Tanzanya Endemik Optik Nöropatisi

Bir bakışta önemli noktalar

Bu hastalığın özeti

• 1991 yılında Tanzanya’nın Dar es Salaam kentinde ilk kez bildirilen, nedeni bilinmeyen bir optik nöropatidir.
• Genellikle 10-39 yaş arası (ortanca yaş 20) gençlerde görülür ve cinsiyet farkı yoktur.
• Geri dönüşümsüz iki taraflı görme azalması ve renk görme bozukluğuna ek olarak sensörinöral işitme kaybı ve periferik nöropati eşlik eder.
• Darüsselam’daki genç yetişkinlerde prevalansın %0,3 ila %2,4 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
• B vitamini eksikliği yaygın olarak kabul edilmekle birlikte, tek başına bir neden faktörü olarak kanıtlanmamıştır.
• Tedavi semptomatiktir ve vitamin takviyesinin yalnızca erken dönemde uygulandığında belirli bir etkisi olduğu bildirilmiştir.
• Tanzanya’nın kıyı kentleriyle coğrafi olarak sınırlı bir hastalıktır ve iç bölgelerden çok az sayıda rapor bulunmaktadır.

1. Tanzanya endemik optik nöropatisi nedir?

Tanzanya Endemik Optik Nöropatisi (TEON), ilk kez 1991 yılında Tanzanya’nın Darüsselam kentinde bildirilen, nedeni bilinmeyen endemik bir optik nöropatidir. Çift taraflı geri dönüşümsüz görme azalması, renk görme bozukluğu, sensörinöral işitme kaybı ve periferik nöropati ile karakterize olup, esas olarak genç erişkinlerde ortaya çıkar.

Başlangıç yaşı 10-39 arasında olup medyan 20’dir ve cinsiyet farkı gözlenmez. Prevalansın Darüsselam’daki genç erişkinlerde %0,3-2,4 olduğu tahmin edilmektedir. Coğrafi olarak Darüsselam başta olmak üzere Tanzanya’nın kıyı kentleriyle sınırlıdır ve iç bölgelerden yalnızca bir vaka bildirilmiştir. Meslek veya okula bağlı kümeleşme (küme oluşumu) gözlenmemiştir.

Klinik tablo, 1991-1993 yılları arasında Küba’da salgın halinde görülen epidemik nöropatiye benzemekle birlikte, Küba’daki salgın orta yaş ve üzeri nüfusta on binlerce kişiyi etkilerken, TEON genç yaş grubuyla sınırlı kalarak sürekli olarak ortaya çıkması bakımından farklılık gösterir.

Q Küba salgın nöropatisinden farkı nedir?

A

Her iki hastalık da klinik görünüm (bilateral ağrısız görme azalması, renk görme bozukluğu) ve yaygın B vitamini eksikliği açısından benzerlik gösterir, ancak Küba’da esas olarak yetişkinler ve yaşlılar arasında on binlerce kişiyi etkileyen kısa süreli bir salgın görülmüştür. Küba’da 1993 yılında tüm nüfusa B vitamini takviyesi yapılmasıyla salgın sona ermiştir, ancak TEON gençlerde aralıklı olarak sporadik vakalar halinde devam etmekte olup nedeni hala belirlenememiştir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Öznel belirtiler

Tipik göz belirtileri

• Görme azalması: Eş zamanlı, iki taraflı ve ağrısız başlar. 2-12 hafta boyunca ilerleyebilir. Nadiren başlangıçtan sonra 6 aya kadar görme azalması devam edebilir.
• Merkezi skotom (kör nokta): Görme alanının merkezini görmekte zorluk.
• Renk görme azalması: Kırmızı ve yeşil renkleri ayırt etmede zorluğa yol açan renk görme bozukluğu eşlik eder.

Nispeten nadir görülen bir göz belirtisi

• Göz hareketleri sırasında ağrı
• Fotofobi (ışığa karşı hassasiyet)

Göz dışı belirtiler

• Sensörinöral işitme kaybı: Hastaların yaklaşık %50’sinde görülen belirgin bir komplikasyondur.
• Sensoriyel periferik nöropati: Ellerde ve ayaklarda ağrılı nöropati.

Nadir görülen belirtiler

• Yürüme bozukluğu, kilo kaybı, ağız yaraları

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)

• Görme keskinliği: Her iki gözde düzeltilmiş görme keskinliği 6/9 veya daha düşük. Sağ ve sol göz arasındaki fark, Snellen eşeli ile 2 sıra içinde simetrik görme kaybı.
• Renk görme: Ishihara renk görme test tablosunda en az bir kartın yanlış okunması (renk görme azlığı).
• Fundus bulgusu: Her iki gözde simetrik temporal optik atrofi ile birlikte optik disk solukluğu.
• OKT bulguları: Retina sinir lifi tabakasının (RNFL) incelmesi, papilomaküler lif demetinde lokalize olur ve diğer alanlar genellikle korunur. Değişiklikler çoğunlukla şiddetlidir ve her iki gözde simetriktir. Nadir vakalarda makulanın burun tarafında mikrokistik değişiklikler görülür.
• Işık refleksi: Toksik ve beslenmeye bağlı optik nöropatilerde ışık refleksi korunur ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) temelde negatiftir.

Q Görme azalması dışında başka hangi belirtiler vardır?

A

Sensörinöral işitme kaybı (yaklaşık %50) ve ellerde ve ayaklarda ağrıya neden olan duyusal periferik nöropati, tipik oküler dışı semptomlardır. Nadiren yürüme ataksisi, kilo kaybı ve ağız ülserleri de eşlik edebilir. Bu oküler dışı semptomlar hastalığın karakteristik özellikleridir ve ayırıcı tanıda önemli ipuçları sağlar.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

TEON’un kesin nedeni henüz belirlenmemiştir. Aşağıdaki risk faktörleri araştırmalarda tanımlanmış olsa da, hiçbiri için nedensel bir ilişki kurulmamıştır.

Beslenme ile ilgili faktörler

• Düşük folat alımı: Hem hasta hem de kontrol grubunda B vitamini eksikliği yaygın olarak görülmektedir.
• B vitamini eksikliği, Küba epidemik optik nöropatisi ile ortak bir faktördür ancak tek başına hastalığın nedeni olarak kanıtlanmamıştır.

Çevresel faktörler

• İç mekan kirliliğine artan maruziyet: Pişirme sırasında odun kömürü/odun kullanımından kaynaklanan dumana maruz kalma.
• Ağır metaller: Ayak tırnaklarında yüksek düzeyde manganez, kobalt ve kalay tespit edilmiştir.

Sosyoekonomik faktörler

• Düşük sosyoekonomik statünün bağımsız bir risk faktörü olduğu öne sürülmektedir.

Genetik faktörlerin reddi

• Leber kalıtsal optik nöropatisi (LHON) ile ilişkili mitokondriyal DNA mutasyonları (G11778A, G3460A, T14484C) tespit edilmemiştir ve kalıtsal optik nöropati ile ilişki olumsuzdur.
• Küba’da manyok tüketimi bir risk faktörü olarak kabul edilirken, Tanzanya’da siyanür zehirlenmesine dair kanıt bulunmamaktadır.

Önleme ve günlük bakım

• Folik asit ve B vitaminleri içeren dengeli ve besleyici bir diyet uygulamaya özen gösterin.
• İç mekanda kömür veya odun kullanımından kaynaklanan dumana maruz kalmayı mümkün olduğunca azaltın. Havalandırmanın sağlanması önemlidir.

Q Bu hastalığın nedeni sadece vitamin eksikliği midir?

A

B vitamini eksikliği hastalarda yaygın olarak görülmekle birlikte, tek başına bir neden olarak kanıtlanmamıştır. İç mekan kirliliğine artan maruziyet, ağır metaller (manganez, kobalt, kalay), düşük folat alımı ve düşük sosyoekonomik durum gibi birden fazla faktörün rol oynadığı düşünülmektedir. Tek bir nedensel faktörden ziyade, beslenme yetersizliği olan popülasyonlarda multifaktöriyel bir hastalık süreci olarak kabul edilmektedir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

TEON için yerleşik bir tanı kriteri konsensüsü yoktur. Birçok çalışma, “merkezi skotom veya kör nokta merkezli skotom ile birlikte ilerleyici, simetrik, iki taraflı görme azalması” ve “renk görme bozukluğu” olan vakalar olarak tanımlamaktadır. Sensörinöral işitme kaybı ve sensöriyel nöropati yaygın olmakla birlikte tanı için zorunlu değildir.

Hasta öyküsü alınması (önemli)

Aşağıdaki bilgileri sistematik olarak toplayın.

• Mesleki ve çevresel toksin maruziyeti öyküsü
• Beslenme içeriği (manyok tüketimi, B vitamini alım durumu)
• İç mekanda odun/kömür kullanım durumu
• Sigara içme öyküsü ve alkol kötüye kullanım öyküsü
• Kötü huylu tümör ve demiyelinizan hastalık öyküsü
• Cinsel ilişki öyküsü (enfeksiyöz optik nöropatinin dışlanması)
• Kalıtsal optik nöropati aile öyküsü

Göz muayenesi

• Snellen görme testi: Binoküler düzeltilmiş görme keskinliğinin 6/9 veya daha düşük olduğunun doğrulanması
• Ishihara renk görme testi: En az bir plakanın yanlış okunmasıyla renk görme azlığının doğrulanması
• Amsler ızgarası: Merkezi skotomun değerlendirilmesi
• Humphrey görme alanı testi: Periferik retina hastalıklarının dışlanması
• Alternatif ışık testi (swinging flashlight testi)：Bilateral optik nöropatide RAPD negatiftir
• Optik koherens tomografi (OCT)：Retina sinir lifi tabakasında (RNFL) azalmanın tespiti (papillomaküler lif demetinde lokalize)

Optik sinir bozukluklarının detaylı incelemesinde görsel uyarılmış potansiyeller (VEP) faydalıdır ve optik nöropatide genellikle gecikme olmaksızın amplitüd düşüklüğü görülür.

Klinik testler

Aşağıdaki testlerle diğer optik nöropatiler dışlanır.

Test maddesi	Amaç
Serum folat ve B12 vitamini	Vitamin eksikliğinin değerlendirilmesi
RPR (Frengi serolojik testi)	Enfeksiyöz optik nöropatinin dışlanması
HIV antikoru, HTLV-1 antikoru	Enfeksiyöz etiyolojilerin dışlanması
Serum tiyosiyanat	Siyanür zehirlenmesinin dışlanması
Mitokondriyal DNA analizi	LHON ile ilişkili mutasyonların dışlanması

Gerekirse MRG (demiyelinizan hastalıkların dışlanması için) eklenir.

Ayırıcı tanı

• B vitamini eksikliği: Diyet öyküsü ve serum testleri ile değerlendirilir
• Leber kalıtsal optik nöropatisi (LHON): Her iki gözde neredeyse eş zamanlı başlangıç, toksik/nutrisyonel optik nöropati ile karıştırılabilir. Ağrının varlığı/yokluğu önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır; LHON’da akut dönemde optik disk çevresinde kapiller genişleme ve kıvrımlanma görülür. Mitokondriyal DNA mutasyonunun doğrulanması ile ayırt edilir.
• İlaç/toksin maruziyetine bağlı optik nöropati: Etambutol, metanol vb.
• Enfeksiyöz nedenler: Frengi, HTLV-1 ilişkili optik nöropati
• Demiyelinizan hastalıklar: Multipl sklerozda genellikle göz hareketleri sırasında ağrı ve tek taraflı başlangıç daha sık görülür.
• Vasküler hastalıklar: İskemik optik nöropati, yaşlılarda ve kardiyovasküler risk faktörleri taşıyanlarda daha sık görülür.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

TEON yönetimi genellikle semptomatiktir ve kanıtlanmış spesifik bir tedavisi yoktur. Prognoz genel olarak kötüdür.

Vitamin takviyesi

Akut dönemde vitamin takviyesi belirli bir başarı sağlamıştır, ancak hastalığın erken evrelerinde uygulanması gerekir. Küba salgınında, 1993 yılında tüm nüfusa B vitamini takviyesi yapılması salgını sona erdirmiştir. Optik sinir atrofisini tamamen durduran bir tedavi bulunmamakla birlikte, uzun süreli optik sinir atrofisinde bazen oral B12 vitamini uygulanmaktadır.

Tedavi prensipleri

Toksik ve beslenmeye bağlı optik nöropatinin tedavi prensibi olarak, nedensel maddenin kesilmesi ve yeterli besin alımı önemlidir.

Tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar

• Bu hastalık için kanıtlanmış spesifik bir ilaç bulunmamaktadır.
• Vitamin takviyesi yalnızca erken başlandığında etkili olabilir, ilerlemiş vakalarda görme kaybı geri döndürülemez hale gelebilir.
• Tanıdaki gecikme geri dönüşümsüz görme bozukluğuna yol açabileceğinden erken başvuru önemlidir.

Q Vitamin takviyesi ile görme geri kazanılır mı?

A

Erken dönemde uygulandığında belirli bir etki bildirilmiş olsa da, ilerlemiş vakalarda görme kaybı geri döndürülemez hale gelebilir. Kesinleşmiş bir özel ilaç bulunmamaktadır ve tedavi esas olarak semptomatiktir. Küba’daki salgında, tüm nüfusa erken dönemde B vitamini kompleksi takviyesi yapılması salgının sona ermesine katkıda bulunmuştur, ancak bireysel hastalarda görme geri kazanımı garanti edilemez.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez

TEON’un patofizyolojik mekanizması hala bilinmemektedir. Küba ve Tanzanya’daki her iki salgında da yaygın B vitamini eksikliğinin görülmesi, yetersiz beslenen popülasyonlarda multifaktöriyel bir hastalık sürecine işaret etmektedir, ancak tek bir etiyoloji tanımlanmamıştır.

LHON ile ilişkili mitokondriyal DNA mutasyonları tespit edilmemiştir ve kalıtsal optik nöropati mekanizması olası değildir.

Toksik ve beslenmeye bağlı optik nöropatilerde, retinal ganglion hücrelerinden ATP tüketimi yüksek olan P hücrelerinin (papillomaküler lif demetini oluşturan hücre grubu) baskın olarak hasar gördüğü düşünülmektedir. Bu durum, OCT’de RNFL kaybının papillomaküler lif demetinde lokalize olduğu gözlemiyle de uyumludur.

Son yıllardaki spektral domain OCT çalışmalarında (Kisimbi 2013), TEON hastalarının 128’inden yaklaşık %12,5’inde makula iç granüler tabakasında mikro-kistik değişiklikler gözlenmiş ve bu durum ganglion hücre ölümüne sekonder spesifik olmayan bir bulgu olarak rapor edilmiştir. Bu, multipl skleroz gibi diğer optik sinir hastalıklarında da gözlenen değişikliklere benzer.

Altta yatan mekanizmaların aydınlatılması ve daha etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesi, gelecekteki önemli konular olarak durmaktadır.

Kaynakça

1. Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
2. Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
3. Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
4. Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
5. Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
6. Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546