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神经眼科

坦桑尼亚地方性视神经病变

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 坦桑尼亚地方性视神经病变

Section titled “1. 坦桑尼亚地方性视神经病变”

坦桑尼亚地方性视神经病变（Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON）是一种原因不明的地方性视神经病变，于1991年在坦桑尼亚达累斯萨拉姆首次报告。其特征为双眼不可逆性视力下降、色觉异常、感音神经性耳聋和周围神经病变，主要发生于年轻成人。

发病年龄为10-39岁，中位年龄20岁，无性别差异。患病率在达累斯萨拉姆的年轻成人中估计为0.3-2.4%。地理上局限于坦桑尼亚沿海城市，包括达累斯萨拉姆，内陆地区仅有一例报告。未观察到职业或学校的聚集性发病。

临床表现与1991-1993年在古巴流行的流行性视神经病变相似，但不同之处在于古巴的流行主要影响中老年人，涉及数万人，而TEON局限于年轻人并持续发病。

Q 与古巴流行性视神经病变有何不同？
A

这两种疾病在临床表现（双眼无痛性视力下降、色觉障碍）和广泛性B族维生素缺乏方面相似，但在古巴，主要发生在成人至老年人，短期内数万人规模集体发病。1993年，古巴通过向全体居民补充B族维生素结束了流行，但TEON仍以年轻人为主持续散发，病因至今未明。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

典型眼部症状

  • 视力下降：同时性、双眼性、无痛性发病。可能在2~12周内进展。少数病例发病后6个月内视力持续下降。
  • 中心暗点、盲点中心暗点：视野中心部难以看清。
  • 色觉减退：伴有红绿色辨别困难的色觉障碍。

相对罕见的眼部症状

  • 眼球运动时疼痛
  • 畏光（光敏感）

眼外症状

  • 感音神经性听力损失：约50%的患者出现这一显著并发症。
  • 感觉性周围神经病变：手足疼痛性神经病变。

罕见症状

  • 步态共济失调、体重减轻、口腔炎

临床所见（医生检查时确认的发现）

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  • 视力：双眼矫正视力均低于6/9。双眼视力差不超过Snellen视力表2行，呈对称性视力障碍。
  • 色觉：石原式色觉检查表至少误读1张（色觉减退）。
  • 眼底所见：双侧对称性颞侧视神经萎缩伴视盘苍白。
  • OCT所见：视网膜神经纤维层（RNFL）减少局限于乳头黄斑束，其他区域通常保留。变化多为重度且左右对称。少数病例在黄斑鼻侧可见微囊样改变。
  • 对光反射：中毒性和营养性视神经病变中，对光反射保留，相对性传入性瞳孔缺损（RAPD）基本阴性。
Q 除了视力下降，还有哪些症状？
A

感音神经性耳聋（约50%）和手足疼痛性感觉性周围神经病是典型的眼外症状。罕见情况下可合并步态共济失调、体重减轻和口腔炎。这些眼外症状是本病的特征，是鉴别诊断的重要线索。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

TEON的具体原因目前尚未确定。研究中已发现以下风险因素，但均未建立因果关系。

营养相关因素

  • 低叶酸摄入：患者和对照组中均广泛存在B族维生素缺乏。
  • B族维生素缺乏是古巴流行性视神经病变的共同因素，但尚未被确定为单独发病原因。

环境相关因素

  • 室内污染暴露增加：烹饪时使用木炭和木柴产生的烟雾暴露。
  • 重金属：脚趾甲中检测到高水平的锰、钴和锡。

社会经济因素

  • 低社会经济地位被认为是一个独立的危险因素。

遗传因素排除

  • 未检测到Leber遗传性视神经病变（LHON）相关的线粒体DNA突变（G11778A、G3460A、T14484C），因此与遗传性视神经病变的关联性不大。
  • 木薯摄入在古巴被认为是危险因素，但在坦桑尼亚没有氰化物中毒的证据。
Q 这种疾病的原因仅仅是维生素缺乏吗？
A

B族维生素缺乏在患者中普遍存在，但单独这一点尚未被确认为病因。多种因素被认为与之相关，包括室内污染暴露增加、重金属（锰、钴、锡）、叶酸摄入不足以及较低的社会经济地位。与其说是单一病因，不如认为这是在营养缺乏人群中发生的多因素疾病过程。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

对于TEON尚无公认的诊断标准。许多研究将其定义为满足“进行性、对称性、双眼视力下降伴中心暗点或盲中心暗点”和“色觉障碍”的病例。感音神经性耳聋和感觉神经病变常见，但并非诊断必需。

病史采集（重要）

Section titled “病史采集（重要）”

系统收集以下信息。

  • 职业性和环境性毒素暴露史
  • 饮食内容（木薯摄入、B族维生素摄入情况）
  • 室内使用木炭或柴火的情况
  • 吸烟史和酗酒史
  • 恶性肿瘤和脱髓鞘疾病史
  • 性接触史（排除感染性视神经病变）
  • 遗传性视神经病变家族史

眼科检查

Section titled “眼科检查”
  • 斯内伦视力检查：确认双眼最佳矫正视力为6/9或更差
  • 石原色觉检查：至少误读一张色盲检查图即可确认色觉低下
  • 阿姆斯勒方格表：评估中心暗点
  • 汉弗莱视野检查：排除周边视网膜疾病
  • 摆动闪光试验：双眼视神经病变时RAPD阴性
  • 光学相干断层扫描（OCT）：确认视网膜神经纤维层（RNFL）变薄（局限于乳头黄斑束）

视觉诱发电位（VEP）对检查视神经病变有用，视神经病变表现为振幅降低，通常不伴有潜伏期延长。

临床检查

Section titled “临床检查”

通过以下检查排除其他视神经病变。

检查项目目的
血清叶酸和维生素B12评估维生素缺乏
RPR（梅毒血清反应）排除感染性视神经病变
HIV抗体、HTLV-1抗体排除感染性病因
血清硫氰酸盐排除氰化物中毒
线粒体DNA分析排除LHON相关突变

必要时加做MRI（排除脱髓鞘疾病）。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
  • B族维生素缺乏症：通过饮食史和血清检查评估
  • Leber遗传性视神经病变（LHON）：双眼几乎同时发病易误诊为中毒性/营养性视神经病变。有无疼痛是重要的鉴别点，LHON急性期可见视乳头周围毛细血管扩张迂曲。通过线粒体DNA突变检测进行鉴别。
  • 药物/毒素暴露引起的视神经病变：乙胺丁醇、甲醇等
  • 感染性病因：梅毒、HTLV-1相关视神经病变
  • 脱髓鞘疾病：多发性硬化症通常表现为眼球运动时疼痛、单眼发病较多
  • 血管性疾病：缺血性视神经病变多见于老年人和有心血管危险因素者

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

TEON的管理通常为对症治疗，尚无确切的特效药。总体预后不良。

维生素补充

急性期维生素补充已取得一定成功，但需在病程早期给药。在古巴的流行中，1993年对全体居民补充B族维生素使疫情结束。目前尚无完全阻止视神经萎缩的治疗方法，但对于长期视神经萎缩，有时会口服维生素B12。

治疗原则

中毒性和营养性视神经病的治疗原则包括停止接触致病物质和充分摄入营养。

Q 维生素补充能恢复视力吗？
A

早期给药有一定效果，但晚期病例中视力下降可能不可逆。没有确立的特效药，以对症治疗为主。在古巴的流行中，全体居民早期补充B族维生素有助于结束流行，但不能保证个体患者的视力恢复。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

TEON的病理生理机制目前仍不清楚。古巴和坦桑尼亚两次流行中均观察到广泛的B族维生素缺乏，提示营养不良人群中的多因素疾病过程，但尚未确定单一病因。

未检测到LHON相关的线粒体DNA突变，遗传性视神经病变的机制被排除。

作为中毒性和营养性视神经病变的病理生理学，推测视网膜神经节细胞中ATP消耗高的P细胞（形成乳头黄斑束的细胞群）优先受损。这与OCT上RNFL变薄局限于乳头黄斑束的观察结果一致。

在最近的一项谱域OCT研究（Kisimbi 2013）中，128例TEON患者中约12.5%出现以黄斑内核层为主的微囊样改变，报告为继发于神经节细胞死亡的非特异性发现。这与多发性硬化等其他视神经疾病中观察到的变化相似。

阐明致病机制和开发更有效的治疗策略仍然是未来的重要课题。

参考文献

Section titled “参考文献”
  1. Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
  2. Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
  3. Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
  4. Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
  5. Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
  6. Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546

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