Bệnh thần kinh thị giác đặc hữu Tanzania

Điểm chính trong nháy mắt

Tóm tắt bệnh này

• Bệnh thần kinh thị giác không rõ nguyên nhân được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1991 tại Dar es Salaam, Tanzania.
• Xảy ra chủ yếu ở độ tuổi trẻ từ 10–39 (trung vị 20 tuổi), không khác biệt về giới tính.
• Ngoài giảm thị lực hai mắt không hồi phục và rối loạn sắc giác, còn kèm theo giảm thính lực thần kinh giác quan và bệnh thần kinh ngoại biên.
• Tỷ lệ hiện mắc ước tính 0,3–2,4% ở người trẻ trưởng thành tại Dar es Salaam.
• Thiếu hụt vitamin nhóm B được ghi nhận rộng rãi, nhưng chưa được xác định là yếu tố nguyên nhân đơn lẻ.
• Điều trị chủ yếu là triệu chứng, và bổ sung vitamin chỉ có hiệu quả nhất định khi dùng sớm.
• Bệnh giới hạn về mặt địa lý ở các thành phố ven biển Tanzania, với rất ít báo cáo từ nội địa.

1. Bệnh thần kinh thị giác đặc hữu Tanzania là gì?

Bệnh thần kinh thị giác đặc hữu Tanzania (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) là một bệnh thần kinh thị giác đặc hữu không rõ nguyên nhân, được báo cáo lần đầu tiên tại Dar es Salaam, Tanzania vào năm 1991. Đặc trưng bởi giảm thị lực hai mắt không hồi phục, rối loạn sắc giác, mất thính lực thần kinh giác quan và bệnh thần kinh ngoại biên, chủ yếu ảnh hưởng đến người trẻ tuổi.

Tuổi khởi phát từ 10-39 tuổi, trung vị 20 tuổi, không có khác biệt về giới tính. Tỷ lệ hiện mắc ước tính 0,3-2,4% ở người trẻ tại Dar es Salaam. Về mặt địa lý, bệnh giới hạn ở các thành phố ven biển Tanzania như Dar es Salaam, chỉ có một báo cáo từ nội địa. Không ghi nhận sự tập trung theo nghề nghiệp hoặc trường học.

Hình ảnh lâm sàng tương tự bệnh thần kinh thị giác dịch tễ bùng phát ở Cuba năm 1991-1993, nhưng dịch Cuba ảnh hưởng đến hàng chục nghìn người, chủ yếu là trung niên và cao tuổi, trong khi TEON chỉ giới hạn ở người trẻ và xảy ra liên tục.

Q Sự khác biệt giữa bệnh thần kinh thị giác dịch tễ Cuba và TEON là gì?

A

Cả hai bệnh đều giống nhau về hình ảnh lâm sàng (giảm thị lực không đau hai bên và rối loạn sắc giác) và thiếu hụt vitamin nhóm B lan rộng, nhưng ở Cuba, bệnh chủ yếu xảy ra ở hàng chục nghìn người trưởng thành đến người già trong thời gian ngắn. Ở Cuba, dịch bệnh kết thúc vào năm 1993 nhờ bổ sung vitamin nhóm B cho toàn dân, nhưng TEON vẫn tiếp tục xuất hiện lẻ tẻ ở nhóm tuổi trẻ, và nguyên nhân vẫn chưa được xác định cho đến nay.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng mắt điển hình

• Giảm thị lực: Khởi phát đồng thời, hai bên và không đau. Có thể tiến triển trong 2–12 tuần. Hiếm khi, giảm thị lực tiếp tục đến 6 tháng sau khi khởi phát.
• Ám điểm trung tâm và ám điểm trung tâm điểm mù: Khó nhìn thấy phần trung tâm của thị trường.
• Giảm thị lực màu sắc: Kèm theo rối loạn thị lực màu sắc khiến khó phân biệt màu đỏ và xanh lục.

Triệu chứng mắt tương đối hiếm gặp

• Đau khi cử động mắt
• Sợ ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng)

Triệu chứng ngoài mắt

• Mất thính lực thần kinh giác quan: Biến chứng nổi bật gặp ở khoảng 50% bệnh nhân.
• Bệnh thần kinh cảm giác ngoại biên: Bệnh thần kinh gây đau ở tay và chân.

Triệu chứng hiếm gặp

• Mất điều hòa dáng đi, giảm cân, loét miệng

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

• Thị lực: Thị lực điều chỉnh 6/9 hoặc thấp hơn ở cả hai mắt. Suy giảm thị lực đối xứng với chênh lệch không quá 2 dòng trên bảng Snellen.
• Thị giác màu sắc: Đọc sai ít nhất một bảng trong kiểm tra thị giác màu Ishihara (giảm thị giác màu).
• Kết quả soi đáy mắt: Đĩa thị nhợt nhạt hai bên kèm teo thần kinh thị giác thái dương đối xứng.
• Kết quả OCT: Giảm lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) khu trú ở bó gai thị-hoàng điểm, các vùng khác thường được bảo tồn. Các thay đổi hầu hết là nặng và đối xứng giữa hai mắt. Trong một số ít trường hợp, có thể thấy các thay đổi dạng nang nhỏ ở phía mũi của hoàng điểm.
• Phản xạ đồng tử với ánh sáng: Trong bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc hoặc dinh dưỡng, phản xạ đồng tử với ánh sáng được bảo tồn, và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) về cơ bản là âm tính.

Q Ngoài giảm thị lực, còn triệu chứng nào khác không?

A

Mất thính lực thần kinh giác quan (khoảng 50%) và bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác đau ở tay và chân là các triệu chứng ngoài mắt điển hình. Hiếm khi, có thể kèm theo mất điều hòa dáng đi, giảm cân và viêm miệng. Các triệu chứng ngoài mắt này là đặc điểm của bệnh và cung cấp manh mối quan trọng cho chẩn đoán phân biệt.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân cụ thể của TEON hiện vẫn chưa được xác định. Các yếu tố nguy cơ sau đây đã được xác định trong nghiên cứu, nhưng chưa có yếu tố nào được chứng minh là có quan hệ nhân quả.

Các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng

• Lượng folate thấp: Thiếu hụt vitamin nhóm B phổ biến ở cả nhóm bệnh nhân và nhóm đối chứng.
• Thiếu hụt vitamin nhóm B là yếu tố chung với bệnh thần kinh thị giác dịch tễ Cuba, nhưng chưa được xác định là nguyên nhân đơn lẻ gây bệnh.

Các yếu tố môi trường

• Tăng tiếp xúc với ô nhiễm trong nhà: Tiếp xúc với khói từ việc sử dụng than củi và củi khi nấu ăn.
• Kim loại nặng: Phát hiện nồng độ cao mangan, coban và thiếc trong móng chân.

Yếu tố kinh tế xã hội

• Tình trạng kinh tế xã hội thấp được cho là yếu tố nguy cơ độc lập.

Phủ nhận yếu tố di truyền

• Không phát hiện đột biến DNA ty thể liên quan đến bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C), phủ nhận mối liên quan với bệnh thần kinh thị giác di truyền.
• Tiêu thụ sắn được coi là yếu tố nguy cơ ở Cuba, nhưng không có bằng chứng về ngộ độc xyanua ở Tanzania.

Phòng ngừa & Chăm sóc hàng ngày

• Hãy cố gắng ăn uống cân bằng, giàu axit folic và vitamin nhóm B.
• Giảm tối đa tiếp xúc với khói từ than củi và củi trong nhà. Đảm bảo thông gió là rất quan trọng.

Q Nguyên nhân của bệnh này chỉ do thiếu vitamin thôi sao?

A

Thiếu vitamin nhóm B thường gặp ở bệnh nhân, nhưng chưa được xác định là nguyên nhân duy nhất. Nhiều yếu tố được cho là có liên quan, như tăng tiếp xúc với ô nhiễm trong nhà, kim loại nặng (mangan, coban, thiếc), lượng axit folic thấp, và tình trạng kinh tế xã hội thấp. Bệnh được coi là một quá trình đa yếu tố ở những nhóm dân cư suy dinh dưỡng, chứ không phải do một yếu tố nguyên nhân đơn lẻ.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Không có sự đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cho TEON. Trong nhiều nghiên cứu, nó được định nghĩa là các trường hợp có “giảm thị lực tiến triển, đối xứng, hai mắt kèm ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm mù” và “rối loạn thị giác màu sắc”. Mất thính lực thần kinh giác quan và bệnh thần kinh cảm giác thường gặp nhưng không bắt buộc để chẩn đoán.

Khai thác bệnh sử (Quan trọng)

Thu thập thông tin sau một cách có hệ thống.

• Tiền sử phơi nhiễm độc tố nghề nghiệp hoặc môi trường
• Chế độ ăn uống (tiêu thụ sắn, tình trạng vitamin B)
• Sử dụng than hoặc củi trong nhà
• Tiền sử hút thuốc và lạm dụng rượu
• Tiền sử u ác tính và bệnh mất myelin
• Tiền sử quan hệ tình dục (để loại trừ viêm thần kinh thị giác do nhiễm trùng)
• Tiền sử gia đình mắc bệnh thần kinh thị giác di truyền

Khám mắt

• Kiểm tra thị lực Snellen: Xác nhận thị lực đã chỉnh kính 6/9 hoặc thấp hơn ở cả hai mắt
• Kiểm tra màu sắc Ishihara: Xác nhận giảm thị lực màu khi đọc sai ít nhất một tấm
• Lưới Amsler: Đánh giá ám điểm trung tâm
• Kiểm tra thị trường Humphrey: Loại trừ bệnh võng mạc ngoại vi
• Kiểm tra phản xạ đồng tử luân phiên (swinging flashlight test): Trong bệnh thần kinh thị giác hai mắt, RAPD âm tính
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Xác nhận giảm lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) khu trú ở bó sợi gai thị-hoàng điểm

Trong đánh giá bệnh thần kinh thị giác, điện thế gợi thị giác (VEP) hữu ích, cho thấy giảm biên độ và thường không kèm kéo dài thời gian tiềm.

Xét nghiệm lâm sàng

Các xét nghiệm sau đây được thực hiện để loại trừ các bệnh thần kinh thị giác khác.

Hạng mục xét nghiệm	Mục đích
Folate huyết thanh và vitamin B12	Đánh giá thiếu hụt vitamin
RPR (Phản ứng huyết thanh giang mai)	Loại trừ bệnh thần kinh thị giác do nhiễm trùng
Kháng thể HIV và HTLV-1	Loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng
Thiocyanat huyết thanh	Loại trừ ngộ độc xyanua
Phân tích DNA ty thể	Loại trừ các đột biến liên quan đến LHON

Thêm chụp MRI (để loại trừ bệnh mất myelin) nếu cần.

Chẩn đoán phân biệt

• Thiếu vitamin nhóm B: Đánh giá qua tiền sử ăn uống và xét nghiệm huyết thanh
• Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON): Có thể bị chẩn đoán nhầm là bệnh thần kinh thị giác do độc chất/dinh dưỡng nếu khởi phát gần như đồng thời ở cả hai mắt. Sự hiện diện của đau là điểm phân biệt quan trọng; trong LHON, có giãn và ngoằn ngoèo mao mạch quanh gai thị ở giai đoạn cấp. Phân biệt bằng cách xác nhận đột biến DNA ty thể.
• Bệnh thần kinh thị giác do thuốc/độc tố: ethambutol, methanol, v.v.
• Nguyên nhân nhiễm trùng: giang mai, bệnh thần kinh thị giác liên quan đến HTLV-1
• Bệnh mất myelin: trong đa xơ cứng, thường có đau khi cử động mắt và khởi phát một mắt
• Bệnh mạch máu: bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ thường gặp ở người lớn tuổi và người có yếu tố nguy cơ tim mạch

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Quản lý TEON thường là điều trị triệu chứng, không có thuốc đặc hiệu đã được chứng minh. Kết quả tổng thể kém.

Bổ sung vitamin

Bổ sung vitamin trong giai đoạn cấp tính đạt được thành công nhất định, nhưng cần được dùng sớm trong diễn biến bệnh. Trong dịch bệnh ở Cuba năm 1993, việc bổ sung vitamin nhóm B cho toàn dân đã chấm dứt dịch. Không có phương pháp điều trị nào ngăn chặn hoàn toàn teo thần kinh thị giác, nhưng trong trường hợp teo thần kinh thị giác kéo dài, đôi khi dùng vitamin B12 đường uống.

Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc/dinh dưỡng bao gồm ngừng chất gây bệnh và đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ.

Lưu ý trong điều trị

• Không có thuốc đặc hiệu đã được chứng minh cho bệnh này.
• Bổ sung vitamin chỉ có hiệu quả nếu được bắt đầu sớm; trong các trường hợp tiến triển, suy giảm thị lực có thể trở nên không thể phục hồi.
• Chậm trễ trong chẩn đoán dẫn đến suy giảm thị lực không thể phục hồi, vì vậy việc khám sớm là quan trọng.

Q Bổ sung vitamin có thể phục hồi thị lực không?

A

Dùng sớm được báo cáo có hiệu quả nhất định, nhưng trong các trường hợp tiến triển, suy giảm thị lực có thể không thể phục hồi. Không có thuốc đặc hiệu đã được thiết lập, và điều trị chủ yếu là triệu chứng. Trong dịch bệnh ở Cuba, việc bổ sung vitamin nhóm B sớm cho toàn bộ dân số đã góp phần chấm dứt dịch, nhưng không thể đảm bảo phục hồi thị lực cho từng bệnh nhân.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế sinh lý bệnh của TEON vẫn chưa được biết. Sự hiện diện của thiếu hụt vitamin nhóm B lan rộng trong cả hai vụ dịch ở Cuba và Tanzania gợi ý một quá trình bệnh đa yếu tố ở các quần thể suy dinh dưỡng, nhưng chưa xác định được nguyên nhân duy nhất.

Không phát hiện đột biến DNA ty thể liên quan đến LHON, và cơ chế bệnh thần kinh thị giác di truyền bị phủ nhận.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc và dinh dưỡng được cho là do tổn thương ưu thế các tế bào P (nhóm tế bào tạo thành bó gai thị-hoàng điểm) trong tế bào hạch võng mạc, vốn tiêu thụ nhiều ATP. Điều này phù hợp với quan sát lâm sàng trên OCT cho thấy sự giảm RNFL khu trú ở bó gai thị-hoàng điểm.

Trong một nghiên cứu OCT miền phổ gần đây (Kisimbi 2013), các thay đổi dạng nang nhỏ tập trung ở lớp hạt trong của hoàng điểm được ghi nhận ở khoảng 12,5% trong số 128 bệnh nhân TEON, và được báo cáo là dấu hiệu không đặc hiệu thứ phát sau chết tế bào hạch. Những thay đổi này tương tự như những gì quan sát thấy trong các bệnh thần kinh thị giác khác như đa xơ cứng.

Việc làm sáng tỏ các cơ chế gây bệnh và phát triển các chiến lược điều trị hiệu quả hơn là những thách thức quan trọng trong tương lai.

Tài liệu tham khảo

1. Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
2. Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
3. Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
4. Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
5. Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
6. Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546