Neuropatia Óptica Endêmica da Tanzânia

Pontos-chave em um relance

Resumo desta doença

• Neuropatia óptica de causa desconhecida relatada pela primeira vez em 1991 em Dar es Salaam, Tanzânia.
• Ocorre principalmente em jovens de 10 a 39 anos (mediana de 20 anos), sem diferença entre sexos.
• Além da perda visual bilateral irreversível e anormalidade da visão de cores, há associação com perda auditiva neurossensorial e neuropatia periférica.
• A prevalência é estimada em 0,3–2,4% em adultos jovens em Dar es Salaam.
• A deficiência de vitaminas do complexo B é amplamente observada, mas não estabelecida como fator causal isolado.
• O tratamento é principalmente sintomático, e a suplementação vitamínica tem efeito relatado apenas quando administrada precocemente.
• Doença geograficamente limitada às cidades costeiras da Tanzânia, com muito poucos relatos do interior.

1. O que é a Neuropatia Óptica Endêmica da Tanzânia?

A Neuropatia Óptica Endêmica da Tanzânia (TEON) é uma neuropatia óptica endêmica de causa desconhecida, relatada pela primeira vez em Dar es Salaam, Tanzânia, em 1991. Caracteriza-se por perda visual bilateral irreversível, anormalidades na visão de cores, perda auditiva neurossensorial e neuropatia periférica, afetando principalmente adultos jovens.

A idade de início varia de 10 a 39 anos, com mediana de 20 anos, sem diferença entre sexos. A prevalência é estimada em 0,3-2,4% entre adultos jovens em Dar es Salaam. Geograficamente, é limitada às cidades costeiras da Tanzânia, como Dar es Salaam, com apenas um relato do interior. Não foram observados agrupamentos ocupacionais ou escolares.

O quadro clínico é semelhante à neuropatia óptica epidêmica que ocorreu em Cuba entre 1991 e 1993, mas a epidemia cubana afetou dezenas de milhares de pessoas, principalmente de meia-idade e idosos, enquanto a TEON é restrita a jovens e ocorre de forma contínua.

Q Qual é a diferença entre a neuropatia óptica epidêmica cubana e a TEON?

A

Ambas as doenças são semelhantes em quadro clínico (baixa visual indolor bilateral e distúrbio de visão de cores) e deficiência generalizada de vitaminas do complexo B, mas em Cuba afetou principalmente dezenas de milhares de adultos a idosos em curto período. Em Cuba, a epidemia terminou em 1993 com suplementação de vitaminas do complexo B para toda a população, mas a TEON continua ocorrendo esporadicamente em jovens, e a causa permanece indeterminada até hoje.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Sintomas oculares típicos

• Baixa visual: Início simultâneo, bilateral e indolor. Pode progredir por 2 a 12 semanas. Raramente, a baixa visual continua por até 6 meses após o início.
• Escotoma central e escotoma centrocecal: Dificuldade para enxergar a parte central do campo visual.
• Redução da visão de cores: Acompanhada de um distúrbio de visão de cores que dificulta a distinção entre vermelho e verde.

Sintomas oculares relativamente raros

• Dor ao movimentar o globo ocular
• Fotofobia (sensibilidade à luz)

Sintomas extraoculares

• Perda auditiva neurossensorial: Complicação proeminente observada em cerca de 50% dos pacientes.
• Neuropatia sensorial periférica: Neuropatia dolorosa nas mãos e pés.

Sintomas raros

• Ataxia de marcha, perda de peso, estomatite aftosa

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

• Acuidade visual: Acuidade visual corrigida de 6/9 ou inferior em ambos os olhos. Deficiência visual simétrica com diferença não superior a 2 linhas na tabela de Snellen.
• Visão de cores: Pelo menos uma placa lida incorretamente no teste de visão de cores de Ishihara (diminuição da visão de cores).
• Achados de fundo de olho: Palidez bilateral do disco óptico com atrofia óptica temporal simétrica.
• Achados de OCT: Redução da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) localizada no feixe papilomacular, com outras áreas geralmente preservadas. As alterações são na maioria graves e simétricas entre os olhos. Em casos raros, podem ser observadas alterações microcísticas no lado nasal da mácula.
• Reflexo pupilar à luz: Na neuropatia óptica tóxica ou nutricional, o reflexo pupilar à luz é preservado, e o defeito pupilar aferente relativo (DPAR) é geralmente negativo.

Q Quais outros sintomas além da diminuição da acuidade visual?

A

Perda auditiva neurossensorial (cerca de 50%) e neuropatia periférica sensitiva dolorosa nas mãos e pés são os sintomas extraoculares típicos. Raramente, podem ocorrer ataxia de marcha, perda de peso e estomatite. Esses sintomas extraoculares são característicos desta doença e fornecem pistas importantes para o diagnóstico diferencial.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa específica da TEON ainda não foi determinada. Os seguintes fatores de risco foram identificados em estudos, mas nenhuma relação causal foi estabelecida.

Fatores nutricionais

• Baixa ingestão de folato: A deficiência de vitaminas do complexo B é comum tanto em pacientes quanto em controles.
• A deficiência de vitaminas do complexo B é um fator comum com a neuropatia óptica epidêmica cubana, mas não foi estabelecida como causa isolada.

Fatores ambientais

• Aumento da exposição à poluição interna: Exposição à fumaça do uso de carvão e lenha durante o cozimento.
• Metais pesados: Altos níveis de manganês, cobalto e estanho foram detectados nas unhas dos pés.

Fatores socioeconômicos

• O baixo status socioeconômico é sugerido como um fator de risco independente.

Negação de fatores genéticos

• Mutações no DNA mitocondrial associadas à neuropatia óptica hereditária de Leber (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C) não foram detectadas, negando a associação com neuropatia óptica hereditária.
• O consumo de mandioca foi considerado um fator de risco em Cuba, mas não há evidências de envenenamento por cianeto na Tanzânia.

Prevenção e Cuidados Diários

• Procure manter uma alimentação balanceada, rica em ácido fólico e vitaminas do complexo B.
• Reduza ao máximo a exposição à fumaça de carvão e lenha dentro de casa. Garantir boa ventilação é importante.

Q A causa desta doença é apenas a deficiência de vitaminas?

A

A deficiência de vitaminas do complexo B é comum entre os pacientes, mas não está estabelecida como causa isolada. Sugere-se o envolvimento de múltiplos fatores, como aumento da exposição à poluição interna, metais pesados (manganês, cobalto, estanho), baixa ingestão de ácido fólico e baixo nível socioeconômico. Considera-se um processo patológico multifatorial em populações desnutridas, e não um fator causal único.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Não há consenso sobre critérios diagnósticos estabelecidos para TEON. Em muitos estudos, é definido como casos com “diminuição progressiva, simétrica e bilateral da acuidade visual com escotoma central ou escotoma centrocecal” e “distúrbio de visão de cores”. Perda auditiva neurossensorial e neuropatia sensorial são comuns, mas não obrigatórias para o diagnóstico.

Anamnese (Importante)

Colete as seguintes informações de forma sistemática.

• Histórico de exposição a toxinas ocupacionais ou ambientais
• Conteúdo dietético (consumo de mandioca, status de vitamina B)
• Uso de carvão ou lenha em ambientes fechados
• Histórico de tabagismo e abuso de álcool
• Histórico de tumores malignos e doenças desmielinizantes
• Histórico de relações sexuais (para excluir neurite óptica infecciosa)
• Histórico familiar de neuropatia óptica hereditária

Exames oftalmológicos

• Teste de acuidade visual de Snellen: Confirmação de acuidade visual corrigida de 6/9 ou inferior em ambos os olhos
• Teste de Cores de Ishihara: Confirmação de baixa visão de cores com pelo menos uma leitura incorreta
• Grade de Amsler: Avaliação de escotoma central
• Campimetria de Humphrey: Exclusão de doenças retinianas periféricas
• Teste de Reflexo Pupilar Alternado (swinging flashlight test): Na neuropatia óptica bilateral, o RAPD é negativo
• Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Confirmação de redução da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) localizada no feixe papilomacular

Na investigação da neuropatia óptica, o potencial evocado visual (VEP) é útil, mostrando redução de amplitude sem prolongamento da latência geralmente.

Exames Clínicos

Os seguintes exames são realizados para excluir outras neuropatias ópticas.

Item do Exame	Objetivo
Folato sérico e vitamina B12	Avaliação de deficiência vitamínica
RPR (Reação Sorológica para Sífilis)	Exclusão de neuropatia óptica infecciosa
Anticorpos anti-HIV e anti-HTLV-1	Exclusão de etiologia infecciosa
Tiocianato sérico	Exclusão de intoxicação por cianeto
Análise do DNA mitocondrial	Exclusão de mutações relacionadas à LHON

Adicione ressonância magnética (para excluir doenças desmielinizantes) se necessário.

Diagnóstico diferencial

• Deficiência de vitaminas do complexo B: Avaliada por história alimentar e exames séricos
• Neuropatia óptica hereditária de Leber (LHON): Pode ser diagnosticada erroneamente como neuropatia óptica tóxica/nutricional quando de início quase simultâneo em ambos os olhos. A presença ou ausência de dor é um ponto importante de diferenciação; na LHON, observa-se dilatação e tortuosidade dos capilares peripapilares na fase aguda. A diferenciação é feita pela confirmação de mutações no DNA mitocondrial.
• Neuropatia óptica por exposição a drogas/toxinas: etambutol, metanol, etc.
• Causas infecciosas: sífilis, neuropatia óptica associada ao HTLV-1
• Doenças desmielinizantes: na esclerose múltipla, geralmente dor com movimentos oculares e início monocular
• Doenças vasculares: neuropatia óptica isquêmica é mais comum em idosos e portadores de fatores de risco cardiovascular

5. Tratamento padrão

O manejo da TEON é geralmente sintomático, e não há medicamento específico comprovado. O prognóstico geral é ruim.

Suplementação de vitaminas

A suplementação vitamínica na fase aguda tem certo sucesso, mas deve ser administrada precocemente no curso da doença. Na epidemia de Cuba em 1993, a suplementação de vitaminas do complexo B para toda a população encerrou a epidemia. Não existe tratamento que pare completamente a atrofia do nervo óptico, mas em casos de atrofia óptica de longa duração, a administração oral de vitamina B12 pode ser realizada.

Princípios do tratamento

Os princípios do tratamento da neuropatia óptica tóxica/nutricional incluem a suspensão da substância causadora e a ingestão adequada de nutrientes.

Pontos de atenção no tratamento

• Não existe medicamento específico comprovado para esta doença.
• A suplementação vitamínica só é eficaz se iniciada precocemente; em casos avançados, a perda de visão pode se tornar irreversível.
• O atraso no diagnóstico leva a comprometimento visual irreversível, portanto, a consulta precoce é importante.

Q A suplementação vitamínica pode restaurar a visão?

A

A administração precoce tem efeito relatado, mas em casos avançados, a perda de visão pode ser irreversível. Não há medicamento específico estabelecido, e o tratamento é principalmente sintomático. No surto cubano, a suplementação precoce com complexo B em toda a população contribuiu para o fim do surto, mas a recuperação da visão em cada paciente não pode ser garantida.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

O mecanismo fisiopatológico da TEON ainda é desconhecido. A presença de deficiência generalizada de vitaminas do complexo B em ambos os surtos de Cuba e Tanzânia sugere um processo de doença multifatorial em populações desnutridas, mas uma única causa não foi identificada.

Mutações no DNA mitocondrial associadas à LHON não foram detectadas, e o mecanismo de neuropatia óptica hereditária é descartado.

A fisiopatologia da neuropatia óptica tóxica e nutricional é estimada como sendo o dano preferencial às células P (grupo de células que formam o feixe papilomacular) nas células ganglionares da retina, que consomem muito ATP. Isso é consistente com a observação de que a redução da RNFL na OCT está localizada no feixe papilomacular.

Em um estudo recente de OCT de domínio espectral (Kisimbi 2013), alterações microcísticas centradas na camada granular interna da mácula foram observadas em aproximadamente 12,5% dos 128 pacientes com NEOT, sendo relatadas como achados inespecíficos secundários à morte de células ganglionares. Essas alterações são semelhantes às observadas em outras doenças do nervo óptico, como a esclerose múltipla.

A elucidação dos mecanismos causadores e o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes são desafios importantes para o futuro.

Referências

1. Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
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3. Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
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5. Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
6. Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546