탄자니아 풍토성 시신경병증
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 탄자니아 풍토성 시신경병증
섹션 제목: “1. 탄자니아 풍토성 시신경병증”탄자니아 풍토성 시신경병증(Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON)은 1991년 탄자니아 다르에스살람에서 처음 보고된 원인 불명의 풍토성 시신경병증이다. 양안성 비가역적 시력 저하, 색각 이상, 감각신경성 난청, 말초 신경병증을 특징으로 하며, 주로 젊은 성인에서 발생한다.
발병 연령은 1039세, 중앙값은 20세이며, 성별 차이는 없다. 유병률은 다르에스살람의 젊은 성인에서 0.32.4%로 추정된다. 지리적으로는 다르에스살람을 포함한 탄자니아 연안 도시에 국한되며, 내륙 지역에서의 보고는 1건뿐이다. 직업이나 학교에 의한 집단 발생(클러스터링)은 관찰되지 않았다.
임상 양상은 1991~1993년 쿠바에서 유행한 유행성 시신경병증과 유사하지만, 쿠바의 유행이 중장년층을 중심으로 수만 명 규모로 발생한 반면, TEON은 젊은 층에 국한되어 지속적으로 발생한다는 점에서 차이가 있다.
두 질환은 임상 양상(양안성 무통성 시력 저하, 색각 장애)과 광범위한 비타민 B군 결핍 측면에서 유사하지만, 쿠바에서는 주로 성인~고령자에서 수만 명 규모로 단기간에 집단 발병했습니다. 쿠바에서는 1993년 전 주민에게 비타민 B군을 보충하여 유행이 종식되었지만, TEON은 젊은 층을 중심으로 지속적으로 산발적으로 발병하고 있으며, 원인은 현재도 확정되지 않은 채 계속되고 있습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”전형적인 안구 증상
- 시력 저하: 동시성, 양안성, 무통성으로 발병합니다. 2~12주에 걸쳐 진행될 수 있습니다. 드물게 발병 후 6개월까지 시력 저하가 지속되는 경우도 있습니다.
- 중심 암점, 맹점 중심 암점: 시야의 중심부가 잘 보이지 않게 됩니다.
- 색각 저하: 빨간색과 초록색 구별이 어려운 색각 장애를 동반합니다.
비교적 드문 안구 증상
- 안구 운동 시 통증
- 눈부심 (광과민)
안외 증상
- 감각신경성 난청: 약 50%의 환자에서 나타나는 현저한 합병증입니다.
- 감각성 말초 신경병증: 손과 발의 통증을 동반한 신경병증.
드문 증상
- 보행 실조, 체중 감소, 구내염
임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)”- 시력: 양안 모두 교정시력 6/9 이하. 좌우 차이는 Snellen 시력표에서 2줄 이내로 대칭적인 시력 장애.
- 색각: Ishihara 색각 검사표에서 최소 1장 오독(색각 저하).
- 안저 소견: 대칭적인 측두 시신경 위축을 동반한 양안성 시신경 유두 창백.
- OCT 소견: 망막 신경 섬유층(RNFL) 감소가 유두황반섬유속에 국한되고 다른 영역은 보존되는 경우가 많습니다. 변화는 대부분 중증이며 좌우 대칭입니다. 소수에서는 황반 비측에 미세 낭포성 변화가 관찰됩니다.
- 대광 반사: 중독성 및 영양 장애성 시신경병증에서는 대광 반사가 유지되며, 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)는 기본적으로 음성입니다.
감각신경성 난청(약 50%), 손발의 통증을 동반한 감각성 말초 신경병증이 대표적인 안외 증상입니다. 드물게 보행 실조, 체중 감소, 구내염이 동반될 수도 있습니다. 이러한 안외 증상은 본 질환의 특징이며 감별 진단의 중요한 단서가 됩니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”TEON의 특정 원인은 현재까지 확립되지 않았습니다. 연구에서 다음과 같은 위험 요인이 확인되었지만, 인과 관계는 확립되지 않았습니다.
영양 관련 요인
- 낮은 엽산 섭취: 환자군과 대조군 모두에서 비타민 B군 결핍이 널리 관찰됩니다.
- 비타민 B군 결핍은 쿠바 유행성 시신경병증과 공통된 요인이지만, 단독 발병 원인으로 확립되지는 않았습니다.
환경 관련 요인
- 실내 오염 노출 증가: 요리 시 숯이나 장작 사용으로 인한 연기 노출.
- 중금속: 발톱에서 높은 수준의 망간, 코발트, 주석이 검출되었습니다.
사회경제적 요인
- 낮은 사회경제적 지위가 독립적인 위험 요인으로 제시되었습니다.
유전적 요인 배제
- 레베르 유전성 시신경병증(LHON) 관련 미토콘드리아 DNA 돌연변이(G11778A, G3460A, T14484C)가 검출되지 않아 유전성 시신경병증과의 연관성은 낮습니다.
- 카사바 섭취는 쿠바에서 위험 요인으로 간주되었지만, 탄자니아에서는 시안화물 중독의 증거가 없습니다.
비타민 B군 결핍은 환자에게 널리 나타나지만, 그것만으로 원인이 확립된 것은 아닙니다. 실내 오염 노출 증가, 중금속(망간, 코발트, 주석), 낮은 엽산 섭취, 낮은 사회경제적 지위 등 여러 요인이 관련된 것으로 시사됩니다. 단일 원인보다는 영양 결핍 집단에서의 다인자성 질환 과정으로 간주됩니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”TEON에 대한 확립된 진단 기준의 합의는 없습니다. 많은 연구에서는 “중심 암점 또는 맹점 중심 암점을 동반한 진행성, 대칭성, 양안 시력 저하”와 “색각 장애”를 충족하는 사례로 정의합니다. 감각신경성 난청과 감각 신경병증은 흔하지만 진단에 필수적이지는 않습니다.
병력 청취 (중요)
섹션 제목: “병력 청취 (중요)”다음 정보를 체계적으로 수집합니다.
- 직업적 및 환경적 독소 노출력
- 식이 내용 (카사바 섭취, 비타민 B군 섭취 상태)
- 실내에서 숯이나 장작 사용 여부
- 흡연력 및 알코올 남용력
- 악성 종양 및 탈수초 질환 병력
- 성 접촉력 (감염성 시신경병증 배제)
- 유전성 시신경병증 가족력
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”- 스넬렌 시력 검사: 양안 최대교정시력 6/9 이하 확인
- 이시하라 색각 검사: 최소 1장 오독 시 색각 저하 확인
- 암슬러 격자: 중심 암점 평가
- 험프리 시야 검사: 주변부 망막 질환 배제
- 교대 대광 반사 검사(swinging flashlight test): 양안성 시신경병증에서는 RAPD 음성
- 광간섭단층촬영(OCT): 망막신경섬유층(RNFL) 감소 확인 (유두황반섬유속에 국한)
시신경병증 평가에는 시각유발전위(VEP)가 유용하며, 시신경병증에서는 진폭 감소를 보이고 일반적으로 잠복기 연장은 동반되지 않습니다.
임상 검사
섹션 제목: “임상 검사”다음 검사를 통해 다른 시신경병증을 배제합니다.
| 검사 항목 | 목적 |
|---|---|
| 혈청 엽산 및 비타민 B12 | 비타민 결핍 평가 |
| RPR(매독 혈청 반응) | 감염성 시신경병증 배제 |
| HIV 항체, HTLV-1 항체 | 감염성 원인 배제 |
| 혈청 티오시안산염 | 시안화물 중독 배제 |
| 미토콘드리아 DNA 분석 | LHON 관련 돌연변이 배제 |
필요시 MRI(탈수초 질환 배제)를 추가한다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”- 비타민 B군 결핍증: 식이력 및 혈청 검사로 평가
- 레베르 유전성 시신경병증(LHON): 양안이 거의 동시에 발병하면 중독성/영양성 시신경병증으로 오진하기 쉽다. 통증 유무가 중요한 감별점이며, LHON에서는 급성기에 유두 주변 모세혈관 확장 및 구불구불함이 나타난다. 미토콘드리아 DNA 돌연변이 확인으로 감별한다.
- 약물/독소 노출로 인한 시신경병증: 에탐부톨, 메탄올 등
- 감염성 원인: 매독, HTLV-1 관련 시신경병증
- 탈수초 질환: 다발성 경화증은 일반적으로 안구 운동 시 통증, 단안 발병이 많음
- 혈관 질환: 허혈성 시신경병증은 고령자 및 심혈관 위험 인자 보유자에게 많음
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”TEON의 관리는 일반적으로 대증 요법이며, 확립된 특효약은 없습니다. 예후는 전반적으로 좋지 않습니다.
비타민 보충
급성기 비타민 보충은 일정 성공을 거두었지만, 질병 경과 초기에 투여해야 합니다. 쿠바 유행에서는 1993년 전 주민 대상 비타민 B군 보충으로 유행이 종식되었습니다. 시신경 위축을 완전히 막는 치료는 없지만, 장기 경과 시신경 위축에 비타민 B12 경구 투여가 이루어지기도 합니다.
치료 원칙
중독성 및 영양 장애성 시신경병증의 치료 원칙으로 원인 물질 중단과 충분한 영양 섭취가 중요합니다.
조기 투여에서는 일정한 효과가 보고되었지만, 진행된 경우 시력 저하가 비가역적일 수 있습니다. 확립된 특효약은 없으며 대증 요법이 중심이 됩니다. 쿠바의 유행에서는 전 주민에 대한 조기 비타민 B군 보충이 유행 종식에 기여했지만, 개별 환자의 시력 회복은 보장할 수 없습니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”TEON의 병태생리학적 메커니즘은 현재도 밝혀지지 않았습니다. 쿠바와 탄자니아 두 유행에서 광범위한 비타민 B군 결핍이 관찰된 것은 영양 부족 집단에서의 다인성 질환 과정을 시사하지만, 단일 병인은 확인되지 않았습니다.
LHON 관련 미토콘드리아 DNA 돌연변이는 검출되지 않았으며, 유전성 시신경병증의 기전은 배제됩니다.
중독성 및 영양성 시신경병증의 병태생리로, 망막 신경절 세포 중 ATP 소모가 많은 P 세포(유두황반섬유속을 형성하는 세포군)가 우선적으로 손상되는 것으로 추정됩니다. 이는 OCT에서 RNFL 감소가 유두황반섬유속에 국한된다는 관찰 소견과 일치합니다.
최근 스펙트럼 영역 OCT 연구(Kisimbi 2013)에서 TEON 환자 128명 중 약 12.5%에서 황반 내과립층을 중심으로 한 미세낭성 변화가 관찰되었으며, 신경절 세포 사멸에 이차적인 비특이적 소견으로 보고되었습니다. 이는 다발성 경화증 등 다른 시신경 질환에서도 관찰되는 변화와 유사합니다.
원인 메커니즘의 규명과 더 효과적인 치료 전략의 개발이 향후 중요한 과제로 남아 있습니다.
참고문헌
섹션 제목: “참고문헌”- Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
- Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
- Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
- Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
- Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
- Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546