Neuropati Optik Endemik Tanzania

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Neuropati optik yang tidak diketahui penyebabnya pertama kali dilaporkan pada tahun 1991 di Dar es Salaam, Tanzania.
• Terjadi terutama pada usia muda 10–39 tahun (median 20 tahun), tanpa perbedaan jenis kelamin.
• Selain penurunan penglihatan bilateral ireversibel dan kelainan penglihatan warna, disertai gangguan pendengaran sensorineural dan neuropati perifer.
• Prevalensi diperkirakan 0,3–2,4% pada dewasa muda di Dar es Salaam.
• Defisiensi vitamin B banyak ditemukan, namun belum terbukti sebagai faktor penyebab tunggal.
• Pengobatan terutama bersifat simtomatik, dan suplementasi vitamin dilaporkan efektif hanya jika diberikan sejak dini.
• Penyakit ini terbatas secara geografis di kota-kota pesisir Tanzania, dengan sangat sedikit laporan dari daerah pedalaman.

1. Apa itu Neuropati Optik Endemik Tanzania?

Neuropati Optik Endemik Tanzania (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) adalah neuropati optik endemik yang tidak diketahui penyebabnya, pertama kali dilaporkan di Dar es Salaam, Tanzania pada tahun 1991. Ditandai dengan penurunan penglihatan bilateral ireversibel, kelainan penglihatan warna, gangguan pendengaran sensorineural, dan neuropati perifer, terutama menyerang dewasa muda.

Usia onset antara 10-39 tahun dengan median 20 tahun, tanpa perbedaan jenis kelamin. Prevalensi diperkirakan 0,3-2,4% pada dewasa muda di Dar es Salaam. Secara geografis terbatas di kota-kota pesisir Tanzania seperti Dar es Salaam, dengan hanya satu laporan dari daerah pedalaman. Tidak ditemukan pengelompokan berdasarkan pekerjaan atau sekolah.

Gambaran klinis mirip dengan neuropati optik epidemik yang mewabah di Kuba pada tahun 1991-1993, namun wabah Kuba menyerang puluhan ribu orang terutama usia paruh baya dan lanjut, sedangkan TEON terbatas pada usia muda dan terjadi secara berkelanjutan.

Q Apa perbedaan antara neuropati optik epidemik Kuba dan TEON?

A

Kedua penyakit ini mirip dalam gambaran klinis (penurunan penglihatan tanpa nyati bilateral dan gangguan penglihatan warna) serta defisiensi vitamin B yang luas, tetapi di Kuba terutama menyerang puluhan ribu orang dewasa hingga lansia dalam waktu singkat. Di Kuba, epidemi berakhir pada tahun 1993 dengan suplementasi vitamin B untuk seluruh penduduk, tetapi TEON terus muncul secara sporadis pada kelompok usia muda, dan penyebabnya masih belum pasti hingga saat ini.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala mata yang khas

• Penurunan penglihatan: Terjadi secara simultan, bilateral, dan tanpa nyeri. Dapat berlangsung selama 2–12 minggu. Jarang, penurunan penglihatan berlanjut hingga 6 bulan setelah onset.
• Skotoma sentral dan skotoma sentral buta: Bagian tengah lapang pandang sulit dilihat.
• Penurunan penglihatan warna: Disertai gangguan penglihatan warna yang membuat sulit membedakan merah dan hijau.

Gejala mata yang relatif jarang

• Nyeri saat menggerakkan bola mata
• Fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya)

Gejala di luar mata

• Gangguan pendengaran sensorineural: Komplikasi yang menonjol ditemukan pada sekitar 50% pasien.
• Neuropati sensorik perifer: Neuropati nyeri pada tangan dan kaki.

Gejala jarang

• Ataksia berjalan, penurunan berat badan, sariawan

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

• Ketajaman penglihatan: Ketajaman penglihatan terkoreksi 6/9 atau lebih rendah pada kedua mata. Gangguan penglihatan simetris dengan perbedaan tidak lebih dari 2 baris pada bagan Snellen.
• Penglihatan warna: Setidaknya satu pelat salah baca pada tes buta warna Ishihara (penurunan penglihatan warna).
• Temuan fundus: Pucat diskus optikus bilateral dengan atrofi saraf optik temporal simetris.
• Temuan OCT: Penurunan lapisan serabut saraf retina (RNFL) yang terlokalisasi di berkas papilomakular, dengan area lain yang umumnya terpelihara. Perubahan sebagian besar berat dan simetris pada kedua mata. Pada kasus jarang, ditemukan perubahan mikrokistik di sisi nasal makula.
• Refleks pupil terhadap cahaya: Pada neuropati optik toksik atau nutrisional, refleks pupil terhadap cahaya tetap terjaga, dan defek pupil aferen relatif (RAPD) pada dasarnya negatif.

Q Gejala apa saja selain penurunan ketajaman penglihatan?

A

Gangguan pendengaran sensorineural (sekitar 50%) dan neuropati perifer sensorik yang nyeri pada tangan dan kaki merupakan gejala ekstraokular yang khas. Jarang, dapat disertai ataksia gait, penurunan berat badan, dan stomatitis. Gejala ekstraokular ini merupakan ciri khas penyakit ini dan menjadi petunjuk penting dalam diagnosis banding.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab spesifik TEON masih belum diketahui. Faktor risiko berikut telah diidentifikasi dalam penelitian, namun hubungan kausal belum terbukti.

Faktor terkait nutrisi

• Asupan folat rendah: Defisiensi vitamin B banyak ditemukan pada kelompok pasien maupun kontrol.
• Defisiensi vitamin B merupakan faktor bersama dengan neuropati optik epidemik Kuba, namun belum terbukti sebagai penyebab tunggal.

Faktor lingkungan

• Peningkatan paparan polusi dalam ruangan: Paparan asap dari penggunaan arang dan kayu bakar saat memasak.
• Logam berat: Kadar mangan, kobalt, dan timah yang tinggi terdeteksi di kuku kaki.

Faktor sosial ekonomi

• Status sosial ekonomi rendah diduga sebagai faktor risiko independen.

Penolakan faktor genetik

• Mutasi DNA mitokondria terkait neuropati optik herediter Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C) tidak terdeteksi, sehingga hubungan dengan neuropati optik herediter disangkal.
• Konsumsi singkong dianggap sebagai faktor risiko di Kuba, tetapi tidak ada bukti keracunan sianida di Tanzania.

Pencegahan & Perawatan Sehari-hari

• Usahakan mengonsumsi makanan bergizi seimbang yang mengandung asam folat dan vitamin B.
• Kurangi paparan asap dari pembakaran arang atau kayu di dalam ruangan sebanyak mungkin. Ventilasi yang baik sangat penting.

Q Apakah penyebab penyakit ini hanya karena kekurangan vitamin?

A

Defisiensi vitamin B sering ditemukan pada pasien, tetapi belum terbukti sebagai penyebab tunggal. Beberapa faktor diduga terlibat, seperti peningkatan paparan polusi dalam ruangan, logam berat (mangan, kobalt, timah), asupan asam folat rendah, dan status sosial ekonomi rendah. Penyakit ini dianggap sebagai proses multifaktorial pada populasi dengan gizi buruk, bukan karena satu faktor penyebab.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Tidak ada konsensus mengenai kriteria diagnostik yang mapan untuk TEON. Dalam banyak penelitian, didefinisikan sebagai kasus dengan “penurunan penglihatan progresif, simetris, bilateral disertai skotoma sentral atau skotoma sentral buta” dan “gangguan penglihatan warna”. Gangguan pendengaran sensorineural dan neuropati sensorik umum terjadi tetapi tidak wajib untuk diagnosis.

Anamnesis (Penting)

Kumpulkan informasi berikut secara sistematis.

• Riwayat paparan toksin pekerjaan atau lingkungan
• Pola makan (konsumsi singkong, status vitamin B)
• Penggunaan arang atau kayu bakar di dalam ruangan
• Riwayat merokok dan penyalahgunaan alkohol
• Riwayat tumor ganas dan penyakit demielinasi
• Riwayat hubungan seksual (untuk menyingkirkan neuritis optik infeksius)
• Riwayat keluarga neuropati optik herediter

Pemeriksaan oftalmologi

• Tes ketajaman penglihatan Snellen: Konfirmasi ketajaman penglihatan terkoreksi 6/9 atau lebih rendah pada kedua mata
• Tes Warna Ishihara: Konfirmasi penurunan penglihatan warna dengan setidaknya satu kesalahan baca
• Kisi Amsler: Evaluasi skotoma sentral
• Tes Lapang Pandang Humphrey: Eksklusi penyakit retina perifer
• Tes Refleks Cahaya Bergantian (swinging flashlight test): Pada neuropati optik bilateral, RAPD negatif
• Optical Coherence Tomography (OCT): Konfirmasi penurunan lapisan serat saraf retina (RNFL) yang terlokalisasi di berkas serat papilomakular

Dalam evaluasi neuropati optik, potensial bangkitan visual (VEP) berguna, menunjukkan penurunan amplitudo tanpa perpanjangan latensi yang signifikan.

Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan berikut dilakukan untuk menyingkirkan neuropati optik lainnya.

Item Pemeriksaan	Tujuan
Folat serum dan vitamin B12	Evaluasi defisiensi vitamin
RPR (Reaksi Serologis Sifilis)	Eksklusi neuropati optik infeksius
Antibodi HIV dan HTLV-1	Eksklusi penyebab infeksius
Tiosianat serum	Eksklusi keracunan sianida
Analisis DNA mitokondria	Eksklusi mutasi terkait LHON

Tambahkan MRI (untuk menyingkirkan penyakit demielinasi) jika diperlukan.

Diagnosis banding

• Defisiensi vitamin B kompleks: Dievaluasi melalui riwayat diet dan pemeriksaan serum
• Neuropati optik herediter Leber (LHON): Dapat salah didiagnosis sebagai neuropati optik toksik/nutrisional jika onset hampir bersamaan pada kedua mata. Ada tidaknya nyeri merupakan poin diferensiasi penting; pada LHON, ditemukan dilatasi dan tortuositas kapiler peripapiler pada fase akut. Diferensiasi dilakukan dengan konfirmasi mutasi DNA mitokondria.
• Neuropati optik akibat paparan obat/toksin: seperti etambutol, metanol
• Penyebab infeksi: sifilis, neuropati optik terkait HTLV-1
• Penyakit demielinasi: pada multiple sclerosis, umumnya nyeri saat gerakan mata dan onset unilateral
• Penyakit vaskular: neuropati optik iskemik lebih sering pada lansia dan mereka dengan faktor risiko kardiovaskular

5. Terapi standar

Penanganan TEON umumnya bersifat simtomatik, dan tidak ada obat khusus yang terbukti. Hasil akhir secara keseluruhan buruk.

Suplemen Vitamin

Suplemen vitamin pada fase akut menunjukkan keberhasilan tertentu, tetapi harus diberikan pada awal perjalanan penyakit. Pada epidemi Kuba tahun 1993, pemberian suplemen vitamin B untuk seluruh penduduk mengakhiri epidemi. Tidak ada pengobatan yang dapat menghentikan atrofi saraf optik sepenuhnya, tetapi pada atrofi saraf optik jangka panjang, pemberian vitamin B12 oral kadang dilakukan.

Prinsip Pengobatan

Prinsip pengobatan neuropati optik toksik/nutrisional meliputi penghentian zat penyebab dan asupan nutrisi yang cukup.

Catatan dalam Pengobatan

• Tidak ada obat khusus yang terbukti untuk penyakit ini.
• Suplemen vitamin hanya efektif jika dimulai sejak dini; pada kasus lanjut, penurunan penglihatan dapat menjadi ireversibel.
• Keterlambatan diagnosis menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel, sehingga penting untuk segera memeriksakan diri.

Q Apakah suplemen vitamin dapat memulihkan penglihatan?

A

Pemberian dini dilaporkan memiliki efek tertentu, tetapi pada kasus lanjut, penurunan penglihatan dapat menjadi ireversibel. Tidak ada obat khusus yang terbukti, dan pengobatan berfokus pada terapi simtomatik. Pada wabah di Kuba, suplementasi vitamin B kompleks dini pada seluruh penduduk berkontribusi pada penghentian wabah, tetapi pemulihan penglihatan pada setiap pasien tidak dapat dijamin.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme patofisiologi TEON masih belum diketahui. Adanya defisiensi vitamin B kompleks yang luas pada wabah Kuba dan Tanzania menunjukkan proses penyakit multifaktorial pada populasi dengan gizi buruk, tetapi penyebab tunggal belum teridentifikasi.

Mutasi DNA mitokondria terkait LHON tidak terdeteksi, dan mekanisme neuropati optik herediter disangkal.

Patofisiologi neuropati optik toksik dan nutrisional diperkirakan melibatkan kerusakan selektif pada sel P (kelompok sel yang membentuk berkas papilomakular) di sel ganglion retina, yang memiliki konsumsi ATP tinggi. Hal ini konsisten dengan temuan OCT yang menunjukkan penurunan RNFL yang terlokalisasi di berkas papilomakular.

Dalam studi OCT domain spektral terbaru (Kisimbi 2013), perubahan mikrokistik yang berpusat di lapisan granular dalam makula ditemukan pada sekitar 12,5% dari 128 pasien TEON, dan dilaporkan sebagai temuan nonspesifik yang terjadi sekunder akibat kematian sel ganglion. Perubahan ini mirip dengan yang diamati pada penyakit saraf optik lain seperti multiple sclerosis.

Penjelasan mekanisme penyebab dan pengembangan strategi pengobatan yang lebih efektif menjadi tantangan penting di masa depan.

Referensi

1. Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
2. Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
3. Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
4. Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
5. Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
6. Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546