Neuropatía óptica endémica de Tanzania
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Neuropatía óptica endémica de Tanzania
Sección titulada «1. Neuropatía óptica endémica de Tanzania»La neuropatía óptica endémica de Tanzania (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) es una neuropatía óptica endémica de causa desconocida reportada por primera vez en Dar es Salaam, Tanzania, en 1991. Se caracteriza por pérdida visual bilateral irreversible, anomalías de la visión cromática, hipoacusia neurosensorial y neuropatía periférica, afectando principalmente a adultos jóvenes.
La edad de inicio es de 10 a 39 años, con una mediana de 20 años, y no se observa diferencia de sexo. La prevalencia se estima en 0.3–2.4% entre adultos jóvenes en Dar es Salaam. Geográficamente, se limita a ciudades costeras de Tanzania, incluida Dar es Salaam, con solo un caso reportado del interior. No se ha observado agrupación por ocupación o escuela.
El cuadro clínico es similar a la neuropatía óptica epidémica que ocurrió en Cuba entre 1991 y 1993, pero difiere en que la epidemia cubana afectó a decenas de miles de personas, principalmente de mediana edad y mayores, mientras que la TEON se limita a adultos jóvenes y ocurre de forma continua.
Ambas enfermedades son similares en su presentación clínica (pérdida de visión bilateral indolora y alteración de la visión cromática) y en la deficiencia extensa de complejo B, pero en Cuba afectó principalmente a adultos y ancianos en una escala de decenas de miles en un período corto. En Cuba, la epidemia terminó en 1993 con la suplementación de complejo B para todos los residentes, pero la TEON continúa ocurriendo esporádicamente, principalmente en jóvenes, y la causa sigue sin determinarse.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Síntomas oculares típicos
- Pérdida de visión: Inicio simultáneo, bilateral e indoloro. Puede progresar durante 2 a 12 semanas. En raras ocasiones, la pérdida de visión continúa hasta 6 meses después del inicio.
- Escotoma central y escotoma centrocecal: La parte central del campo visual se vuelve difícil de ver.
- Deficiencia de la visión cromática: Acompañada de un trastorno de la visión del color que dificulta la discriminación entre rojo y verde.
Síntomas oculares relativamente raros
- Dolor con los movimientos oculares
- Fotofobia (sensibilidad a la luz)
Síntomas extraoculares
- Hipoacusia neurosensorial: Una complicación notable que se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes.
- Neuropatía periférica sensitiva: Neuropatía dolorosa en manos y pies.
Síntomas raros
- Ataxia de la marcha, pérdida de peso, estomatitis
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)»- Agudeza visual: Agudeza visual corregida de 6/9 o peor en ambos ojos. Deterioro visual simétrico con una diferencia de no más de 2 líneas en la tabla de Snellen entre los ojos.
- Visión cromática: Lectura incorrecta de al menos una lámina en la prueba de visión cromática de Ishihara (disminución de la visión cromática).
- Hallazgos de fondo de ojo: Palidez bilateral de la papila óptica con atrofia óptica temporal simétrica.
- Hallazgos de OCT: Reducción de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) localizada en el haz papilomacular, con otras áreas a menudo preservadas. Los cambios son en su mayoría graves y simétricos entre ambos ojos. En algunos casos, se observan cambios microquísticos en el lado nasal de la mácula.
- Reflejo pupilar a la luz: En las neuropatías ópticas tóxicas y nutricionales, el reflejo pupilar a la luz se conserva y el defecto pupilar aferente relativo (DPAR) generalmente es negativo.
La hipoacusia neurosensorial (aproximadamente 50%) y la neuropatía periférica sensorial dolorosa de manos y pies son síntomas extraoculares típicos. En raras ocasiones, pueden presentarse ataxia de la marcha, pérdida de peso y estomatitis. Estos síntomas extraoculares son característicos de esta enfermedad y proporcionan pistas importantes para el diagnóstico diferencial.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa específica de la TEON aún no se ha determinado. Los siguientes factores de riesgo se han identificado en estudios, pero ninguno ha establecido una relación causal.
Factores relacionados con la nutrición
- Baja ingesta de folato: La deficiencia de vitaminas del grupo B se observa ampliamente tanto en pacientes como en controles.
- La deficiencia de vitaminas del grupo B es un factor común con la neuropatía óptica epidémica cubana, pero no se ha establecido como causa única.
Factores ambientales
- Mayor exposición a la contaminación interior: Exposición al humo del carbón y la leña utilizados para cocinar.
- Metales pesados: Se han detectado niveles altos de manganeso, cobalto y estaño en las uñas de los pies.
Factores socioeconómicos
- El bajo nivel socioeconómico se ha sugerido como un factor de riesgo independiente.
Factores genéticos descartados
- No se detectaron mutaciones del ADN mitocondrial asociadas con la neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C), por lo que es poco probable una asociación con neuropatía óptica hereditaria.
- El consumo de yuca se consideró un factor de riesgo en Cuba, pero no hay evidencia de intoxicación por cianuro en Tanzania.
La deficiencia de vitaminas B es común en los pacientes, pero por sí sola no está establecida como causa. Se sugiere la participación de múltiples factores, como mayor exposición a contaminación interior, metales pesados (manganeso, cobalto, estaño), baja ingesta de folato y bajo nivel socioeconómico. Más que una causa única, se considera un proceso de enfermedad multifactorial en poblaciones con deficiencias nutricionales.
4. Diagnóstico y Métodos de Prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Prueba»No existe un consenso establecido sobre los criterios diagnósticos para TEON. Muchos estudios lo definen como casos que cumplen con “pérdida visual progresiva, simétrica y bilateral con escotoma central o cecocentral” y “deficiencia de la visión del color.” La hipoacusia neurosensorial y la neuropatía sensorial son comunes pero no necesarias para el diagnóstico.
Anamnesis (Importante)
Sección titulada «Anamnesis (Importante)»Recolecte la siguiente información de manera sistemática.
- Antecedentes de exposición a toxinas ocupacionales y ambientales
- Historia dietética (consumo de yuca, estado de vitaminas del grupo B)
- Uso de carbón o leña en interiores
- Antecedentes de tabaquismo y abuso de alcohol
- Antecedentes de tumores malignos y enfermedades desmielinizantes
- Antecedentes sexuales (para descartar neuropatía óptica infecciosa)
- Antecedentes familiares de neuropatía óptica hereditaria
Examen oftalmológico
Sección titulada «Examen oftalmológico»- Prueba de agudeza visual de Snellen: confirmación de agudeza visual corregida de 6/9 o peor en ambos ojos
- Prueba de visión cromática de Ishihara: Confirmación de deficiencia cromática con al menos una lectura incorrecta
- Rejilla de Amsler: Evaluación de escotoma central
- Campimetría de Humphrey: Exclusión de enfermedad retiniana periférica
- Prueba de luz oscilante (swinging flashlight test): RAPD negativo en neuropatía óptica bilateral
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Confirmación de adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) (localizado en el haz papilomacular)
Los potenciales evocados visuales (PEV) son útiles en la evaluación de la neuropatía óptica; la neuropatía óptica muestra una amplitud reducida, generalmente sin latencia prolongada.
Pruebas clínicas
Sección titulada «Pruebas clínicas»Las siguientes pruebas se realizan para descartar otras neuropatías ópticas.
| Prueba | Propósito |
|---|---|
| Folato sérico y vitamina B12 | Evaluación de deficiencia vitamínica |
| RPR (serología de sífilis) | Excluir neuropatía óptica infecciosa |
| Anticuerpos VIH, anticuerpos HTLV-1 | Excluir etiología infecciosa |
| Tiocianato sérico | Excluir intoxicación por cianuro |
| Análisis de ADN mitocondrial | Exclusión de mutaciones asociadas a LHON |
Si es necesario, agregar resonancia magnética (para descartar enfermedad desmielinizante).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»- Deficiencia de vitaminas del complejo B: Evaluada mediante historia dietética y pruebas séricas
- Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON): La aparición bilateral casi simultánea puede confundirse con neuropatía óptica tóxica/nutricional. La presencia o ausencia de dolor es un punto diferencial importante; en la LHON, se observa dilatación y tortuosidad de los capilares peripapilares en la fase aguda. La diferenciación se confirma mediante la detección de mutaciones en el ADN mitocondrial.
- Neuropatía óptica por exposición a fármacos/toxinas: etambutol, metanol, etc.
- Causa infecciosa: sífilis, neuropatía óptica asociada a HTLV-1
- Enfermedades desmielinizantes: la esclerosis múltiple generalmente se presenta con dolor al mover el ojo y afectación unilateral
- Enfermedades vasculares: la neuropatía óptica isquémica es más común en ancianos y personas con factores de riesgo cardiovascular
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El manejo de la TEON es generalmente sintomático y no existe un tratamiento específico establecido. El pronóstico es generalmente malo.
Suplementación vitamínica
La suplementación vitamínica en la fase aguda ha tenido cierto éxito, pero debe administrarse temprano en el curso de la enfermedad. En la epidemia cubana, la suplementación con vitaminas del grupo B para toda la población en 1993 puso fin al brote. No existe un tratamiento que detenga por completo la atrofia óptica, pero en casos de atrofia óptica de larga evolución, a veces se administra vitamina B12 oral.
Principios del tratamiento
Los principios del tratamiento de la neuropatía óptica tóxica y nutricional incluyen la suspensión del agente causal y una ingesta nutricional adecuada.
Se ha informado que la administración temprana tiene cierto efecto, pero en casos avanzados, la pérdida de visión puede volverse irreversible. No existe un tratamiento específico establecido, y el tratamiento sintomático es el pilar. En la epidemia cubana, la suplementación temprana con complejo B para toda la población contribuyó al fin del brote, pero no se puede garantizar la recuperación de la visión en pacientes individuales.
6. Fisiopatología y patogenia detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y patogenia detallada»El mecanismo fisiopatológico de la TEON aún no está claro. La deficiencia generalizada de complejo B observada en ambas epidemias, la cubana y la tanzana, sugiere un proceso de enfermedad multifactorial en poblaciones desnutridas, pero no se ha identificado una etiología única.
No se han detectado mutaciones del ADN mitocondrial asociadas a LHON, y se descarta el mecanismo de neuropatía óptica hereditaria.
Como fisiopatología de la neuropatía óptica tóxica y nutricional, se presume que las células P (que forman el haz papilomacular) con alto consumo de ATP entre las células ganglionares de la retina son dañadas de forma predominante. Esto es consistente con la observación de que la reducción de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) en la OCT se localiza en el haz papilomacular.
En un estudio reciente de OCT de dominio espectral (Kisimbi 2013), se encontraron cambios microquísticos principalmente en la capa nuclear interna de la mácula en aproximadamente el 12.5% de 128 pacientes con TEON, reportados como un hallazgo inespecífico secundario a la muerte de células ganglionares. Esto es similar a los cambios observados en otras enfermedades del nervio óptico como la esclerosis múltiple.
La elucidación del mecanismo causal y el desarrollo de estrategias terapéuticas más efectivas siguen siendo desafíos importantes para el futuro.
Referencias
Sección titulada «Referencias»- Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
- Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
- Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
- Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
- Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
- Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546