Tansania-endemische Optikusneuropathie

Auf einen Blick

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• 1991 erstmals in Daressalam, Tansania, berichtete Optikusneuropathie unbekannter Ursache.
• Tritt hauptsächlich bei jungen Menschen im Alter von 10–39 Jahren (Median 20 Jahre) auf, ohne Geschlechtsunterschied.
• Neben irreversibler beidseitiger Sehverschlechterung und Farbsehstörung treten sensorineurale Schwerhörigkeit und periphere Neuropathie auf.
• Die Prävalenz wird bei jungen Erwachsenen in Daressalam auf 0,3–2,4 % geschätzt.
• Ein Vitamin-B-Mangel wird häufig festgestellt, ist aber nicht als alleiniger ursächlicher Faktor etabliert.
• Die Behandlung ist überwiegend symptomatisch, und eine Vitaminergänzung zeigt nur bei frühzeitiger Gabe eine gewisse Wirksamkeit.
• Diese Krankheit ist geografisch auf die Küstenstädte Tansanias beschränkt, mit nur sehr wenigen Berichten aus dem Landesinneren.

1. Was ist die tansanische endemische Optikusneuropathie?

Die tansanische endemische Optikusneuropathie (Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON) ist eine erstmals 1991 in Daressalam, Tansania, beschriebene endemische Optikusneuropathie unbekannter Ursache. Sie ist gekennzeichnet durch irreversible beidseitige Sehverschlechterung, Farbsehstörungen, sensorineurale Schwerhörigkeit und periphere Neuropathie und tritt hauptsächlich bei jungen Erwachsenen auf.

Das Erkrankungsalter liegt zwischen 10 und 39 Jahren, der Median beträgt 20 Jahre, und es gibt keinen Geschlechtsunterschied. Die Prävalenz wird bei jungen Erwachsenen in Daressalam auf 0,3–2,4 % geschätzt. Geografisch ist sie auf die Küstenstädte Tansanias, einschließlich Daressalam, beschränkt, mit nur einem gemeldeten Fall aus dem Landesinneren. Es wurden keine beruflichen oder schulischen Häufungen beobachtet.

Das klinische Bild ähnelt der epidemischen Optikusneuropathie, die von 1991 bis 1993 in Kuba auftrat. Im Gegensatz zur kubanischen Epidemie, die Zehntausende vor allem mittleren und höheren Alters betraf, tritt TEON jedoch kontinuierlich und auf junge Altersgruppen beschränkt auf.

Q Was ist der Unterschied zwischen der kubanischen epidemischen Optikusneuropathie und der tansanischen endemischen Optikusneuropathie?

A

Beide Erkrankungen ähneln sich im klinischen Bild (beidseitige schmerzlose Sehverschlechterung und Farbsehstörung) und einem weit verbreiteten Vitamin-B-Mangel, aber in Kuba trat sie hauptsächlich bei Erwachsenen und älteren Menschen in Zehntausenden innerhalb kurzer Zeit auf. In Kuba endete die Epidemie 1993 durch die Vitamin-B-Supplementierung der gesamten Bevölkerung, aber TEON tritt weiterhin sporadisch auf, hauptsächlich bei jungen Menschen, und die Ursache ist bis heute ungeklärt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Typische Augensymptome

• Sehverschlechterung: tritt gleichzeitig, beidseitig und schmerzlos auf. Sie kann über 2 bis 12 Wochen fortschreiten. In seltenen Fällen kann die Sehverschlechterung bis zu 6 Monate nach Beginn anhalten.
• Zentralskotom und zentrozökales Skotom: Der zentrale Teil des Gesichtsfeldes wird schwer sichtbar.
• Farbsehschwäche : begleitet von einer Farbsehstörung, die das Unterscheiden von Rot und Grün erschwert.

Relativ seltene Augensymptome

• Schmerzen bei Augenbewegungen
• Photophobie (Lichtempfindlichkeit)

Extraokuläre Symptome

• Schallempfindungsschwerhörigkeit : eine auffällige Komplikation, die bei etwa 50 % der Patienten auftritt.
• Sensorische periphere Neuropathie : schmerzhafte Neuropathie der Gliedmaßen.

Seltene Symptome

• Gangataxie, Gewichtsverlust, Stomatitis

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

• Sehschärfe : korrigierte Sehschärfe ≤ 6/9 auf beiden Augen. Symmetrische Sehbehinderung mit einem Unterschied ≤ 2 Zeilen auf der Snellen-Tafel zwischen den Augen.
• Farbsehen : mindestens eine falsch gelesene Tafel im Ishihara-Farbsehtest (Farbsehschwäche).
• Fundusbefund : Bilaterale Abblassung der Papille mit symmetrischer temporaler Optikusatrophie.
• OCT-Befund : Verminderung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) lokalisiert im papillomakulären Bündel, andere Bereiche bleiben oft erhalten. Die Veränderungen sind meist schwerwiegend und beidseits symmetrisch. In seltenen Fällen zeigen sich mikrozystische Veränderungen nasal der Makula.
• Lichtreaktion : Bei toxischer oder nutritiver Optikusneuropathie bleibt die Lichtreaktion erhalten, und ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) ist in der Regel negativ.

Q Welche weiteren Symptome können neben der Sehverschlechterung auftreten?

A

Schallempfindungsschwerhörigkeit (ca. 50 %) und schmerzhafte sensible Polyneuropathie der Extremitäten sind die wichtigsten extraokulären Symptome. Selten kommen Gangataxie, Gewichtsverlust und Stomatitis hinzu. Diese extraokulären Manifestationen sind charakteristisch für die Erkrankung und wichtige Hinweise für die Differenzialdiagnose.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache der TEON ist derzeit noch ungeklärt. Die folgenden Risikofaktoren wurden in Studien identifiziert, jedoch wurde für keinen ein kausaler Zusammenhang nachgewiesen.

Ernährungsbedingte Faktoren

• Niedrige Folataufnahme: Ein Vitamin-B-Mangel wird sowohl bei Patienten als auch in Kontrollgruppen häufig beobachtet.
• Vitamin-B-Mangel ist ein gemeinsamer Faktor mit der kubanischen epidemischen Optikusneuropathie, aber allein nicht als Ursache der Erkrankung etabliert.

Umweltbedingte Faktoren

• Erhöhte Exposition gegenüber Innenraumluftverschmutzung: Exposition gegenüber Rauch durch die Verwendung von Holzkohle und Brennholz beim Kochen.
• Schwermetalle: In den Fußnägeln wurden hohe Mengen an Mangan, Kobalt und Zinn nachgewiesen.

Sozioökonomische Faktoren

• Ein niedriger sozioökonomischer Status wird als unabhängiger Risikofaktor vermutet.

Ausschluss genetischer Faktoren

• Mit der Leberschen hereditären Optikusneuropathie (LHON) assoziierte mitochondriale DNA-Mutationen (G11778A, G3460A, T14484C) wurden nicht nachgewiesen, sodass ein Zusammenhang mit einer hereditären Optikusneuropathie unwahrscheinlich ist.
• Der Verzehr von Maniok wurde in Kuba als Risikofaktor angesehen, aber in Tansania gibt es keine Hinweise auf eine Cyanidvergiftung.

Prävention und tägliche Pflege

• Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung mit Folsäure und B-Vitaminen.
• Reduzieren Sie die Belastung durch Rauch von Holzkohle und Holz in Innenräumen so weit wie möglich. Eine gute Belüftung ist wichtig.

Q Ist die Ursache dieser Krankheit nur ein Vitaminmangel?

A

Ein Mangel an B-Vitaminen tritt bei Patienten weit verbreitet auf, ist aber allein nicht als Ursache etabliert. Mehrere Faktoren wie erhöhte Belastung durch Innenraumverschmutzung, Schwermetalle (Mangan, Kobalt, Zinn), niedrige Folsäureaufnahme und niedriger sozioökonomischer Status werden vermutet. Es wird eher als multifaktorieller Krankheitsprozess in einer unterernährten Bevölkerung angesehen, nicht als einzelne Ursache.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Es besteht kein Konsens über etablierte diagnostische Kriterien für TEON. In vielen Studien wird es als Fall mit „progressiver, symmetrischer, beidseitiger Sehverschlechterung mit zentralem oder zentrozökaiem Skotom“ und „Farbsehstörung“ definiert. Schallempfindungsschwerhörigkeit und sensible Neuropathie sind häufig, aber für die Diagnose nicht erforderlich.

Anamnese (wichtig)

Sammeln Sie die folgenden Informationen systematisch.

• Berufliche oder umweltbedingte Toxinexposition
• Ernährung (Maniok-Konsum, Vitamin-B-Aufnahme)
• Verwendung von Holzkohle oder Brennholz in Innenräumen
• Raucher- und Alkoholmissbrauchsanamnese
• Vorgeschichte von bösartigen Tumoren und demyelinisierenden Erkrankungen
• Sexualanamnese (zum Ausschluss einer infektiösen Optikusneuropathie)
• Familienanamnese einer hereditären Optikusneuropathie

Ophthalmologische Untersuchung

• Snellen-Sehschärfetest : Bestätigung einer binokularen korrigierten Sehschärfe von 6/9 oder schlechter
• Ishihara-Farbsehtest : mindestens ein Fehllesen bestätigt eine Farbsehschwäche
• Amsler-Gitter : Beurteilung des Zentralskotoms
• Humphrey-Gesichtsfelduntersuchung : Ausschluss peripherer Netzhauterkrankungen
• Swinging-Flashlight-Test : Bei beidseitiger Optikusneuropathie ist der RAPD negativ
• Optische Kohärenztomographie (OCT) : Bestätigung der Reduktion der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL), lokalisiert im papillomakulären Faserbündel.

Bei der Abklärung einer Optikusneuropathie sind visuell evozierte Potenziale (VEP) hilfreich; bei einer Optikusneuropathie zeigt sich eine Amplitudenminderung, in der Regel ohne Latenzverlängerung.

Klinische Untersuchungen

Die folgenden Untersuchungen schließen andere Optikusneuropathien aus.

Untersuchung	Ziel
Serumfolat und Vitamin B12	Beurteilung von Vitaminmangel
RPR (Syphilis-Serologie)	Ausschluss einer infektiösen Optikusneuropathie
HIV-Antikörper und HTLV-1-Antikörper	Ausschluss einer infektiösen Ätiologie
Serum-Thiocyanat	Ausschluss einer Cyanidvergiftung
Mitochondriale DNA-Analyse	Ausschluss LHON-assoziierter Mutationen

Bei Bedarf MRT (zum Ausschluss demyelinisierender Erkrankungen) hinzufügen.

Differenzialdiagnose

• Vitamin-B-Mangel : Beurteilung durch Ernährungsanamnese und Serumuntersuchungen
• Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON) : Bei nahezu gleichzeitigem Auftreten auf beiden Augen kann sie leicht mit einer toxischen oder ernährungsbedingten Optikusneuropathie verwechselt werden. Das Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal; bei LHON zeigt sich im akuten Stadium eine Dilatation und Tortuosität der peripapillären Kapillaren. Die Unterscheidung erfolgt durch Nachweis einer mitochondrialen DNA-Mutation.
• Optikusneuropathie durch Medikamenten- oder Toxinexposition : Ethambutol, Methanol usw.
• Infektiöse Ursache : Syphilis, HTLV-1-assoziierte Optikusneuropathie
• Demyelinisierende Erkrankungen : Bei Multipler Sklerose treten häufig Schmerzen bei Augenbewegungen und einseitige Symptome auf.
• Gefäßerkrankungen : Die ischämische Optikusneuropathie tritt häufiger bei älteren Menschen und Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren auf.

5. Standardbehandlung

Die Behandlung von TEON ist in der Regel symptomatisch, und es gibt kein etabliertes spezifisches Medikament. Die Prognose ist insgesamt schlecht.

Vitaminergänzung

Die Vitaminergänzung in der akuten Phase hat gewisse Erfolge gezeigt, muss jedoch früh im Krankheitsverlauf verabreicht werden. In der kubanischen Epidemie beendete 1993 die Vitamin-B-Komplex-Supplementierung der gesamten Bevölkerung die Epidemie. Es gibt keine Behandlung, die eine Optikusatrophie vollständig stoppt, aber bei langjähriger Optikusatrophie wird manchmal orales Vitamin B12 verabreicht.

Behandlungsprinzipien

Die Behandlungsprinzipien der toxischen und ernährungsbedingten Optikusneuropathie umfassen das Absetzen der verursachenden Substanz und eine ausreichende Nährstoffzufuhr.

Behandlungshinweise

• Es gibt kein etabliertes spezifisches Medikament für diese Erkrankung.
• Eine Vitaminergänzung ist nur wirksam, wenn sie frühzeitig begonnen wird; in fortgeschrittenen Fällen kann der Sehverlust irreversibel sein.
• Eine verzögerte Diagnose kann zu irreversiblen Sehstörungen führen, daher ist eine frühzeitige Konsultation wichtig.

Q Kann eine Vitaminergänzung das Sehvermögen wiederherstellen?

A

Bei frühzeitiger Gabe wurde eine gewisse Wirksamkeit berichtet, aber in fortgeschrittenen Fällen kann der Sehverlust irreversibel sein. Es gibt keine etablierte spezifische Behandlung; die Behandlung ist hauptsächlich symptomatisch. Während der kubanischen Epidemie trug eine frühzeitige Vitamin-B-Komplex-Supplementierung der gesamten Bevölkerung zum Ende der Epidemie bei, aber die Wiederherstellung des Sehvermögens bei einzelnen Patienten kann nicht garantiert werden.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese

Der pathophysiologische Mechanismus der TEON ist noch unbekannt. Das Vorhandensein eines weit verbreiteten Vitamin-B-Komplex-Mangels in beiden Epidemien in Kuba und Tansania deutet auf einen multifaktoriellen Krankheitsprozess in unterernährten Populationen hin, aber eine einzelne Ätiologie wurde nicht identifiziert.

Es wurden keine LHON-assoziierten mitochondrialen DNA-Mutationen nachgewiesen, sodass ein Mechanismus einer hereditären Optikusneuropathie ausgeschlossen wird.

Als Pathomechanismus der toxischen und nutritiven Optikusneuropathie wird angenommen, dass die P-Zellen (Zellen, die das papillomakuläre Bündel bilden) der retinalen Ganglienzellen, die einen hohen ATP-Verbrauch haben, bevorzugt geschädigt werden. Dies stimmt mit der Beobachtung überein, dass die RNFL-Reduktion im OCT auf das papillomakuläre Bündel lokalisiert ist.

Eine aktuelle Spectral-Domain-OCT-Studie (Kisimbi 2013) berichtete bei etwa 12,5 % von 128 TEON-Patienten über mikrozystische Veränderungen, die hauptsächlich die innere Körnerschicht der Makula betreffen. Diese werden als unspezifische Folge des Ganglienzelltods angesehen und ähneln Veränderungen, die auch bei anderen Optikusneuropathien wie Multipler Sklerose beobachtet werden.

Die Aufklärung der zugrunde liegenden Mechanismen und die Entwicklung wirksamerer Behandlungsstrategien sind wichtige zukünftige Herausforderungen.

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