Neuropathie optique endémique tanzanienne

Points clés en un coup d’œil

Neuropathie optique de cause inconnue rapportée pour la première fois en 1991 à Dar es Salaam, en Tanzanie.
Survient principalement chez les jeunes âgés de 10 à 39 ans (âge médian 20 ans), sans différence de sexe.
En plus d’une baisse de vision bilatérale irréversible et d’une dyschromatopsie, elle s’accompagne d’une surdité neurosensorielle et d’une neuropathie périphérique.
La prévalence est estimée à 0,3-2,4 % chez les jeunes adultes de Dar es Salaam.
Une carence en vitamines B est largement observée, mais elle n’est pas établie comme facteur causal unique.
Le traitement est principalement symptomatique, et la supplémentation vitaminique n’a montré une certaine efficacité qu’en administration précoce.
Cette maladie est géographiquement limitée aux villes côtières de la Tanzanie, avec très peu de cas signalés à l’intérieur des terres.

1. Qu’est-ce que la neuropathie optique endémique tanzanienne ?

La neuropathie optique endémique tanzanienne (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) est une neuropathie optique endémique de cause inconnue, signalée pour la première fois en 1991 à Dar es Salaam, en Tanzanie. Elle se caractérise par une perte de vision bilatérale irréversible, des anomalies de la vision des couleurs, une surdité de perception et une neuropathie périphérique, et touche principalement les jeunes adultes.

L’âge d’apparition se situe entre 10 et 39 ans, avec une médiane de 20 ans, et il n’y a pas de différence entre les sexes. La prévalence est estimée entre 0,3 et 2,4 % chez les jeunes adultes de Dar es Salaam. Géographiquement, elle est limitée aux villes côtières de Tanzanie, notamment Dar es Salaam, avec un seul cas rapporté à l’intérieur des terres. Aucune agrégation professionnelle ou scolaire n’a été observée.

Le tableau clinique est similaire à celui de la neuropathie épidémique survenue à Cuba entre 1991 et 1993, mais contrairement à l’épidémie cubaine qui a touché des dizaines de milliers de personnes, principalement d’âge moyen et avancé, la TEON se distingue par une incidence continue et limitée aux jeunes.

Q Quelle est la différence entre la neuropathie optique épidémique cubaine et la neuropathie optique endémique tanzanienne ?

Les deux maladies sont similaires en termes de tableau clinique (baisse indolore de l’acuité visuelle bilatérale et trouble de la vision des couleurs) et de carence généralisée en vitamines B, mais à Cuba, elle a principalement touché des adultes et des personnes âgées par dizaines de milliers sur une courte période. L’épidémie à Cuba a pris fin en 1993 grâce à la supplémentation en vitamines B pour toute la population, mais la TEON continue de survenir sporadiquement, principalement chez les jeunes, et la cause reste non déterminée à ce jour.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Symptômes oculaires typiques

Baisse de l’acuité visuelle : survient de manière simultanée, bilatérale et indolore. Elle peut progresser sur 2 à 12 semaines. Dans de rares cas, la baisse de vision peut persister jusqu’à 6 mois après le début.
Scotome central et scotome centrocaecal : la partie centrale du champ visuel devient difficile à voir.
Baisse de la vision des couleurs : accompagnée d’un trouble de la vision des couleurs rendant difficile la distinction du rouge et du vert.

Symptômes oculaires relativement rares

Douleur lors des mouvements oculaires
Photophobie (sensibilité à la lumière)

Symptômes extra-oculaires

Surdité de perception : complication notable observée chez environ 50 % des patients.
Neuropathie sensorielle périphérique : neuropathie douloureuse des membres.

Symptômes rares

Ataxie de la marche, perte de poids, stomatite

Signes cliniques (signes observés par le médecin lors de l’examen)

Acuité visuelle : acuité visuelle corrigée ≤ 6/9 dans les deux yeux. Déficit visuel symétrique avec une différence ≤ 2 lignes sur l’échelle de Snellen entre les deux yeux.
Vision des couleurs : au moins une planche mal lue sur le test d’Ishihara (déficit de la vision des couleurs).
Fond d’œil : Pâleur bilatérale de la papille optique avec atrophie optique temporale symétrique.
OCT : Diminution de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) localisée au faisceau papillo-maculaire, les autres régions étant souvent préservées. Les modifications sont généralement sévères et symétriques. Dans de rares cas, des microkystes sont observés du côté nasal de la macula.
Réflexe pupillaire : Dans la neuropathie optique toxique ou nutritionnelle, le réflexe pupillaire est conservé et le défaut pupillaire afférent relatif (DPAR) est généralement négatif.

Q Quels autres symptômes peuvent survenir en plus de la baisse de l'acuité visuelle ?

Les principales manifestations extra-oculaires sont la surdité de perception (environ 50 %) et la neuropathie périphérique sensitive douloureuse des membres. Plus rarement, une ataxie, une perte de poids et une stomatite peuvent être associées. Ces signes extra-oculaires sont caractéristiques de la maladie et constituent des éléments clés pour le diagnostic différentiel.

3. Causes et facteurs de risque

La cause spécifique de la TEON reste actuellement indéterminée. Les facteurs de risque suivants ont été identifiés dans les études, mais aucun lien de causalité n’a été établi.

Facteurs nutritionnels

Faible apport en folates : une carence en vitamines B est largement observée dans les groupes de patients et de témoins.
La carence en vitamines B est un facteur commun avec la neuropathie optique épidémique cubaine, mais elle n’est pas établie comme cause unique de la maladie.

Facteurs environnementaux

Exposition accrue à la pollution intérieure : exposition à la fumée due à l’utilisation de charbon de bois et de bois de chauffage lors de la cuisson.
Métaux lourds : des niveaux élevés de manganèse, cobalt et étain ont été détectés dans les ongles des pieds.

Facteurs socioéconomiques

Un faible statut socioéconomique est suggéré comme facteur de risque indépendant.

Exclusion des facteurs génétiques

Les mutations de l’ADN mitochondrial associées à la neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C) n’ont pas été détectées, ce qui exclut une association avec une neuropathie optique héréditaire.
La consommation de manioc a été considérée comme un facteur de risque à Cuba, mais il n’y a aucune preuve d’intoxication au cyanure en Tanzanie.

Q La cause de cette maladie est-elle uniquement une carence en vitamines ?

Une carence en vitamines du groupe B est fréquente chez les patients, mais elle n’est pas établie comme cause unique. Plusieurs facteurs sont impliqués : exposition accrue à la pollution intérieure, métaux lourds (manganèse, cobalt, étain), faible apport en acide folique et faible statut socio-économique. Il s’agit probablement d’un processus pathologique multifactoriel dans une population carencée plutôt que d’une cause unique.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Il n’existe pas de consensus sur des critères diagnostiques établis pour la TEON. Dans de nombreuses études, elle est définie comme un cas présentant une « baisse progressive, symétrique et bilatérale de l’acuité visuelle avec un scotome central ou centro-cæcal » et un « trouble de la vision des couleurs ». La surdité neurosensorielle et la neuropathie sensorielle sont fréquentes mais ne sont pas nécessaires au diagnostic.

Anamnèse (importante)

Recueillir systématiquement les informations suivantes.

Antécédents d’exposition professionnelle ou environnementale à des toxines
Régime alimentaire (consommation de manioc, apport en vitamines B)
Utilisation de charbon de bois ou de bois de chauffage à l’intérieur
Antécédents de tabagisme et d’abus d’alcool
Antécédents de tumeur maligne et de maladie démyélinisante
Antécédents sexuels (pour exclure une neuropathie optique infectieuse)
Antécédents familiaux de neuropathie optique héréditaire

Examen ophtalmologique

Test d’acuité visuelle de Snellen : confirmation d’une acuité visuelle corrigée binoculaire inférieure ou égale à 6/9
Test de vision des couleurs d’Ishihara : au moins une lecture erronée confirme une déficience de la vision des couleurs
Grille d’Amsler : évaluation du scotome central
Test du champ visuel de Humphrey : exclusion des maladies rétiniennes périphériques
Test de la lampe oscillante (swinging flashlight test) : dans la neuropathie optique bilatérale, le RAPD est négatif
Tomographie par cohérence optique (OCT) : confirmation de la diminution de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), localisée au niveau du faisceau papillo-maculaire.

Lors de l’examen approfondi de la neuropathie optique, les potentiels évoqués visuels (PEV) sont utiles ; dans la neuropathie optique, on observe une diminution de l’amplitude, généralement sans allongement de la latence.

Examens cliniques

Les examens suivants permettent d’exclure d’autres neuropathies optiques.

Examen	Objectif
Folate sérique et vitamine B12	Évaluation des carences vitaminiques
RPR (réaction sérologique de la syphilis)	Exclusion de la neuropathie optique infectieuse
Anticorps anti-VIH et anti-HTLV-1	Exclusion d’une étiologie infectieuse
Thiocyanate sérique	Exclusion d’une intoxication aux cyanures
Analyse de l’ADN mitochondrial	Exclusion des mutations associées à LHON

Ajouter une IRM (pour exclure une maladie démyélinisante) si nécessaire.

Diagnostic différentiel

Carence en vitamines B : évaluation par anamnèse alimentaire et tests sanguins
Neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) : en cas d’apparition quasi simultanée dans les deux yeux, elle peut être confondue avec une neuropathie optique toxique ou nutritionnelle. La présence ou l’absence de douleur est un point clé de différenciation ; dans la LHON, on observe une dilatation et une tortuosité des capillaires péripapillaires en phase aiguë. La confirmation par mutation de l’ADN mitochondrial permet de différencier.
Neuropathie optique due à une exposition à des médicaments ou toxines : éthambutol, méthanol, etc.
Cause infectieuse : syphilis, neuropathie optique liée au HTLV-1
Maladies démyélinisantes : Dans la sclérose en plaques, on observe généralement des douleurs lors des mouvements oculaires et une atteinte monoculaire fréquente.
Maladies vasculaires : la neuropathie optique ischémique est plus fréquente chez les personnes âgées et celles présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.

5. Traitement standard

La prise en charge du TEON est généralement symptomatique, et il n’existe pas de traitement spécifique établi. Le pronostic global est défavorable.

Supplémentation vitaminique

La supplémentation vitaminique en phase aiguë a montré un certain succès, mais doit être administrée tôt dans l’évolution de la maladie. Lors de l’épidémie cubaine, la supplémentation en vitamines B pour toute la population en 1993 a mis fin à l’épidémie. Il n’existe pas de traitement pour arrêter complètement l’atrophie optique, mais dans les cas d’atrophie optique à long terme, une administration orale de vitamine B12 peut être envisagée.

Principes du traitement

Les principes du traitement de la neuropathie optique toxique et nutritionnelle comprennent l’arrêt de la substance causale et un apport nutritionnel adéquat.

Q La supplémentation en vitamines peut-elle restaurer la vision ?

Une certaine efficacité a été rapportée en cas d’administration précoce, mais dans les cas avancés, la perte de vision peut être irréversible. Il n’existe pas de traitement spécifique établi ; le traitement est principalement symptomatique. Lors de l’épidémie cubaine, une supplémentation précoce en vitamines du groupe B pour toute la population a contribué à la fin de l’épidémie, mais la récupération visuelle chez chaque patient ne peut être garantie.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Le mécanisme physiopathologique de la TEON reste inconnu. La présence d’une carence généralisée en vitamines du groupe B lors des épidémies cubaine et tanzanienne suggère un processus pathologique multifactoriel dans les populations carencées, mais aucune cause unique n’a été identifiée.

Aucune mutation de l’ADN mitochondrial liée à la LHON n’a été détectée, ce qui exclut un mécanisme de neuropathie optique héréditaire.

Dans la neuropathie optique toxique et nutritionnelle, on suppose que les cellules P (cellules formant le faisceau papillo-maculaire) des cellules ganglionnaires rétiniennes, qui consomment beaucoup d’ATP, sont préférentiellement endommagées. Cela correspond aux observations OCT montrant une réduction de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes localisée dans le faisceau papillo-maculaire.

Une étude récente en OCT à domaine spectral (Kisimbi 2013) a rapporté des changements microkystiques centrés sur la couche nucléaire interne de la macula chez environ 12,5 % des 128 patients atteints de TEON, considérés comme des signes non spécifiques secondaires à la mort des cellules ganglionnaires. Ces changements sont similaires à ceux observés dans d’autres neuropathies optiques comme la sclérose en plaques.

L’élucidation des mécanismes sous-jacents et le développement de stratégies thérapeutiques plus efficaces constituent des défis importants pour l’avenir.

Références

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Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
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