत दुर्लभ हैं, लेकिन साहित्य समीक्षा में 10 मामले रिपोर्ट किए गए हैं⁶⁾। सबटेंटोरियल घाव दवा-संबंधित PML के कुल 27.4% में पाए जाते हैं⁶⁾।

विभेदक निदान

• HIV एन्सेफैलोपैथी
• मल्टीपल स्क्लेरोसिस
• सेरेब्रोवास्कुलर रोग
• मस्तिष्क ट्यूमर (लिंफोमा)

इम्यूनोसप्रेसेंट दवाओं के उपयोग के दौरान नियमित निगरानी

PML के जोखिम वाली दवाएँ लेने वाले रोगियों में, उपचार शुरू करने से पहले और हर छह महीने में JCV DNA का नियमित रक्त परीक्षण किया जा सकता है। नतालिज़ुमैब का उपयोग करने वाले रोगियों में, एंटी-JCV एंटीबॉडी इंडेक्स के आधार पर जोखिम स्तरीकरण किया जाता है ⁴⁾.

5. मानक उपचार

PML के लिए वर्तमान में कोई स्थापित विशिष्ट एंटी-JCV थेरेपी मौजूद नहीं है। उपचार का आधार प्रतिरक्षा कार्य की बहाली है।

HIV-पॉजिटिव रोगी

मल्टी-ड्रग एंटीरेट्रोवायरल थेरेपी (cART) को शीघ्र शुरू करने की सिफारिश की जाती है। ARV के उपयोग से PML में मध्यम जीवित रहने की अवधि 0.4 वर्ष से बढ़कर 1.8 वर्ष हो गई है ¹⁾। संक्रामक रोग विशेषज्ञ के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है।

इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का उपयोग करने वाले रोगी

इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं को तुरंत बंद करने की सिफारिश की जाती है²⁾⁵⁾। रुमेटीइड गठिया के रोगियों में बायोलॉजिक एजेंट-संबंधित PML के 27 मामलों की समीक्षा में लक्षण शुरू होने से निदान तक औसतन 2.5 महीने की देरी पाई गई⁵⁾। जीवित रहने की दर में सुधार के लिए दवा को जल्दी बंद करना आवश्यक है।

PML-IRIS (प्रतिरक्षा पुनर्निर्माण सूजन सिंड्रोम)

cART शुरू करने या इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं को बंद करने के बाद विरोधाभासी नैदानिक गिरावट हो सकती है। इसे PML-IRIS (PML-immune reconstitution inflammatory syndrome) कहा जाता है, जो उच्च एंटीजन लोड के प्रति प्रतिरक्षा प्रणाली की अत्यधिक प्रतिक्रिया है। इसका उपचार कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी से किया जाता है।

PML-IRIS से सावधान रहें

प्रतिरक्षा बहाली के साथ, न्यूरोलॉजिकल लक्षण अस्थायी रूप से बिगड़ सकते हैं। एआरवी शुरू करने या इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं बंद करने के बाद लक्षण बिगड़ने पर पीएमएल-आईआरआईएस की संभावना पर विचार करना आवश्यक है। स्टेरॉयड का उपयोग जेसीवी-विशिष्ट टी-सेल प्रतिक्रिया को दबा सकता है और पीएमएल को बढ़ा सकता है, इसलिए सावधानीपूर्वक निर्णय की आवश्यकता है⁸⁾।

Q क्या PML के लिए कोई प्रभावी उपचार है?

A

वर्तमान में JCV के लिए कोई स्थापित विशिष्ट उपचार उपलब्ध नहीं है। HIV रोगियों में cART द्वारा प्रतिरक्षा बहाली और गैर-HIV रोगियों में इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं को बंद करना सबसे अच्छी रणनीति है। इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर जैसे नए उपचारों के लिए, “नवीनतम शोध” अनुभाग देखें।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

JCV का संक्रमण मार्ग और अव्यक्तता

JCV आमतौर पर युवावस्था में प्राथमिक संक्रमण का कारण बनता है। प्रारंभिक संचरण निकट व्यक्तिगत संपर्क या फोमाइट (दूषित वस्तुओं) के माध्यम से फैलने का संदेह है। टॉन्सिल को प्रारंभिक जोखिम के बाद अव्यक्तता का स्थान माना जाता है, और जठरांत्र पथ भी प्रमुख प्रारंभिक संक्रमण स्थल हो सकता है।

प्रतिरक्षा-सामान्य व्यक्तियों में JCV संक्रमण शायद ही कभी रोग का कारण बनता है, लेकिन निष्क्रिय वायरस अक्सर बना रहता है। इस अवस्था में JCV DNA का पता लगाया जा सकता है, लेकिन प्रोटीन स्तर (सक्रिय प्रतिलेखन का संकेतक) का पता नहीं चलता। पुनः सक्रियण से पहले JCV गुर्दे, लसीका ऊतक और परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स में निष्क्रिय रहता है। ऑलिगोडेंड्रोसाइट्स और एस्ट्रोसाइट्स में भी JCV DNA पाया गया है, जिससे मस्तिष्क भी एक निष्क्रियता स्थल माना जाता है।

JCV का जीवन चक्र

JCV के जीवन चक्र को 12 चरणों में वर्णित किया जाता है।

1. कोशिका सतह रिसेप्टर्स पर अधिशोषण
2. क्लैथ्रिन-मध्यस्थता एंडोसाइटोसिस द्वारा प्रवेश
3. विरियन का अनावरण और नाभिकीय परिवहन
4. प्रारंभिक कोडिंग क्षेत्र का प्रतिलेखन
5. प्रारंभिक नियामक प्रोटीन (LT-Ag, Smt-Ag, T’ प्रोटीन) का अनुवाद
6. LT-Ag का नाभिकीय प्रवेश (DNA प्रतिकृति और विलंबित जीन सक्रियण की शुरुआत)
7. वायरल जीनोम की प्रतिकृति
8. वायरल विलंबित जीनोम का प्रतिलेखन
9. एग्नोप्रोटीन और कैप्सिड प्रोटीन का अनुवाद
10. कैप्सिड प्रोटीन का नाभिकीय आयात
11. नाभिक में वायरल संतति का निर्माण
12. संक्रमित कोशिकाओं से विरियन का मुक्त होना

पुनर्सक्रियण और विमाइलिनीकरण के तंत्र

JCV पुनर्सक्रियण का रोगजनन प्रतिरक्षादमन की उपस्थिति से संबंधित है। HIV-1 संक्रमण के साथ सबसे मजबूत संबंध है, और माना जाता है कि HIV-1 का Tat नियामक प्रोटीन JCV DNA की प्रतिकृति को उत्तेजित करता है। यह सुझाव दिया गया है कि अव्यक्त JCV DNA वाले ऑलिगोडेंड्रोसाइट्स Tat प्रोटीन को दृढ़ता से अवशोषित करते हैं।

JCV द्वारा ऑलिगोडेंड्रोसाइट्स का लसीका विमाइलिनीकरण का मूल कारण है। जब माइलिन आवरण नष्ट हो जाता है, तो साल्टेटरी चालन असंभव हो जाता है, जिससे तंत्रिका चालन में बाधा उत्पन्न होती है। कई विमाइलिनीकरण क्षेत्र विलीन हो जाते हैं, जिससे मैक्रोफेज द्वारा विघटित उत्पादों के फागोसाइटोसिस से पहले व्यापक श्वेत पदार्थ विनाश होता है।

मस्तिष्क बायोप्सी में निम्नलिखित पैथोलॉजिकल निष्कर्ष विशिष्ट होते हैं।

• प्रतिक्रियाशील एस्ट्रोसाइटोसिस : JCV संक्रमण के प्रति प्रतिक्रियाशील परिवर्तन
• पेरिवास्कुलर लिम्फोसाइट घुसपैठ : प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया की उपस्थिति दर्शाता है
• माइलिन विघटन उत्पाद : डिमाइलिनेशन का प्रत्यक्ष प्रमाण

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक

PML की रोगविज्ञान में PD-1 मार्ग के माध्यम से प्रतिरक्षा थकावट शामिल है, और इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों (ICI) द्वारा JCV प्रतिरक्षा के पुनः सक्रियण का प्रयास किया जा रहा है।

Lambert एट अल. (2022) ने क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया के उपचार के बाद विकसित PML वाले एक रोगी (77 वर्षीय महिला, CD4=280 कोशिकाएं/µL) को एंटी-PD-L1 एंटीबॉडी एटेज़ोलिज़ुमैब (1,200 मिलीग्राम, हर 3 सप्ताह) दिया। उपचार शुरू होने के एक सप्ताह के भीतर वाचाघात और संज्ञानात्मक कार्य में सुधार देखा गया, और CSF में JCV की मात्रा 733,845 प्रतियां/एमएल से घटकर 945 प्रतियां/एमएल हो गई। हालांकि, उपचार के साथ प्रतिरक्षा पुनर्निर्माण सूजन सिंड्रोम (IRIS) और गंभीर प्रतिरक्षा-संबंधी प्रतिकूल घटनाएं (दाने, AV ब्लॉक, आक्षेप) उत्पन्न हुईं, जिनके लिए मिथाइलप्रेडनिसोलोन की उच्च खुराक की आवश्यकता थी। स्टेरॉयड द्वारा JCV-विशिष्ट T कोशिका प्रतिक्रिया के दमन के कारण, अंततः PML फिर से बढ़ गया और रोगी की मृत्यु हो गई ⁸⁾।

पेम्ब्रोलिज़ुमैब (एंटी-PD-1 एंटीबॉडी) और निवोलुमैब ने भी कुछ मामलों में प्रभावकारिता दिखाई है, लेकिन ICI उपचार से जुड़े IRIS और प्रतिरक्षा-संबंधी प्रतिकूल घटनाओं का प्रबंधन एक चुनौती बना हुआ है।

मिर्टाज़ापाइन और मेफ्लोक्वीन

Wang एट अल. (2022) ने एक 67 वर्षीय प्रतिरक्षा-सामान्य PML रोगी को मिर्टाज़ापाइन (15 मिग्रा/दिन) और मेफ्लोक्वीन (250 मिग्रा/सप्ताह) के संयोजन से उपचारित किया। मिर्टाज़ापाइन 5HT2A रिसेप्टर को अवरुद्ध करता है और एस्ट्रोसाइट्स में JCV के प्रवेश को रोकता है। मेफ्लोक्वीन इन विट्रो में JCV प्रतिकृति को रोकता है। यह रोगी दो वर्षों से अधिक समय तक नैदानिक रूप से स्थिर रहा⁹⁾।

हालांकि, नैदानिक परीक्षणों में मेफ्लोक्वीन की प्रभावशीलता की पुष्टि नहीं हुई है और बड़े पैमाने पर अध्ययनों में सत्यापन की आवश्यकता है।

अन्य शोध प्रवृत्तियाँ

• ऑक्सिंडोल GW-5074 : एक यौगिक जो MAPK-ERK सिग्नलिंग मार्ग को रोकता है और JCV प्रतिकृति को दबाता है, परीक्षण चरण में है²⁾
• माराविरोक (CCR5 प्रतिपक्षी) : PML-IRIS की गंभीरता को कम करने का परिकल्पित किया गया, लेकिन नैदानिक प्रभावशीलता स्थापित नहीं है⁶⁾
• सिडोफोविर : न्यूक्लियोटाइड एनालॉग। केस रिपोर्टों में प्रभावकारिता का सुझाव दिया गया था, लेकिन बड़े नैदानिक परीक्षणों में प्रभावकारिता को नकार दिया गया है⁷⁾
• एप्कोरिटामैब से संबंधित PML की पहचान : CD3xCD20 द्विविशिष्ट एंटीबॉडी के साथ PML की पहली रिपोर्ट, जो नई इम्यूनोथेरेपी दवाओं के जोखिम मूल्यांकन के महत्व को इंगित करती है⁴⁾
• भविष्य की दिशा में ICI संयोजन चिकित्सा, JCV वैक्सीन विकास, और विभिन्न इम्यूनोथेरेपी दवाओं के लिए एंटी-JCV एंटीबॉडी परीक्षण के मानकीकरण की उम्मीद है⁴⁾

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8. संदर्भ

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