โรคเส้นประสาทตาชนิดประจำถิ่นแทนซาเนีย

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคเส้นประสาทตาที่ไม่ทราบสาเหตุ รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1991 ที่ดาร์เอสซาลาม ประเทศแทนซาเนีย
เกิดในวัยหนุ่มสาวอายุ 10–39 ปี (ค่ามัธยฐาน 20 ปี) ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
นอกจากสูญเสียการมองเห็นทั้งสองข้างแบบถาวรและความผิดปกติในการมองเห็นสี ยังมีภาวะสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียงและโรคเส้นประสาทส่วนปลายร่วมด้วย
ความชุกประมาณร้อยละ 0.3–2.4 ในผู้ใหญ่ตอนต้นที่ดาร์เอสซาลาม
การขาดวิตามินบีพบได้บ่อย แต่ยังไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นปัจจัยสาเหตุเดี่ยว
การรักษาเป็นการรักษาตามอาการเป็นหลัก และการเสริมวิตามินมีรายงานว่าได้ผลเฉพาะเมื่อให้เร็ว
โรคนี้จำกัดทางภูมิศาสตร์เฉพาะเมืองชายฝั่งของแทนซาเนีย โดยมีรายงานจากพื้นที่ตอนในน้อยมาก

1. โรคเส้นประสาทตาอักเสบเฉพาะถิ่นของแทนซาเนียคืออะไร?

โรคเส้นประสาทตาอักเสบเฉพาะถิ่นของแทนซาเนีย (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) เป็นโรคเส้นประสาทตาอักเสบเฉพาะถิ่นที่ไม่ทราบสาเหตุ รายงานครั้งแรกในดาร์เอสซาลาม ประเทศแทนซาเนีย เมื่อปี พ.ศ. 2534 มีลักษณะเด่นคือการมองเห็นลดลงทั้งสองข้างแบบถาวร ความผิดปกติของการมองเห็นสี การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง และโรคเส้นประสาทส่วนปลาย มักเกิดในผู้ใหญ่ตอนต้น

อายุที่เริ่มป่วยอยู่ระหว่าง 10-39 ปี ค่ามัธยฐาน 20 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ ความชุกประมาณ 0.3-2.4% ในผู้ใหญ่ตอนต้นในดาร์เอสซาลาม ทางภูมิศาสตร์จำกัดเฉพาะเมืองชายฝั่งของแทนซาเนีย เช่น ดาร์เอสซาลาม โดยมีรายงานจากพื้นที่ตอนในเพียงหนึ่งราย ไม่พบการรวมกลุ่มตามอาชีพหรือโรงเรียน

ลักษณะทางคลินิกคล้ายกับโรคเส้นประสาทตาอักเสบระบาดที่เกิดขึ้นในคิวบาระหว่างปี พ.ศ. 2534-2536 แต่การระบาดในคิวบาส่งผลกระทบต่อคนหลายหมื่นคน ส่วนใหญ่เป็นวัยกลางคนและผู้สูงอายุ ในขณะที่ TEON จำกัดเฉพาะวัยหนุ่มสาวและเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง

Q อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคเส้นประสาทตาอักเสบระบาดในคิวบากับ TEON?

โรคทั้งสองมีความคล้ายคลึงกันในภาพทางคลินิก (การมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดทั้งสองข้างและความผิดปกติของการมองเห็นสี) และการขาดวิตามินบีรวมในวงกว้าง แต่ในคิวบาเกิดในผู้ใหญ่ถึงผู้สูงอายุหลายหมื่นคนในช่วงเวลาสั้นๆ ในคิวบา การระบาดสิ้นสุดลงในปี 1993 ด้วยการเสริมวิตามินบีรวมให้กับประชากรทั้งหมด แต่ TEON ยังคงเกิดขึ้นประปรายในกลุ่มอายุน้อย และสาเหตุยังไม่ชัดเจนจนถึงปัจจุบัน

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการทางตาที่เป็นลักษณะเฉพาะ

การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นพร้อมกันทั้งสองข้าง ไม่เจ็บปวด อาจดำเนินไปเป็นเวลา 2–12 สัปดาห์ พบได้น้อยที่การมองเห็นลดลงต่อเนื่องนานถึง 6 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ
จุดบอดกลางและจุดบอดกลางถึงจุดบอด: มองเห็นส่วนกลางของลานสายตาได้ยาก
การมองเห็นสีลดลง: ร่วมกับความผิดปกติในการมองเห็นสี ทำให้แยกสีแดงและสีเขียวได้ยาก

อาการทางตาที่พบได้ค่อนข้างน้อย

ปวดเมื่อขยับลูกตา
กลัวแสง (ไวต่อแสง)

อาการนอกตา

การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง: ภาวะแทรกซ้อนที่เด่นชัด พบในผู้ป่วยประมาณ 50%
โรคปลายประสาทอักเสบชนิดรับความรู้สึก: โรคปลายประสาทอักเสบที่เจ็บปวดที่มือและเท้า

อาการที่พบได้น้อย

การเดินเซ น้ำหนักลด แผลในปาก

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

การมองเห็น: ค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 6/9 หรือต่ำกว่าในทั้งสองข้าง ความบกพร่องทางการมองเห็นแบบสมมาตร โดยค่าที่ต่างกันไม่เกิน 2 แถวบนแผนภูมิสนีลเลน
การมองเห็นสี: อ่านผิดอย่างน้อย 1 แผ่นในการทดสอบการมองเห็นสีอิชิฮาระ (การมองเห็นสีลดลง)
ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตา: จานประสาทตาซีดทั้งสองข้างร่วมกับฝ่อของเส้นประสาทตาส่วนขมับแบบสมมาตร
ผลตรวจ OCT: การลดลงของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) ที่จำกัดอยู่ที่มัดประสาทตาถึงจุดรับภาพ (papillomacular bundle) โดยบริเวณอื่นมักถูกสงวนไว้ การเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่รุนแรงและสมมาตรกันทั้งสองตา ในบางกรณีพบการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำขนาดเล็กทางด้านจมูกของจุดรับภาพ
ปฏิกิริยารูม่านตาต่อแสง: ในโรคเส้นประสาทตาจากพิษหรือโภชนาการ ปฏิกิริยารูม่านตาต่อแสงยังคงปกติ และความบกพร่องของรูม่านตาต่อแสงแบบสัมพัทธ์ (RAPD) โดยทั่วไปเป็นลบ

Q นอกจากสายตาเลือนลางแล้วยังมีอาการอื่นอีกหรือไม่?

การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง (ประมาณ 50%) และโรคเส้นประสาทส่วนปลายชนิดรับความรู้สึกที่เจ็บปวดที่มือและเท้าเป็นอาการนอกตาที่พบได้ทั่วไป ในบางกรณีอาจมีอาการเดินเซ น้ำหนักลด และปากอักเสบร่วมด้วย อาการนอกตาเหล่านี้เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้และเป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ TEON ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ถูกระบุในการวิจัย แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ

การได้รับโฟเลตต่ำ: การขาดวิตามินบีพบได้บ่อยทั้งในกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม
การขาดวิตามินบีเป็นปัจจัยร่วมกับโรคเส้นประสาทตาระบาดในคิวบา แต่ยังไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นสาเหตุเดี่ยว

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

การสัมผัสมลพิษในร่มเพิ่มขึ้น: การสัมผัสควันจากการใช้ถ่านและฟืนในการปรุงอาหาร
โลหะหนัก: ตรวจพบแมงกานีส โคบอลต์ และดีบุกในระดับสูงในเล็บเท้า

ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม

สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมที่ต่ำถูกเสนอว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ

การปฏิเสธปัจจัยทางพันธุกรรม

ไม่พบการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรียที่เกี่ยวข้องกับโรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรมของเลเบอร์ (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C) ซึ่งปฏิเสธความสัมพันธ์กับโรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรม
การบริโภคมันสำปะหลังถือเป็นปัจจัยเสี่ยงในคิวบา แต่ไม่มีหลักฐานของการเป็นพิษจากไซยาไนด์ในแทนซาเนีย

Q สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการขาดวิตามินเพียงอย่างเดียวหรือไม่?

การขาดวิตามินบีรวมพบได้บ่อยในผู้ป่วย แต่ยังไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นสาเหตุเดียว ปัจจัยหลายอย่างมีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น การสัมผัสมลพิษในร่มที่เพิ่มขึ้น โลหะหนัก (แมงกานีส โคบอลต์ ดีบุก) การได้รับโฟเลตต่ำ และสถานะทางเศรษฐกิจสังคมต่ำ โรคนี้ถือเป็นกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่มีหลายปัจจัยในประชากรที่ขาดสารอาหาร ไม่ใช่ปัจจัยสาเหตุเดียว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนสำหรับ TEON ในการศึกษาหลายชิ้น กำหนดให้เป็นกรณีที่มี “การมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป สมมาตร ทั้งสองข้าง ร่วมกับจุดบอดกลางหรือจุดบอดกลางตาบอด” และ “ความผิดปกติของการมองเห็นสี” การสูญเสียการได้ยินจากประสาทรับความรู้สึกและโรคเส้นประสาทรับความรู้สึกพบได้บ่อยแต่ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย

การซักประวัติ (สำคัญ)

รวบรวมข้อมูลต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ

ประวัติการสัมผัสสารพิษจากการทำงานหรือสิ่งแวดล้อม
เนื้อหาอาหาร (การบริโภคมันสำปะหลัง สถานะวิตามินบี)
การใช้ถ่านหรือฟืนในที่ร่ม
ประวัติการสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์
ประวัติเนื้องอกมะเร็งและโรคทำลายปลอกไมอีลิน
ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ (เพื่อแยกโรคประสาทตาอักเสบจากการติดเชื้อ)
ประวัติครอบครัวเป็นโรคประสาทตาทางพันธุกรรม

การตรวจทางจักษุวิทยา

การทดสอบความชัดเจนในการมองเห็นด้วย Snellen: ยืนยันค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 6/9 หรือต่ำกว่าในตาทั้งสองข้าง
การทดสอบสีอิชิฮาระ: ยืนยันการมองเห็นสีลดลงเมื่ออ่านผิดอย่างน้อยหนึ่งแผ่น
ตารางอัมสเลอร์: ประเมินจุดบอดกลาง
การตรวจลานสายตา Humphrey: แยกโรคจอประสาทตาส่วนปลาย
การทดสอบรีเฟล็กซ์รูม่านตาสลับ (swinging flashlight test): ในโรคเส้นประสาทตาทั้งสองข้าง RAPD เป็นลบ
เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง (OCT): ยืนยันการลดลงของชั้นใยประสาทจอตา (RNFL) ที่จำกัดอยู่ในมัดใยประสาทหัวประสาทตา-จุดรับภาพ

ในการตรวจสอบโรคเส้นประสาทตา คลื่นไฟฟ้าสมองตอบสนองต่อการเห็น (VEP) มีประโยชน์ โดยพบว่าแอมพลิจูดลดลง และโดยทั่วไปไม่มีความล่าช้าของเวลาแฝง

การตรวจทางคลินิก

ทำการตรวจต่อไปนี้เพื่อแยกโรคเส้นประสาทตาอื่นๆ ออก

รายการตรวจ	วัตถุประสงค์
โฟเลตในเลือดและวิตามินบี12	ประเมินการขาดวิตามิน
RPR (ปฏิกิริยาซีรั่มซิฟิลิส)	การแยกโรคเส้นประสาทตาอักเสบจากการติดเชื้อ
แอนติบอดีเอชไอวีและเอชทีแอลวี-1	การแยกสาเหตุจากการติดเชื้อ
ไทโอไซยาเนตในซีรั่ม	การแยกพิษจากไซยาไนด์
การวิเคราะห์ดีเอ็นเอไมโตคอนเดรีย	การแยกการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับ LHON

เพิ่มการตรวจ MRI (เพื่อแยกโรคทำลายปลอกไมอีลิน) หากจำเป็น

การวินิจฉัยแยกโรค

การขาดวิตามินบีรวม: ประเมินจากประวัติการรับประทานอาหารและการตรวจซีรั่ม
โรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรมลีเบอร์ (LHON): อาจวินิจฉัยผิดเป็นโรคเส้นประสาทตาจากพิษ/โภชนาการหากเกิดในตาทั้งสองข้างเกือบพร้อมกัน การมีหรือไม่มีอาการปวดเป็นจุดแยกโรคที่สำคัญ ใน LHON จะพบการขยายและคดเคี้ยวของเส้นเลือดฝอยรอบหัวประสาทตาในระยะเฉียบพลัน การแยกโรคทำได้โดยยืนยันการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรีย
โรคเส้นประสาทตาจากสารเคมี/พิษ: เช่น ethambutol, methanol
สาเหตุจากการติดเชื้อ: ซิฟิลิส, โรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ HTLV-1
โรคทำลายปลอกไมอีลิน: ในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง มักมีอาการปวดเมื่อขยับตาและเริ่มเป็นข้างเดียว
โรคหลอดเลือด: โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดพบได้บ่อยในผู้สูงอายุและผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการ TEON โดยทั่วไปเป็นการรักษาตามอาการ และไม่มียาเฉพาะที่พิสูจน์แล้ว ผลลัพธ์โดยรวมไม่ดี

การเสริมวิตามิน

การเสริมวิตามินในระยะเฉียบพลันประสบความสำเร็จในระดับหนึ่ง แต่ต้องให้เร็วในระยะของโรค ในโรคระบาดที่คิวบาในปี 1993 การเสริมวิตามินบีให้กับประชากรทั้งหมดทำให้โรคระบาดยุติลง ไม่มีการรักษาที่หยุดการฝ่อของเส้นประสาทตาได้อย่างสมบูรณ์ แต่ในกรณีการฝ่อของเส้นประสาทตาเป็นเวลานาน อาจให้วิตามินบี12 ชนิดรับประทาน

หลักการรักษา

หลักการรักษาโรคเส้นประสาทตาจากพิษ/โภชนาการ ได้แก่ การหยุดสารก่อโรคและการรับประทานอาหารที่มีสารอาหารเพียงพอ

ไม่มียาเฉพาะที่พิสูจน์แล้วสำหรับโรคนี้
การเสริมวิตามินจะมีผลก็ต่อเมื่อเริ่มต้นเร็วเท่านั้น ในกรณีที่ลุกลามแล้ว การสูญเสียการมองเห็นอาจไม่สามารถฟื้นคืนได้
การวินิจฉัยที่ล่าช้านำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้ ดังนั้นการไปพบแพทย์แต่เนิ่นๆ จึงสำคัญ

Q การเสริมวิตามินสามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้หรือไม่?

การให้ยาเร็วมีรายงานว่ามีผลในระดับหนึ่ง แต่ในกรณีที่ลุกลามแล้ว การสูญเสียการมองเห็นอาจไม่สามารถฟื้นคืนได้ ไม่มียาเฉพาะที่ได้รับการยอมรับ และการรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการ ในการระบาดที่คิวบา การเสริมวิตามินบีรวมเร็วแก่ประชากรทั้งหมดมีส่วนช่วยให้การระบาดสิ้นสุดลง แต่ไม่สามารถรับประกันการฟื้นฟูการมองเห็นในผู้ป่วยแต่ละรายได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ TEON ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด การพบการขาดวิตามินบีรวมอย่างแพร่หลายในการระบาดทั้งที่คิวบาและแทนซาเนียชี้ให้เห็นถึงกระบวนการโรคที่มีหลายปัจจัยในประชากรที่ขาดสารอาหาร แต่ยังไม่มีการระบุสาเหตุเดียว

ไม่พบการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรียที่เกี่ยวข้องกับ LHON และกลไกของโรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรมถูกปฏิเสธ

พยาธิสรีรวิทยาของโรคเส้นประสาทตาจากพิษและโภชนาการ คาดว่าเกิดจากการทำลายเซลล์ P (กลุ่มเซลล์ที่สร้างมัดประสาทตาจุดรับภาพ) ในเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาซึ่งใช้ ATP มากเป็นพิเศษ ซึ่งสอดคล้องกับการตรวจพบว่า OCT แสดงการลดลงของ RNFL ที่จำกัดเฉพาะบริเวณมัดประสาทตาจุดรับภาพ

ในการศึกษา OCT แบบสเปกตรัมโดเมนล่าสุด (Kisimbi 2013) พบการเปลี่ยนแปลงแบบไมโครซิสติกที่เน้นบริเวณชั้นกรานูลาร์ชั้นในของจอประสาทตาในผู้ป่วย TEON ประมาณ 12.5% จาก 128 ราย และรายงานว่าเป็นลักษณะที่ไม่จำเพาะซึ่งเกิดตามหลังการตายของเซลล์ปมประสาท การเปลี่ยนแปลงนี้คล้ายคลึงกับที่พบในโรคเส้นประสาทตาอื่นๆ เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง

การอธิบายกลไกที่ทำให้เกิดโรคและการพัฒนากลยุทธ์การรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเป็นความท้าทายที่สำคัญในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546