Танзанийская эндемическая оптическая нейропатия

Ключевые моменты

Оптическая нейропатия неизвестной причины, впервые описанная в 1991 году в Дар-эс-Саламе, Танзания.
Возникает преимущественно у молодых людей в возрасте 10–39 лет (медиана 20 лет), без различия по полу.
Помимо необратимого двустороннего снижения зрения и нарушения цветового зрения, сопровождается нейросенсорной тугоухостью и периферической нейропатией.
Распространенность среди молодых взрослых в Дар-эс-Саламе оценивается в 0,3–2,4%.
Дефицит витаминов группы B широко распространен, но не установлен как единственный причинный фактор.
Лечение в основном симптоматическое, и добавление витаминов показывает некоторую эффективность только при раннем введении.
Это заболевание географически ограничено прибрежными городами Танзании, и лишь очень небольшое количество случаев зарегистрировано во внутренних районах.

1. Что такое танзанийская эндемическая оптическая нейропатия?

Танзанийская эндемическая оптическая нейропатия (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) — это эндемическая оптическая нейропатия неизвестной этиологии, впервые описанная в 1991 году в Дар-эс-Саламе, Танзания. Характеризуется двусторонним необратимым снижением зрения, нарушением цветоощущения, сенсоневральной тугоухостью и периферической нейропатией, поражая преимущественно молодых взрослых.

Возраст начала заболевания составляет от 10 до 39 лет, медиана — 20 лет, половых различий не наблюдается. Распространенность среди молодых взрослых в Дар-эс-Саламе оценивается в 0,3–2,4%. Географически заболевание ограничено прибрежными городами Танзании, включая Дар-эс-Салам, при этом зарегистрирован только один случай из внутренних районов. Профессиональной или школьной кластеризации не выявлено.

Клиническая картина сходна с эпидемической оптической нейропатией, вспыхнувшей на Кубе в 1991–1993 годах, однако, в отличие от кубинской эпидемии, поразившей десятки тысяч людей среднего и пожилого возраста, TEON отличается непрерывным возникновением только у молодых людей.

Q В чем разница между кубинской эпидемической оптической нейропатией и танзанийской эндемической оптической нейропатией?

Оба заболевания схожи по клинической картине (двустороннее безболезненное снижение зрения и нарушение цветового зрения) и обширному дефициту витаминов группы B, но на Кубе оно в основном поражало взрослых и пожилых людей десятками тысяч в течение короткого периода времени. На Кубе эпидемия закончилась в 1993 году благодаря добавкам витаминов группы B для всего населения, но TEON продолжает спорадически возникать, в основном у молодых людей, и причина остается неопределенной до сих пор.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Типичные глазные симптомы

Снижение зрения: возникает одновременно, двусторонне и безболезненно. Может прогрессировать в течение 2–12 недель. В редких случаях снижение зрения может продолжаться до 6 месяцев после начала.
Центральная скотома и центроцекальная скотома: центральная часть поля зрения становится трудноразличимой.
Снижение цветоощущения : сопровождается нарушением цветового зрения, затрудняющим различение красного и зеленого цветов.

Относительно редкие глазные симптомы

Боль при движении глаз
Светобоязнь (фотосенсибилизация)

Внеглазные симптомы

Нейросенсорная тугоухость : заметное осложнение, наблюдаемое примерно у 50% пациентов.
Сенсорная периферическая нейропатия : болезненная нейропатия конечностей.

Редкие симптомы

Атаксия походки, потеря веса, стоматит

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Острота зрения : корригированная острота зрения ≤ 6/9 на оба глаза. Симметричное снижение зрения с разницей ≤ 2 строк по таблице Снеллена между глазами.
Цветовое зрение : неправильное прочтение как минимум одной таблицы в тесте Ишихары (снижение цветоощущения).
Глазное дно : Двусторонняя бледность диска зрительного нерва с симметричной височной атрофией зрительного нерва.
Данные ОКТ : Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), локализованное в папилломакулярном пучке, другие области часто сохранены. Изменения в большинстве случаев тяжелые и симметричные с обеих сторон. В редких случаях наблюдаются микрокистозные изменения с носовой стороны макулы.
Зрачковая реакция : При токсической или алиментарной оптической нейропатии зрачковая реакция сохранена, а относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) в основном отрицательный.

Q Какие еще симптомы могут возникнуть помимо снижения зрения?

Сенсоневральная тугоухость (около 50%) и болезненная сенсорная периферическая нейропатия конечностей являются основными экстраокулярными симптомами. Редко могут наблюдаться атаксия походки, потеря веса и стоматит. Эти экстраокулярные проявления характерны для данного заболевания и являются важными ключами к дифференциальной диагностике.

3. Причины и факторы риска

Конкретная причина TEON в настоящее время остается неопределенной. В исследованиях были выявлены следующие факторы риска, однако причинно-следственная связь не установлена ни для одного из них.

Факторы, связанные с питанием

Низкое потребление фолатов: дефицит витаминов группы B широко распространен как в группе пациентов, так и в контрольной группе.
Дефицит витаминов группы B является общим фактором с кубинской эпидемической оптической нейропатией, но сам по себе не установлен как причина заболевания.

Факторы окружающей среды

Повышенное воздействие загрязнения воздуха внутри помещений: воздействие дыма от использования древесного угля и дров при приготовлении пищи.
Тяжелые металлы: в ногтях ног обнаружены высокие уровни марганца, кобальта и олова.

Социально-экономические факторы

Низкий социально-экономический статус предполагается в качестве независимого фактора риска.

Исключение генетических факторов

Мутации митохондриальной ДНК, связанные с наследственной оптической нейропатией Лебера (LHON) (G11778A, G3460A, T14484C), не обнаружены, что исключает связь с наследственной оптической нейропатией.
Употребление маниока считалось фактором риска на Кубе, но в Танзании нет доказательств отравления цианидом.

Q Является ли причиной этого заболевания только дефицит витаминов?

Дефицит витаминов группы B широко распространен среди пациентов, но сам по себе не считается установленной причиной. Предполагается участие нескольких факторов: повышенное воздействие загрязнения воздуха в помещении, тяжелые металлы (марганец, кобальт, олово), низкое потребление фолиевой кислоты и низкий социально-экономический статус. Скорее всего, это многофакторный патологический процесс в популяции с дефицитом питания, а не единичная причина.

4. Диагностика и методы обследования

Не существует консенсуса по установленным диагностическим критериям TEON. Во многих исследованиях он определяется как случай с «прогрессирующим, симметричным, двусторонним снижением зрения с центральной или центроцекальной скотомой» и «нарушением цветового зрения». Нейросенсорная тугоухость и сенсорная нейропатия распространены, но не обязательны для диагностики.

Сбор анамнеза (важно)

Систематически собирайте следующую информацию.

Профессиональное или экологическое воздействие токсинов
Диета (употребление маниоки, прием витаминов группы B)
Использование древесного угля или дров в помещении
Курение и злоупотребление алкоголем в анамнезе
Наличие в анамнезе злокачественных опухолей и демиелинизирующих заболеваний
Сексуальный анамнез (для исключения инфекционной оптической нейропатии)
Семейный анамнез наследственной оптической нейропатии

Офтальмологическое обследование

Тест остроты зрения по Снеллену : подтверждение бинокулярной корригированной остроты зрения 6/9 или ниже
Цветовой тест Исихары : по крайней мере одно неправильное прочтение подтверждает снижение цветоощущения
Сетка Амслера : оценка центральной скотомы
Периметрия по Хамфри : исключение заболеваний периферической сетчатки
Тест с качающимся фонариком (swinging flashlight test) : при двусторонней оптической нейропатии RAPD отрицательный
Оптическая когерентная томография (ОКТ) : подтверждение уменьшения толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), локализованного в папилломакулярном пучке.

При обследовании оптической нейропатии полезны зрительные вызванные потенциалы (ЗВП); при оптической нейропатии наблюдается снижение амплитуды, обычно без удлинения латентности.

Клинические исследования

Следующие исследования позволяют исключить другие оптические нейропатии.

Исследование	Цель
Сывороточный фолат и витамин B12	Оценка дефицита витаминов
RPR (серологическая реакция на сифилис)	Исключение инфекционной оптической нейропатии
Антитела к ВИЧ и HTLV-1	Исключение инфекционной этиологии
Сывороточный тиоцианат	Исключение отравления цианидами
Анализ митохондриальной ДНК	Исключение мутаций, связанных с LHON

При необходимости добавить МРТ (для исключения демиелинизирующих заболеваний).

Дифференциальный диагноз

Дефицит витаминов группы B : оценка по данным диетического анамнеза и анализам сыворотки крови
Наследственная оптическая нейропатия Лебера (LHON) : при почти одновременном начале в обоих глазах ее можно спутать с токсической или алиментарной оптической нейропатией. Наличие или отсутствие боли является важным дифференциальным признаком; при LHON в острой фазе наблюдается расширение и извитость перипапиллярных капилляров. Дифференциация проводится путем подтверждения мутации митохондриальной ДНК.
Оптическая нейропатия вследствие воздействия лекарств или токсинов : этамбутол, метанол и др.
Инфекционная этиология : сифилис, HTLV-1-ассоциированная оптическая нейропатия
Демиелинизирующие заболевания : При рассеянном склерозе обычно наблюдаются боль при движении глаз и одностороннее поражение.
Сосудистые заболевания : Ишемическая оптическая нейропатия чаще встречается у пожилых людей и лиц с сердечно-сосудистыми факторами риска.

5. Стандартное лечение

Ведение TEON обычно симптоматическое, и не существует установленного специфического лекарства. Исход в целом неблагоприятный.

Витаминная поддержка

Витаминная поддержка в острой фазе показывает определенный успех, но должна проводиться на ранних стадиях заболевания. Во время эпидемии на Кубе в 1993 году прием витаминов группы B всем населением остановил эпидемию. Не существует лечения, полностью останавливающего атрофию зрительного нерва, но при длительной атрофии зрительного нерва иногда назначают пероральный прием витамина B12.

Принципы лечения

Принципы лечения токсической и алиментарной оптической нейропатии включают прекращение воздействия причинного вещества и достаточное питание.

Q Могут ли добавки витаминов восстановить зрение?

При раннем введении сообщалось о некоторой эффективности, но в запущенных случаях потеря зрения может быть необратимой. Установленного специфического лечения нет; терапия в основном симптоматическая. Во время кубинской вспышки раннее добавление витаминов группы B всему населению способствовало прекращению вспышки, но восстановление зрения у отдельных пациентов не может быть гарантировано.

6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза

Патофизиологический механизм TEON до сих пор неизвестен. Наличие широко распространенного дефицита витаминов группы B в обеих вспышках на Кубе и в Танзании предполагает многофакторный патологический процесс в недоедающих популяциях, но единая этиология не была идентифицирована.

Мутации митохондриальной ДНК, связанные с LHON, не обнаружены, что исключает механизм наследственной оптической нейропатии.

Предполагается, что при токсической и алиментарной оптической нейропатии преимущественно повреждаются P-клетки (клетки, формирующие папилломакулярный пучок) ганглиозных клеток сетчатки, которые потребляют много АТФ. Это согласуется с данными ОКТ, показывающими уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в области папилломакулярного пучка.

В недавнем исследовании с использованием спектральной ОКТ (Kisimbi 2013) примерно у 12,5% из 128 пациентов с TEON были обнаружены микрокистозные изменения, сосредоточенные во внутреннем ядерном слое макулы, которые были описаны как неспецифические находки, вторичные по отношению к гибели ганглиозных клеток. Эти изменения сходны с теми, что наблюдаются при других заболеваниях зрительного нерва, таких как рассеянный склероз.

Выяснение основных механизмов и разработка более эффективных стратегий лечения являются важными задачами на будущее.

Список литературы

Plant GT, Mtanda AT, Arden GB, Johnson GJ. An epidemic of optic neuropathy in Tanzania: characterization of the visual disorder and associated peripheral neuropathy. J Neurol Sci. 1997;145(2):127-140. PMID: 9094040
Dolin PJ, Mohamed AA, Plant GT. Epidemic of bilateral optic neuropathy in Dar es Salaam, Tanzania. N Engl J Med. 1998;338(21):1547-1548. PMID: 9599114
Bourne RR, Dolin PJ, Mtanda AT, Plant GT, Mohamed AA. Epidemic optic neuropathy in primary school children in Dar es Salaam, Tanzania. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):232-234. PMID: 9602617
Hodson KE, Bowman RJ, Mafwiri M, Wood M, Mhoro V, Cox SE. Low folate status and indoor pollution are risk factors for endemic optic neuropathy in Tanzania. Br J Ophthalmol. 2012;96(2):223-226. PMID: 21733919
Kisimbi J, Shalchi Z, Mahroo OA, Mhina C, Sanyiwa AJ, Mabey D, Mohamed M, Plant GT. Macular spectral domain optical coherence tomography findings in Tanzanian endemic optic neuropathy. Brain. 2013;136(Pt 11):3418-3426. PMID: 24018312
Adamolekun B. Neurological disorders associated with cassava diet: a review of putative etiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2011;26(1):79-85. PMID: 21327546