اعتلال العصب البصري المتوطن في تنزانيا

نقاط رئيسية في لمحة

اعتلال عصبي بصري مجهول السبب تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1991 في دار السلام، تنزانيا.
يحدث بشكل رئيسي في الفئة العمرية الشابة من 10 إلى 39 عامًا (متوسط العمر 20 عامًا)، ولا يوجد فرق بين الجنسين.
بالإضافة إلى فقدان البصر الثنائي غير القابل للعكس واضطراب رؤية الألوان، يترافق مع فقدان السمع الحسي العصبي واعتلال الأعصاب المحيطية.
يقدر معدل الانتشار بين الشباب البالغين في دار السلام بنسبة 0.3-2.4%.
نقص فيتامينات ب شائع على نطاق واسع، لكنه لم يثبت كعامل مسبب وحيد.
العلاج هو علاج الأعراض بشكل أساسي، وقد تم الإبلاغ عن تأثير معين لمكملات الفيتامينات فقط عند الإعطاء المبكر.
مرض محصور جغرافيًا في المدن الساحلية التنزانية، مع تقارير نادرة جدًا من المناطق الداخلية.

1. ما هو الاعتلال العصبي البصري المتوطن في تنزانيا؟

الاعتلال العصبي البصري المتوطن في تنزانيا (TEON) هو اعتلال عصبي بصري متوطن مجهول السبب تم الإبلاغ عنه لأول مرة في دار السلام بتنزانيا عام 1991. يتميز بانخفاض الرؤية الثنائي غير القابل للعكس، واضطراب رؤية الألوان، وفقدان السمع الحسي العصبي، والاعتلال العصبي المحيطي، ويصيب بشكل رئيسي البالغين الشباب.

يتراوح عمر الإصابة بين 10 و39 عامًا بمتوسط 20 عامًا، ولا يوجد فرق بين الجنسين. يُقدر معدل الانتشار بين البالغين الشباب في دار السلام بنسبة 0.3-2.4%. جغرافيًا، يقتصر المرض على المدن الساحلية التنزانية مثل دار السلام، مع تقرير واحد فقط من المناطق الداخلية. لم يتم ملاحظة تجمعات مرتبطة بالمهنة أو المدرسة.

تشبه الصورة السريرية الاعتلال العصبي البصري الوبائي الذي انتشر في كوبا بين عامي 1991 و1993، لكن وباء كوبا أصاب عشرات الآلاف من الأشخاص، معظمهم من كبار السن، بينما يقتصر TEON على الشباب ويحدث بشكل مستمر.

Q ما الفرق بين الاعتلال العصبي البصري الوبائي في كوبا وTEON؟

كلا المرضين متشابهان من حيث الصورة السريرية (انخفاض الرؤية غير المؤلم في كلتا العينين واضطراب رؤية الألوان) ونقص فيتامينات ب الواسع، لكن في كوبا حدثت إصابة جماعية لعشرات الآلاف من البالغين وكبار السن بشكل رئيسي في فترة قصيرة. في كوبا، انتهى الوباء في عام 1993 بتزويد جميع السكان بفيتامينات ب، لكن TEON يستمر في الظهور بشكل متقطع بين الشباب، ولا يزال السبب غير مؤكد حتى الآن.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

الأعراض العينية النموذجية

انخفاض الرؤية: يحدث بشكل متزامن في كلتا العينين وغير مؤلم. قد يتقدم على مدى 2-12 أسبوعًا. في حالات نادرة، يستمر انخفاض الرؤية لمدة تصل إلى 6 أشهر بعد البداية.
العتمة المركزية والعتمة المركزية العمياء: صعوبة رؤية الجزء المركزي من مجال الرؤية.
انخفاض رؤية الألوان: يصاحبه اضطراب في رؤية الألوان يجعل التمييز بين الأحمر والأخضر صعبًا.

أعراض عينية نادرة نسبيًا

ألم عند حركة العين
رهاب الضوء (حساسية للضوء)

أعراض خارج العين

فقدان السمع الحسي العصبي: من المضاعفات البارزة التي تظهر في حوالي 50% من المرضى.
الاعتلال العصبي الحسي المحيطي: اعتلال عصبي مؤلم في اليدين والقدمين.

الأعراض النادرة

ترنح المشي، فقدان الوزن، تقرحات الفم

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

حدة البصر: حدة البصر المصححة 6/9 أو أقل في كلتا العينين. تناظر ضعف البصر مع اختلاف لا يتجاوز سطرين على مقياس سنيلن.
رؤية الألوان: قراءة خاطئة لصفيحة واحدة على الأقل في اختبار إيشيهارا (ضعف رؤية الألوان).
نتائج فحص قاع العين: شحوب القرص البصري الثنائي مع ضمور العصب البصري الصدغي المتناظر.
نتائج التصوير المقطعي البصري (OCT): انخفاض في طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) يتركز في الحزمة الحليمية البقعية، مع الحفاظ على المناطق الأخرى في الغالب. تكون التغيرات شديدة في معظم الحالات ومتناظرة بين العينين. في حالات نادرة، قد تظهر تغيرات كيسية صغيرة في الجانب الأنفي من البقعة.
رد فعل الحدقة للضوء: في الاعتلال العصبي البصري السام أو التغذوي، يظل رد فعل الحدقة للضوء محفوظًا، ويكون العيب الحدقي النسبي الوارد (RAPD) سلبيًا بشكل أساسي.

Q ما هي الأعراض الأخرى إلى جانب انخفاض حدة البصر؟

فقدان السمع الحسي العصبي (حوالي 50%) والاعتلال العصبي المحيطي الحسي المؤلم في اليدين والقدمين هما من الأعراض خارج العين النموذجية. في حالات نادرة، قد يترافق مع ترنح المشي وفقدان الوزن والتهاب الفم. هذه الأعراض خارج العين هي سمة مميزة لهذا المرض وتوفر أدلة مهمة للتشخيص التفريقي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب المحدد لاعتلال العصب البصري الوراثي ليبر (TEON) لا يزال غير مؤكد. تم تحديد عوامل الخطر التالية في الدراسات، لكن لم يتم إثبات العلاقة السببية لأي منها.

العوامل المرتبطة بالتغذية

انخفاض تناول حمض الفوليك: نقص فيتامينات ب شائع في كل من مجموعتي المرضى والضوابط.
نقص فيتامينات ب هو عامل مشترك مع الاعتلال العصبي البصري الوبائي الكوبي، لكنه لم يثبت كسبب منفرد للمرض.

العوامل البيئية

زيادة التعرض للتلوث الداخلي: التعرض للدخان الناتج عن استخدام الفحم والحطب في الطهي.
المعادن الثقيلة: تم اكتشاف مستويات عالية من المنغنيز والكوبالت والقصدير في أظافر القدم.

العوامل الاجتماعية والاقتصادية

يُقترح أن الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض هو عامل خطر مستقل.

نفي العوامل الوراثية

لم يتم اكتشاف طفرات الحمض النووي للميتوكوندريا المرتبطة باعتلال العصب البصري الوراثي ليبر (LHON) (G11778A، G3460A، T14484C)، مما ينفي الارتباط باعتلال العصب البصري الوراثي.
اعتبر تناول الكسافا عامل خطر في كوبا، لكن لا يوجد دليل على التسمم بالسيانيد في تنزانيا.

Q هل سبب هذا المرض هو نقص الفيتامينات فقط؟

نقص فيتامينات ب شائع بين المرضى، لكنه لم يثبت كسبب وحيد. تشير الأدلة إلى تورط عدة عوامل مثل زيادة التعرض للتلوث الداخلي، المعادن الثقيلة (المنغنيز والكوبالت والقصدير)، انخفاض تناول حمض الفوليك، وانخفاض المستوى الاجتماعي الاقتصادي. يُعتقد أنه عملية مرضية متعددة العوامل لدى المجموعات التي تعاني من سوء التغذية، وليس عاملًا مسببًا واحدًا.

4. التشخيص وطرق الفحص

لا يوجد إجماع على معايير تشخيصية ثابتة لاعتلال العصب البصري السام الغذائي. في العديد من الدراسات، يُعرف بأنه حالة تتميز بـ “انخفاض الرؤية التدريجي والمتناظر في كلتا العينين مع عتمة مركزية أو عتمة مركزية عمياء” و”اضطراب رؤية الألوان”. فقدان السمع الحسي العصبي والاعتلال العصبي الحسي شائعان لكنهما ليسا ضروريين للتشخيص.

أخذ التاريخ المرضي (هام)

يتم جمع المعلومات التالية بشكل منهجي.

تاريخ التعرض للسموم المهنية أو البيئية
المحتوى الغذائي (استهلاك الكسافا وحالة فيتامين ب)
استخدام الفحم أو الحطب داخل المنزل
تاريخ التدخين وتعاطي الكحول
تاريخ الأورام الخبيثة والأمراض المزيلة للميالين
تاريخ العلاقات الجنسية (لاستبعاد التهاب العصب البصري المعدي)
تاريخ عائلي لاعتلال العصب البصري الوراثي

الفحوصات العينية

فحص حدة الإبصار باستخدام مخطط سنيلن: تأكيد حدة الإبصار المصححة 6/9 أو أقل في كلتا العينين
اختبار إيشيهارا لرؤية الألوان: تأكيد ضعف رؤية الألوان عند قراءة خاطئة لصفيحة واحدة على الأقل
شبكة أمسلر: تقييم العتمة المركزية
اختبار المجال البصري همفري: استبعاد أمراض الشبكية المحيطية
اختبار منعكس الضوء التبادلي (swinging flashlight test): في اعتلال العصب البصري الثنائي، يكون RAPD سلبيًا
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تأكيد انخفاض طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) المتركز في حزمة الألياف الحليمية البقعية

في فحص اعتلال العصب البصري، يكون الجهد المستثار البصري (VEP) مفيدًا، حيث يُظهر انخفاضًا في السعة دون تأخر في الكمون عادةً.

الفحوصات السريرية

يتم إجراء الفحوصات التالية لاستبعاد أمراض العصب البصري الأخرى.

عنصر الفحص	الهدف
حمض الفوليك وفيتامين ب12 في الدم	تقييم نقص الفيتامينات
RPR (اختبار مصل الزهري)	استبعاد الاعتلال العصبي البصري المعدي
الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس تي-الليمفاوي البشري من النوع الأول	استبعاد المسببات المعدية
ثيوسيانات المصل	استبعاد التسمم بالسيانيد
تحليل الحمض النووي للميتوكوندريا	استبعاد الطفرات المرتبطة بـ LHON

أضف التصوير بالرنين المغناطيسي (لاستبعاد أمراض إزالة الميالين) عند الضرورة.

التشخيص التفريقي

نقص فيتامينات ب: يتم تقييمه من خلال التاريخ الغذائي والفحوصات المصلية
اعتلال العصب البصري الوراثي لليبر (LHON): قد يُشخص خطأً على أنه اعتلال عصبي بصري سام أو غذائي عند ظهوره في كلتا العينين في وقت واحد تقريبًا. وجود الألم هو نقطة تفريق مهمة، وفي LHON يُلاحظ توسع الشعيرات الدموية والتعرج حول القرص البصري في المرحلة الحادة. يتم التفريق بتأكيد طفرات الحمض النووي للميتوكوندريا.
اعتلال العصب البصري الناتج عن التعرض للأدوية أو السموم: مثل الإيثامبوتول والميثانول
الأسباب المعدية: الزهري واعتلال العصب البصري المرتبط بـ HTLV-1
أمراض إزالة الميالين: في التصلب المتعدد، غالبًا ما يكون هناك ألم مع حركة العين وبداية أحادية العين
الأمراض الوعائية: اعتلال العصب البصري الإقفاري أكثر شيوعًا لدى كبار السن وأولئك الذين لديهم عوامل خطر قلبية وعائية

5. العلاج القياسي

إدارة TEON تكون بشكل عام علاجًا للأعراض، ولا يوجد علاج محدد مثبت. النتائج الإجمالية سيئة.

مكملات الفيتامينات

تحقق مكملات الفيتامينات في المرحلة الحادة نجاحًا معينًا، ولكن يجب إعطاؤها مبكرًا في مسار المرض. في وباء كوبا عام 1993، انتهى الوباء بتوفير مكملات فيتامين ب لجميع السكان. لا يوجد علاج يوقف ضمور العصب البصري تمامًا، ولكن في بعض الحالات يُعطى فيتامين ب12 عن طريق الفم لضمور العصب البصري طويل الأمد.

مبادئ العلاج

تشمل مبادئ علاج الاعتلال العصبي البصري السام أو التغذوي إيقاف المادة المسببة وتناول التغذية الكافية.

Q هل يمكن لمكمل الفيتامين استعادة البصر؟

تم الإبلاغ عن بعض الفعالية عند الإعطاء المبكر، ولكن في الحالات المتقدمة قد يكون فقدان البصر غير قابل للعكس. لا يوجد علاج محدد معتمد، والعلاج يركز على تخفيف الأعراض. في وباء كوبا، ساهم إعطاء مكمل فيتامين ب المركب المبكر لجميع السكان في إنهاء الوباء، لكن لا يمكن ضمان استعادة البصر لكل مريض.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لا تزال الآلية الفيزيولوجية المرضية لـ TEON غير معروفة. وجود نقص واسع في فيتامين ب المركب في كل من وبائي كوبا وتنزانيا يشير إلى عملية مرضية متعددة العوامل في المجموعات التي تعاني من سوء التغذية، لكن لم يتم تحديد سبب واحد.

لم يتم الكشف عن طفرات الحمض النووي للميتوكوندريا المرتبطة بـ LHON، وآلية الاعتلال العصبي البصري الوراثي مستبعدة.

يُفترض أن الاعتلال العصبي البصري السام أو التغذوي يحدث بسبب تلف انتقائي للخلايا P (مجموعة الخلايا التي تشكل الحزمة الحليمية البقعية) في الخلايا العقدية الشبكية، والتي تستهلك الكثير من ATP. يتوافق هذا مع الملاحظة السريرية التي تُظهر انخفاض سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) في التصوير المقطعي البصري (OCT) المتمركز في الحزمة الحليمية البقعية.

في دراسة حديثة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي النطاق الطيفي (Kisimbi 2013)، لوحظت تغيرات كيسية دقيقة في حوالي 12.5% من 128 مريضًا باعتلال العصب البصري السام الغذائي، تتركز في الطبقة الحبيبية الداخلية للبقعة، وقد أُبلغ عنها كعلامة غير نوعية ثانوية لموت الخلايا العقدية. تشبه هذه التغيرات تلك التي تُلاحظ في أمراض العصب البصري الأخرى مثل التصلب المتعدد.

يشكل توضيح الآليات المسببة وتطوير استراتيجيات علاجية أكثر فعالية تحديات مهمة في المستقبل.

المراجع

Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546