Neuropatia ottica endemica tanzaniana
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è la neuropatia ottica endemica tanzaniana?
Sezione intitolata “1. Cos’è la neuropatia ottica endemica tanzaniana?”La neuropatia ottica endemica tanzaniana (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) è una neuropatia ottica endemica di causa sconosciuta, segnalata per la prima volta nel 1991 a Dar es Salaam, in Tanzania. È caratterizzata da perdita visiva bilaterale irreversibile, anomalie della visione dei colori, ipoacusia neurosensoriale e neuropatia periferica, e colpisce principalmente giovani adulti.
L’età di insorgenza è compresa tra 10 e 39 anni, con una mediana di 20 anni, e non si osserva differenza di genere. La prevalenza è stimata tra lo 0,3 e il 2,4% nei giovani adulti di Dar es Salaam. Geograficamente, è limitata alle città costiere della Tanzania, inclusa Dar es Salaam, con un solo caso segnalato dall’interno. Non è stato osservato clustering professionale o scolastico.
Il quadro clinico è simile a quello della neuropatia ottica epidemica verificatasi a Cuba tra il 1991 e il 1993, ma a differenza dell’epidemia cubana che ha colpito decine di migliaia di persone, principalmente di mezza età e anziani, la TEON si distingue per un’incidenza continua e limitata ai giovani.
Entrambe le malattie sono simili per quadro clinico (riduzione indolore bilaterale dell’acuità visiva e alterazione della visione dei colori) e carenza diffusa di vitamine del gruppo B, ma a Cuba ha colpito principalmente adulti e anziani a decine di migliaia in un breve periodo. A Cuba l’epidemia terminò nel 1993 con la supplementazione di vitamine del gruppo B per tutta la popolazione, ma la TEON continua a manifestarsi sporadicamente, principalmente nei giovani, e la causa rimane tuttora non determinata.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Sintomi oculari tipici
- Riduzione dell’acuità visiva: insorge in modo simultaneo, bilaterale e indolore. Può progredire per 2-12 settimane. In rari casi, la riduzione visiva può continuare fino a 6 mesi dopo l’esordio.
- Scotoma centrale e scotoma centrocecale: la parte centrale del campo visivo diventa difficile da vedere.
- Ridotta percezione dei colori : accompagnata da un disturbo della visione dei colori che rende difficile distinguere il rosso e il verde.
Sintomi oculari relativamente rari
- Dolore durante i movimenti oculari
- Fotofobia (ipersensibilità alla luce)
Sintomi extraoculari
- Ipoacusia neurosensoriale : una complicanza notevole riscontrata in circa il 50% dei pazienti.
- Neuropatia periferica sensitiva : neuropatia dolorosa degli arti.
Sintomi rari
- Atassia della marcia, perdita di peso, stomatite
Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)
Sezione intitolata “Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)”- Acuità visiva : acuità visiva corretta ≤ 6/9 in entrambi gli occhi. Deficit visivo simmetrico con differenza ≤ 2 righe sulla tavola di Snellen tra i due occhi.
- Visione dei colori : almeno una tavola letta erroneamente al test di Ishihara (deficit della visione dei colori).
- Fondo oculare : Pallore bilaterale della papilla ottica con atrofia ottica temporale simmetrica.
- OCT : Riduzione dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) localizzata al fascio papillomaculare, con altre aree spesso preservate. Le alterazioni sono per lo più gravi e simmetriche bilateralmente. In rari casi si osservano alterazioni microcistiche sul lato nasale della macula.
- Riflesso pupillare : Nella neuropatia ottica tossica o nutrizionale, il riflesso pupillare è conservato e il difetto pupillare afferente relativo (RAPD) è generalmente negativo.
Ipoacusia neurosensoriale (circa 50%) e neuropatia periferica sensitiva dolorosa agli arti sono i principali sintomi extraoculari. Raramente possono associarsi atassia della marcia, perdita di peso e stomatite. Questi sintomi extraoculari sono caratteristici della malattia e rappresentano importanti indizi per la diagnosi differenziale.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La causa specifica della TEON è attualmente ancora indeterminata. I seguenti fattori di rischio sono stati identificati negli studi, ma per nessuno di essi è stato stabilito un rapporto causale.
Fattori nutrizionali
- Basso apporto di folati: una carenza di vitamine del gruppo B è ampiamente osservata sia nei pazienti che nei gruppi di controllo.
- La carenza di vitamine del gruppo B è un fattore comune con la neuropatia ottica epidemica cubana, ma da sola non è stabilita come causa della malattia.
Fattori ambientali
- Aumentata esposizione all’inquinamento indoor: esposizione al fumo derivante dall’uso di carbone e legna da ardere durante la cottura.
- Metalli pesanti: nelle unghie dei piedi sono stati rilevati alti livelli di manganese, cobalto e stagno.
Fattori socioeconomici
- Un basso status socioeconomico è suggerito come fattore di rischio indipendente.
Esclusione di fattori genetici
- Le mutazioni del DNA mitocondriale associate alla neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C) non sono state rilevate, escludendo un’associazione con neuropatia ottica ereditaria.
- Il consumo di manioca è stato considerato un fattore di rischio a Cuba, ma in Tanzania non ci sono prove di avvelenamento da cianuro.
La carenza di vitamine del gruppo B è comune nei pazienti, ma da sola non è stabilita come causa. Sono suggeriti molteplici fattori: maggiore esposizione all’inquinamento indoor, metalli pesanti (manganese, cobalto, stagno), basso apporto di acido folico e basso status socioeconomico. Più che una causa singola, si ritiene un processo patologico multifattoriale in una popolazione con carenze nutrizionali.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Non esiste un consenso su criteri diagnostici stabiliti per la TEON. In molti studi è definita come un caso con «riduzione progressiva, simmetrica e bilaterale dell’acuità visiva con scotoma centrale o centro-cecale» e «disturbo della visione dei colori». La perdita uditiva neurosensoriale e la neuropatia sensoriale sono comuni ma non necessarie per la diagnosi.
Anamnesi (importante)
Sezione intitolata “Anamnesi (importante)”Raccogliere sistematicamente le seguenti informazioni.
- Anamnesi di esposizione professionale o ambientale a tossine
- Dieta (consumo di manioca, apporto di vitamine del gruppo B)
- Uso di carbone o legna da ardere in ambienti chiusi
- Anamnesi di fumo e abuso di alcol
- Anamnesi di tumore maligno e malattia demielinizzante
- Anamnesi sessuale (per escludere neuropatia ottica infettiva)
- Anamnesi familiare di neuropatia ottica ereditaria
Esame oftalmologico
Sezione intitolata “Esame oftalmologico”- Test di acuità visiva di Snellen : conferma di acuità visiva corretta binoculare pari o inferiore a 6/9
- Test di visione dei colori di Ishihara : almeno una lettura errata conferma una riduzione della visione dei colori
- Griglia di Amsler : valutazione dello scotoma centrale
- Test del campo visivo di Humphrey : esclusione di malattie retiniche periferiche
- Test della luce oscillante (swinging flashlight test) : nella neuropatia ottica bilaterale, il RAPD è negativo
- Tomografia a coerenza ottica (OCT) : conferma della riduzione dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL), localizzato nel fascio papillomaculare.
Nell’esame approfondito della neuropatia ottica, i potenziali evocati visivi (PEV) sono utili; nella neuropatia ottica si osserva una riduzione dell’ampiezza, generalmente senza prolungamento della latenza.
Esami clinici
Sezione intitolata “Esami clinici”I seguenti esami escludono altre neuropatie ottiche.
| Esame | Obiettivo |
|---|---|
| Folato sierico e vitamina B12 | Valutazione delle carenze vitaminiche |
| RPR (sierologia per sifilide) | Esclusione di neuropatia ottica infettiva |
| Anticorpi HIV e HTLV-1 | Esclusione di eziologia infettiva |
| Tiocianato sierico | Esclusione di avvelenamento da cianuro |
| Analisi del DNA mitocondriale | Esclusione delle mutazioni associate a LHON |
Aggiungere RMN (per escludere malattie demielinizzanti) se necessario.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”- Carenza di vitamine del gruppo B : valutazione tramite anamnesi alimentare ed esami sierici
- Neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON) : in caso di insorgenza quasi simultanea in entrambi gli occhi, può essere confusa con una neuropatia ottica tossica o nutrizionale. La presenza o assenza di dolore è un importante punto di differenziazione; nella LHON si osserva dilatazione e tortuosità dei capillari peripapillari in fase acuta. La diagnosi differenziale si effettua mediante conferma della mutazione del DNA mitocondriale.
- Neuropatia ottica da esposizione a farmaci o tossine : etambutolo, metanolo, ecc.
- Causa infettiva : sifilide, neuropatia ottica associata a HTLV-1
- Malattie demielinizzanti : Nella sclerosi multipla si osservano generalmente dolore durante i movimenti oculari e coinvolgimento monoculare frequente.
- Malattie vascolari : la neuropatia ottica ischemica è più comune negli anziani e in coloro che presentano fattori di rischio cardiovascolare.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”La gestione del TEON è generalmente sintomatica e non esiste un farmaco specifico stabilito. L’esito complessivo è sfavorevole.
Integrazione vitaminica
L’integrazione vitaminica nella fase acuta ha mostrato un certo successo, ma deve essere somministrata precocemente nel decorso della malattia. Nell’epidemia cubana, l’integrazione di vitamine del gruppo B per l’intera popolazione nel 1993 ha posto fine all’epidemia. Non esiste un trattamento per arrestare completamente l’atrofia ottica, ma nell’atrofia ottica a lungo termine a volte viene somministrata vitamina B12 per via orale.
Principi del trattamento
I principi del trattamento della neuropatia ottica tossico-nutrizionale includono la sospensione della sostanza causale e un adeguato apporto nutrizionale.
È stata riportata una certa efficacia con la somministrazione precoce, ma nei casi avanzati la perdita della vista può essere irreversibile. Non esiste un trattamento specifico stabilito; la terapia è principalmente sintomatica. Durante l’epidemia cubana, l’integrazione precoce di complesso vitaminico B a tutta la popolazione ha contribuito alla fine dell’epidemia, ma il recupero della vista nei singoli pazienti non può essere garantito.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di patogenesi
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di patogenesi”Il meccanismo fisiopatologico della TEON è ancora sconosciuto. La presenza di una diffusa carenza di complesso vitaminico B in entrambe le epidemie a Cuba e in Tanzania suggerisce un processo patologico multifattoriale in popolazioni denutrite, ma non è stata identificata un’unica eziologia.
Non sono state rilevate mutazioni del DNA mitocondriale associate a LHON, escludendo un meccanismo di neuropatia ottica ereditaria.
Nella neuropatia ottica tossico-nutrizionale, si ipotizza che le cellule P (cellule che formano il fascio papillomaculare) delle cellule gangliari retiniche, che consumano molto ATP, vengano danneggiate preferenzialmente. Ciò è coerente con l’osservazione OCT di una riduzione dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche localizzata nel fascio papillomaculare.
Un recente studio OCT a dominio spettrale (Kisimbi 2013) ha riportato alterazioni microcistiche centrate sullo strato nucleare interno della macula in circa il 12,5% di 128 pazienti con TEON, descritte come reperti aspecifici secondari alla morte delle cellule gangliari. Queste alterazioni sono simili a quelle osservate in altre neuropatie ottiche come la sclerosi multipla.
La chiarificazione dei meccanismi sottostanti e lo sviluppo di strategie terapeutiche più efficaci rappresentano importanti sfide future.
Riferimenti
Sezione intitolata “Riferimenti”- Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
- Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
- Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
- Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
- Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
- Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546