نوروپاتی بینایی بومی تانزانیا
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. نوروپاتی بومی تانزانیا چیست
Section titled “1. نوروپاتی بومی تانزانیا چیست”نوروپاتی بینایی بومی تانزانیا (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) یک نوروپاتی بینایی بومی با علت ناشناخته است که اولین بار در سال ۱۹۹۱ در دارالسلام تانزانیا گزارش شد. با کاهش بینایی غیرقابل برگشت دوطرفه، اختلال دید رنگی، کاهش شنوایی حسی-عصبی و نوروپاتی محیطی مشخص میشود و عمدتاً در بزرگسالان جوان رخ میدهد.
سن شروع بیماری ۱۰ تا ۳۹ سال با میانه ۲۰ سال است و تفاوت جنسیتی مشاهده نمیشود. شیوع آن در بزرگسالان جوان دارالسلام ۰.۳ تا ۲.۴ درصد تخمین زده میشود. از نظر جغرافیایی، به شهرهای ساحلی تانزانیا از جمله دارالسلام محدود است و تنها یک مورد از مناطق داخلی گزارش شده است. خوشهای شدن (کلاسترینگ) شغلی یا مدرسهای مشاهده نشده است.
تصویر بالینی آن مشابه نوروپاتی اپیدمیک است که در کوبا در سالهای ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۳ شیوع یافت، اما تفاوت آن در این است که در حالی که شیوع کوبا دهها هزار نفر را عمدتاً در میانسالان و مسنترها مبتلا کرد، TEON به طور مداوم و محدود به گروه سنی جوان رخ میدهد.
این دو بیماری از نظر تصویر بالینی (کاهش بینایی بدون درد دوطرفه و اختلال رنگبینی) و کمبود گسترده ویتامینهای گروه B مشابه هستند، اما در کوبا عمدتاً بزرگسالان تا سالمندان در مقیاس دهها هزار نفر در مدت کوتاهی به صورت گروهی مبتلا شدند. در کوبا در سال ۱۹۹۳ با تأمین ویتامینهای گروه B برای همه ساکنان، همهگیری پایان یافت، اما TEON عمدتاً در گروههای سنی جوان به صورت پراکنده و مداوم بروز میکند و علت آن هنوز نامشخص باقی مانده است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم چشمی معمول
- کاهش بینایی: به صورت همزمان، دوطرفه و بدون درد رخ میدهد. ممکن است طی ۲ تا ۱۲ هفته پیشرفت کند. در موارد نادر، کاهش بینایی تا ۶ ماه پس از شروع ادامه مییابد.
- اسکوتوم مرکزی (نقطه کور مرکزی) : دید مرکزی میدان بینایی تار میشود.
- کاهش دید رنگی: همراه با اختلال دید رنگی که تشخیص رنگهای قرمز و سبز را دشوار میکند.
علائم چشمی نسبتاً نادر
- درد هنگام حرکت چشم
- فوتوفوبیا (حساسیت به نور)
علائم خارج چشمی
- کمشنوایی حسی-عصبی: یک عارضه قابل توجه است که در حدود ۵۰٪ از بیماران مشاهده میشود.
- نوروپاتی محیطی حسی : نوروپاتی همراه با درد در دستها و پاها.
علائم نادر
- آتاکسی (عدم تعادل در راه رفتن)، کاهش وزن، زخمهای دهانی (استوماتیت)
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- دید: حدت بینایی اصلاحشده در هر دو چشم ۶/۹ یا کمتر. تفاوت بین دو چشم در جدول اسنلن حداکثر دو خط است که نشاندهنده اختلال بینایی متقارن میباشد.
- دید رنگ: حداقل یک اشتباه در خواندن (کاهش دید رنگ) در جدول تست دید رنگ ایشیهارا.
- یافتههای فوندوس: رنگپریدگی دوطرفه دیسک بینایی همراه با آتروفی متقارن عصب بینایی در سمت گیجگاهی.
- یافتههای OCT: کاهش لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) در دسته فیبرهای پاپیلوماکولار موضعی است و سایر نواحی اغلب حفظ میشوند. تغییرات عمدتاً شدید و در هر دو چشم متقارن هستند. در موارد نادر، تغییرات کیستیک کوچک در سمت بینی ماکولا مشاهده میشود.
- واکنش نوری: در نوروپاتیهای سمی و تغذیهای، واکنش نوری حفظ میشود و آنیزوکوری نسبی (RAPD) اساساً منفی است.
کمشنوایی حسی-عصبی (حدود 50%) و نوروپاتی محیطی حسی همراه با درد در دستها و پاها از علائم شایع خارج چشمی هستند. به ندرت ممکن است آتاکسی راه رفتن، کاهش وزن و استوماتیت نیز همراه شوند. این علائم خارج چشمی از ویژگیهای این بیماری بوده و سرنخ مهمی برای تشخیص افتراقی محسوب میشوند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت خاص TEON هنوز ناشناخته است. عوامل خطر زیر در مطالعات شناسایی شدهاند، اما هیچیک از آنها رابطه علّی اثباتشدهای ندارند.
عوامل مرتبط با تغذیه
- مصرف کم فولات: کمبود ویتامینهای گروه B در هر دو گروه بیماران و گروه کنترل به طور گسترده مشاهده شده است.
- کمبود ویتامینهای گروه B یک عامل مشترک با نوروپاتی اپیدمیک کوبا است، اما به تنهایی به عنوان علت بروز بیماری ثابت نشده است.
عوامل مرتبط با محیط
- افزایش مواجهه با آلودگی داخل ساختمان: قرار گرفتن در معرض دود ناشی از استفاده از زغال چوب و هیزم در هنگام پخت و پز.
- فلزات سنگین: سطوح بالایی از منگنز، کبالت و قلع در ناخنهای پا شناسایی شده است.
عوامل اجتماعی-اقتصادی
- وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین به عنوان یک عامل خطر مستقل مطرح شده است.
رد عوامل ژنتیکی
- جهشهای DNA میتوکندریایی مرتبط با نوروپاتی ارثی بینایی لبر (LHON) (G11778A، G3460A، T14484C) شناسایی نشدند و ارتباط با نوروپاتی ارثی بینایی منتفی است.
- مصرف کاساوا در کوبا به عنوان یک عامل خطر در نظر گرفته شده است، اما در تانزانیا هیچ مدرکی مبنی بر مسمومیت با ترکیبات سیانید وجود ندارد.
کمبود ویتامینهای گروه B در بیماران شایع است، اما به تنهایی به عنوان علت ثابت نشده است. عوامل متعددی از جمله افزایش مواجهه با آلودگی داخلی، فلزات سنگین (منگنز، کبالت، قلع)، مصرف کم فولات و وضعیت پایین اقتصادی-اجتماعی در ایجاد آن نقش دارند. این بیماری بیشتر به عنوان یک فرآیند چندعاملی در جمعیتهای دچار سوءتغذیه در نظر گرفته میشود تا یک عامل علّی واحد.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”برای TEON هیچ اجماعی در مورد معیارهای تشخیصی ثابت وجود ندارد. در بسیاری از مطالعات، این بیماری به عنوان مواردی تعریف شده است که «کاهش پیشرونده، متقارن و دوطرفه بینایی همراه با اسکوتوم مرکزی یا سکوم مرکزی» و «اختلال دید رنگی» را داشته باشند. کمشنوایی حسی-عصبی و نوروپاتی حسی شایع هستند اما برای تشخیص ضروری نیستند.
گرفتن شرح حال (مهم)
Section titled “گرفتن شرح حال (مهم)”اطلاعات زیر را به صورت سیستماتیک جمعآوری کنید.
- سابقه قرار گرفتن در معرض سموم شغلی و محیطی
- محتوای غذایی (مصرف کاساوا و وضعیت مصرف ویتامینهای گروه B)
- وضعیت استفاده از زغال و هیزم در داخل خانه
- سابقه سیگار کشیدن و سوء مصرف الکل
- سابقه تومور بدخیم و بیماریهای دمیلینهکننده
- سابقه روابط جنسی (برای رد نوروپاتی بینایی عفونی)
- سابقه خانوادگی نوروپاتی بینایی ارثی
معاینات چشمی
Section titled “معاینات چشمی”- آزمون بینایی اسنلن: تأیید دید اصلاحشده دوچشمی 6/9 یا کمتر
- آزمون بینایی رنگ ایشیهارا: تشخیص کاهش بینایی رنگ با حداقل یک اشتباه در خواندن
- شبکه آمسلر: ارزیابی اسکوتوم مرکزی
- تست میدان بینایی هامفری: رد بیماریهای شبکیه محیطی
- آزمون رفلکس نوری متناوب (swinging flashlight test): در نوروپاتی بینایی دوطرفه، RAPD منفی است
- توموگرافی انسجام نوری (OCT) : تأیید کاهش لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) (متمرکز بر باندیل پاپیلوماکولار)
در بررسی دقیق نوروپاتی بینایی، پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP) مفید است و در نوروپاتی بینایی کاهش دامنه مشاهده میشود که معمولاً با افزایش زمان نهفته همراه نیست.
آزمایشهای بالینی
Section titled “آزمایشهای بالینی”آزمایشهای زیر برای رد سایر نوروپاتیهای بینایی انجام میشوند.
| اقلام آزمایش | هدف |
|---|---|
| فولات سرم و ویتامین B12 | ارزیابی کمبود ویتامین |
| RPR (واکنش سرولوژیک سیفلیس) | رد نوروپاتی بینایی عفونی |
| آنتیبادی HIV و آنتیبادی HTLV-1 | رد علت عفونی |
| تیوسیانات سرم | رد مسمومیت با سیانید |
| تجزیه و تحلیل DNA میتوکندریایی | رد جهشهای مرتبط با LHON |
در صورت نیاز، MRI (برای رد بیماریهای دمیلینهکننده) اضافه میشود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- کمبود ویتامینهای گروه B: ارزیابی با سابقه غذایی و آزمایش سرم
- نوروپاتی بینایی ارثی لبر (LHON): در موارد شروع تقریباً همزمان در هر دو چشم، ممکن است با نوروپاتی بینایی سمی-تغذیهای اشتباه گرفته شود. وجود یا عدم وجود درد یک نکته افتراقی مهم است؛ در LHON در مرحله حاد، گشاد شدن و پیچخوردگی مویرگهای اطراف دیسک بینایی دیده میشود. تأیید جهش DNA میتوکندریایی برای افتراق استفاده میشود.
- نوروپاتی ناشی از داروها و سموم: مانند اتامبوتول و متانول
- علت عفونی: سیفلیس و نوروپاتی بینایی مرتبط با HTLV-1
- بیماریهای دمیلینهکننده：در مولتیپل اسکلروزیس، معمولاً درد هنگام حرکت چشم و درگیری یک طرفه شایعتر است.
- بیماریهای عروقی: نوروپاتی ایسکمیک بینایی در افراد مسن و دارای عوامل خطر قلبی-عروقی شایعتر است
۵. روشهای درمان استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمان استاندارد”مدیریت TEON عموماً علامتی است و درمان اختصاصی اثبات شدهای وجود ندارد. پیشآگهی به طور کلی ضعیف است.
مکملهای ویتامین
مکملهای ویتامین در مرحله حاد موفقیتهایی داشتهاند، اما باید در اوایل دوره بیماری تجویز شوند. در همهگیری کوبا در سال ۱۹۹۳، مکملهای ویتامین گروه B برای کل جمعیت باعث پایان همهگیری شد. هیچ درمانی برای توقف کامل آتروفی عصب بینایی وجود ندارد، اما در موارد آتروفی طولانیمدت، گاهی ویتامین B12 خوراکی تجویز میشود.
اصول درمان
اصول درمان نوروپاتی بینایی سمی-تغذیهای شامل قطع ماده مسبب و دریافت تغذیه کافی است.
تجویز زودهنگام اثرات محدودی داشته است، اما در موارد پیشرفته، کاهش بینایی ممکن است غیرقابل برگشت باشد. هیچ درمان قطعی اثباتشدهای وجود ندارد و درمان عمدتاً علامتی است. در همهگیری کوبا، تجویز زودهنگام ویتامینهای گروه B به کل جمعیت به پایان همهگیری کمک کرد، اما بهبود بینایی در هر بیمار قابل تضمین نیست.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم پاتوفیزیولوژیک TEON هنوز ناشناخته است. کمبود گسترده ویتامینهای گروه B در هر دو همهگیری کوبا و تانزانیا نشاندهنده یک فرآیند بیماری چندعاملی در جمعیتهای دچار سوءتغذیه است، اما یک عامل بیماریزای واحد شناسایی نشده است.
جهش DNA میتوکندریایی مرتبط با LHON شناسایی نشده است و مکانیسم نوروپاتی ارثی بینایی رد میشود.
به عنوان پاتوفیزیولوژی نوروپاتی سمی-تغذیهای، تصور میشود که سلولهای P (گروه سلولهایی که دسته عصبی پاپیلوماکولار را تشکیل میدهند) که مصرف ATP بالایی در میان سلولهای گانگلیونی شبکیه دارند، به طور غالب آسیب میبینند. این با یافتههای مشاهدهای که کاهش RNFL در OCT در دسته عصبی پاپیلوماکولار موضعی است، مطابقت دارد.
در مطالعات اخیر OCT حوزه طیفی (Kisimbi 2013)، در حدود 12.5% از 128 بیمار مبتلا به TEON، تغییرات کیستمانند میکروسکوپی عمدتاً در لایه گرانولار داخلی ماکولا مشاهده شد که به عنوان یافتهای غیراختصاصی ثانویه به مرگ سلولهای گانگلیونی گزارش شده است. این تغییرات مشابه تغییراتی است که در سایر بیماریهای عصب بینایی مانند مولتیپل اسکلروزیس نیز دیده میشود.
روشن شدن مکانیسمهای علتساز و توسعه استراتژیهای درمانی مؤثرتر، چالشهای مهم آینده هستند.
- Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
- Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
- Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
- Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
- Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
- Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546