กลุ่มอาการดึงรั้งวุ้นตา-หัวประสาทตา (Vitreopapillary Traction Syndrome; VPT syndrome) เป็นภาวะที่มีวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง (PVD) ไม่สมบูรณ์ และมีการยึดเกาะของชั้นคอร์เทกซ์วุ้นตาอย่างต่อเนื่องรอบๆ หัวประสาทตา (บริเวณรอบหัวประสาทตา) แรงดึงรั้งจากชั้นคอร์เทกซ์วุ้นตาอาจทำให้เกิดความเสียหายทางโครงสร้างในบริเวณที่ยึดเกาะ ซึ่งอาจทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น
ในกลุ่มอาการดึงรั้งวุ้นตา-จอประสาทตาส่วนกลาง (VMT) ในตาที่มีการเปลี่ยนแปลงจากการดึงรั้งวุ้นตา-จอประสาทตาส่วนกลาง วุ้นตาที่ยึดเกาะรอบหัวประสาทตาอาจถูกสังเกตเห็นว่าเป็นการดึงรั้งวุ้นตา-หัวประสาทตา 1) ภาวะนี้อาจสับสนกับโรคของเส้นประสาทตา เช่น ภาวะหัวประสาทตาบวม 1)
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุมากกว่า 50 ปี แต่สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุ โดยมีรายงานผู้ป่วยอายุ 11 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
กลุ่มอาการดึงรั้งวุ้นตา-จอประสาทตาส่วนกลาง (VMT) เป็นภาวะที่วุ้นตายึดเกาะกับจอประสาทตาส่วนกลางและทำให้เกิดการดึงรั้ง ในขณะที่กลุ่มอาการดึงรั้งวุ้นตา-หัวประสาทตาเกี่ยวข้องกับการยึดเกาะและการดึงรั้งรอบหัวประสาทตาเป็นหลัก ทั้งสองภาวะสามารถเกิดร่วมกันได้ 1)
อาการมีความหลากหลายมาก และผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการ
การตรวจอวัยวะรับภาพ (fundus), OCT และอัลตราซาวนด์ยืนยันผลการตรวจดังต่อไปนี้
ผลการตรวจอวัยวะรับภาพ
PVD ไม่สมบูรณ์: วุ้นตา (vitreous) ยังคงติดอยู่รอบขั้วประสาทตา
ขั้วประสาทตานูน: สังเกตเห็นการนูนของขั้วประสาทตา ต้องแยกจาก papilledema
เลือดออกในและรอบขั้วประสาทตา: อาจพบเลือดออกเล็กน้อย ส่วนใหญ่หายไปภายในไม่กี่เดือน
ความขุ่นเฉพาะที่ของชั้นใยประสาท: ปรากฏเป็นการเปลี่ยนแปลงบวมน้ำในชั้นใยประสาทจอตา
ผลการตรวจ OCT
ขั้วประสาทตานูน: การนูนของขั้วประสาทตาเห็นได้ชัดเจนใน OCT
RNFL หนาขึ้น: พบชั้นใยประสาทจอตาหนาขึ้น
เยื่อวุ้นตาส่วนหลังหนาและสะท้อนแสงสูง: พบชั้นคอร์เทกซ์วุ้นตาส่วนหลังที่สะท้อนแสงสูงติดอยู่ที่ขั้วประสาทตาหรือขอบขั้วประสาทตา
PVD รอบนอก: รอบบริเวณที่ยึดเกาะ จะสังเกตเห็นการดำเนินไปของภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง
การมองเห็นมักคงที่ที่ 20/25 (0.8) หรือดีกว่า รูม่านตาผิดปกติแบบสัมพัทธ์ (RAPD) เล็กน้อยหรือไม่มีเลย และมักไม่พบความผิดปกติของการมองเห็นสี แม้ว่าอาจพบความอิ่มตัวของสีแดงลดลง
การตรวจอัลตราซาวนด์อาจแสดงให้เห็นการนูนของหัวประสาทตา ความหนาของรอยต่อระหว่างวุ้นตากับหัวประสาทตา และการยึดเกาะบางส่วนของวุ้นตาส่วนหลังกับหัวประสาทตาหรือขอบหัวประสาทตา
ภาวะตามัวชั่วคราวที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลูกตาได้รับการรายงานว่าเป็นอาการเฉพาะของกลุ่มอาการ VPT และเชื่อว่าเกิดจากภาวะขาดเลือดของเส้นประสาทตาแบบพลวัตเนื่องจากการดึงรั้งของวุ้นตา ในรายงานผู้ป่วย อาการดีขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน อย่างไรก็ตาม หากมีการเปลี่ยนแปลงที่ลุกลาม สิ่งสำคัญคือต้องปรึกษาจักษุแพทย์
เนื่องจากกลุ่มอาการ VPT เกี่ยวข้องกับ PVD ที่ไม่สมบูรณ์ ปัจจัยเสี่ยงจึงคล้ายคลึงกับ PVD
นอกจาก PVD แล้ว ยังมีรายงานความสัมพันธ์กับโรคต่อไปนี้:
ในผู้ป่วยเบาหวาน การเกิดภาวะวุ้นตาเหลว (syneresis) ก่อนวัยอันควรเกิดขึ้นได้ง่าย และอาจมีความเสี่ยงสูงต่อโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ VPT 2) นอกจากนี้ ใน “disk-at-risk” (papilla แบบ cup/papilla เล็ก) เนื่องจากการยึดเกาะระหว่างแกนประสาทวุ้นตาแข็งแรงกว่า จึงเชื่อว่าความเสี่ยงในการเกิด VPT เพิ่มขึ้น 2)
นี่คือการตรวจที่มีประโยชน์ที่สุดในการวินิจฉัยที่แน่นอนของกลุ่มอาการ VPT OCT ช่วยให้ประเมินลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเยื่อวุ้นตาส่วนหลัง จอประสาทตา และรอยต่อระหว่างวุ้นตากับหัวประสาทตาได้โดยไม่รุกรานและละเอียด 1)
ในดวงตาที่มีเยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM) หรือภาวะดึงรั้งวุ้นตาจุดรับภาพ OCT เป็นการตรวจที่มีความไวสูงซึ่งใช้เป็นประจำในการวินิจฉัยและจำแนกลักษณะ 1) การสแกน OCT ผ่านหัวประสาทตาช่วยให้แยกความแตกต่างจากภาวะบวมน้ำของ papilla (และในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง ภาวะบวมน้ำของ papilla) 1)
นี่เป็นวิธีการวินิจฉัยแบบดั้งเดิมที่สามารถยืนยันภาวะวุ้นตาหลุดไม่สมบูรณ์ การยกตัวของ papilla เลือดออกใน papilla เลือดออกรอบ papilla และการเปลี่ยนแปลงของชั้นใยประสาท แนะนำให้ตรวจด้วยกล้องกรีดภายใต้การขยายม่านตา
มีประโยชน์เมื่อการสังเกตอวัยวะภายในตาทำได้ยาก สามารถแสดงการยกตัวของหัวประสาทตา ความหนาของรอยต่อวุ้นตากับหัวประสาทตา และการยึดเกาะบางส่วนของวุ้นตาส่วนหลัง
ผลการตรวจลานสายตาแตกต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วย อาจแสดงความผิดปกติต่างๆ ตั้งแต่ปกติ ความไวลดลงโดยทั่วไป จุดบอดรูปโค้ง ไปจนถึงการขยายของจุดบอดมาริออตต์ ตาข้างตรงข้ามที่ไม่ได้รับผลกระทบมักปกติ ซึ่งเป็นข้อค้นพบสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
โรคหลักที่ควรแยกจากกลุ่มอาการ VPT แบบเดี่ยวมีดังนี้:
| โรค | จุดแยกหลัก |
|---|---|
| ภาวะบวมน้ำของจานประสาทตา | เป็นทั้งสองข้าง มีหลักฐานของความดันในกะโหลกศีรษะสูง |
| ดรูเซนของจานประสาทตา | การเรืองแสงอัตโนมัติ พบหินปูนในอัลตราซาวนด์ |
การตรวจอวัยวะภายในตาและกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดสามารถยืนยันภาวะ PVD ไม่สมบูรณ์ การยกตัวของจานประสาทตา และเลือดออกได้ อย่างไรก็ตาม OCT สามารถแสดงรายละเอียดของสถานะการยึดเกาะของเยื่อแก้วตาและแรงดึงได้อย่างละเอียด จึงช่วยเพิ่มความแม่นยำและความแน่นอนในการวินิจฉัยได้อย่างมาก
กลุ่มอาการ VPT แบบเดี่ยวส่วนใหญ่ที่เกิดจาก PVD ไม่สมบูรณ์จะได้รับการรักษาแบบประคับประคองโดยการสังเกตอาการ
ในชุดผู้ป่วยรายแรกโดย Katz และ Hoyt เลือดออกในและรอบจานประสาทตาหายไปโดยไม่มีผลกระทบหรือความบกพร่องทางการมองเห็นในการติดตามผล 6 เดือน ในชุดที่สองของกลุ่มเดียวกันเกี่ยวกับภาวะตามัวชั่วคราวที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลูกตา ความผิดปกติทางการมองเห็นและข้อบกพร่องของลานสายตาหายไปภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน
ในกลุ่มอาการ VPT ที่เกิดจาก PVD แบบแยกเดี่ยวหรือไม่สมบูรณ์ การพยากรณ์ทางการมองเห็นด้วยการสังเกตหรือการรักษาแบบประคับประคองมักจะดี โดยค่าสายตาอยู่ที่ 20/25 (0.8) หรือดีกว่า
การผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดเพื่อปลดปล่อยแรงดึงของแก้วตา-หัวประสาทตาคือการตัดแก้วตาทางพาร์สพลานา (pars plana vitrectomy; PPV)
PPV ในผู้ป่วยที่มีแรงดึงแก้วตา-หัวประสาทตาจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดเพิ่มจำนวน แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงของค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (BCVA) และศักย์ไฟฟ้าที่เกิดจากการมองเห็น (VEP)
ในรายงานผู้ป่วยกลุ่มอาการ VPT แบบแยกเดี่ยว BCVA ดีขึ้นจาก 20/80 (0.25) เป็น 20/25 (0.8) หลัง PPV ในขณะที่ผู้ป่วยอายุ 16 ปีที่มีการมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลา 6 ปี มีการปรับปรุงเพียงเล็กน้อยหลัง PPV และ BCVA ยังคงอยู่ที่ 20/300 (ประมาณ 0.06)
นอกจากนี้ยังมีรายงานการมองเห็นดีขึ้นหลัง PPV สำหรับโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ VPT ร่วมกับ PVD บางส่วน ซึ่งเรียกว่า “papillary vitreous detachment neuropathy” 2) อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน ข้อมูลทางคลินิกและโครงสร้างยังไม่เพียงพอที่จะระบุว่า VPT มีบทบาทเชิงสาเหตุในการเกิด NA-AION หรือไม่ 2)
แก้วตาประกอบด้วยโครงข่ายเส้นใยคอลลาเจนที่มีกรดไฮยาลูโรนิก เติมเต็มส่วนกลางของลูกตาเป็นวุ้น เมื่ออายุมากขึ้น เส้นใยคอลลาเจนจะสลายตัวและสูญเสียโปรตีโอไกลแคน ทำให้วุ้นกลายเป็นของเหลวและเกิดโพรงของเหลวขึ้น
จากการศึกษาของ Johnson โดยใช้ OCT (2010) PVD มักเริ่มต้นจากบริเวณจอประสาทตาส่วนรอบรอยบุ๋ม จากนั้นลุกลามไปยังส่วนรอบนอก และหัวประสาทตาเป็นจุดยึดสุดท้าย การคงอยู่ของการยึดเกาะของคอร์เทกซ์แก้วตาส่วนหลังรอบหัวประสาทตาทำให้เกิดกลุ่มอาการ VPT
ขึ้นอยู่กับระยะของ PVD แรงดึงทั้งแบบสถิตและแบบไดนามิกสามารถทำให้เกิดอาการทางตาและผลการตรวจทางกายวิภาคได้ เชื่อว่าแรงแบบไดนามิกมีบทบาทสำคัญมากกว่า การเคลื่อนไหวครั้งใหญ่ของวุ้นตา (vitreous gel) ระหว่างการเคลื่อนไหวของลูกตาทำให้เกิดแรงดึงเพิ่มเติม
การศึกษาเชิงสังเกตในผู้ป่วยจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดเพิ่มจำนวนและมีการดึงรั้งของจานประสาทตา ชี้ให้เห็นว่า VPT อาจทำลายจานประสาทตาผ่านกลไกดังต่อไปนี้:
การบาดเจ็บจากการยืดตัวแบบไดนามิกของแอกซอนที่เกิดจาก VPT สันนิษฐานว่าทำให้เกิดการฉีกขาดของโครงร่างเซลล์และเยื่อหุ้มแอกซอน รวมถึงการอุดตันของการไหลของแอกโซพลาสซึม 2) เชื่อว่าการแสดงอาการทางตาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บของแอกซอน และความเสี่ยงจะสูงกว่าในผู้สูงอายุ (ความยืดหยุ่นของแอกซอนลดลง) จานประสาทตาที่มีความเสี่ยง (การยึดเกาะแน่นระหว่างแอกซอนและวุ้นตา) และผู้ป่วยเบาหวาน (วุ้นตาสลายตัวเร็ว) 2)
ผลกระทบของแต่ละกลไกอาจสามารถกลับคืนได้ในบางกรณี แต่ในระยะยาวอาจนำไปสู่ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้
ในตาที่มีเยื่อเหนือจอประสาทตาหรือการดึงรั้งวุ้นตาจุดรับภาพ วุ้นตาที่ยึดเกาะรอบจานประสาทตาอาจสังเกตเห็นได้ว่าเป็นการดึงรั้งรอบหัวประสาทตา (vitreopapillary traction) ภาวะนี้อาจสับสนกับโรคเส้นประสาทตา เช่น จานประสาทตาบวม และ OCT มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค นอกจากนี้ VPT ยังมีรายงานว่าอาจเกี่ยวข้องกับการมองเห็นลดลงและโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดในบางกรณี 1)
ในการทบทวนของ Salvetat และคณะ (2023) ชี้ให้เห็นว่า VPT และ PVD (ทั้งหมดหรือบางส่วน) อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด NA-AION และได้เสนอคำว่า “papillary vitreous detachment neuropathy” 2)
กลไกที่สันนิษฐานคือ VPT เฉียบพลันที่เกิดร่วมกับ PVD บางส่วนหรือทั้งหมดทำให้เกิดการบาดเจ็บจากการยืดตัวแบบไดนามิกของแอกซอน ส่งผลให้เกิดการฉีกขาดของโครงร่างเซลล์และเยื่อหุ้มแอกซอน รวมถึงการอุดตันของการไหลของแอกโซพลาสซึม 2)
ในทางกลับกัน การทบทวนวรรณกรรมเดียวกันสรุปว่าหลักฐานทางคลินิกและ OCT เกี่ยวกับบทบาทเชิงสาเหตุของ VPT ในการเกิด NA-AION ยังไม่เพียงพอในปัจจุบัน 2) ยังไม่มีรายงานกรณีที่มีการบันทึก VPT ใน OCT ก่อนการเกิด NA-AION และมีการชี้ให้เห็นว่า PVD (รวมถึงก่อนเกิด) พบได้บ่อยใน NA-AION 2)
การถกเถียงเกี่ยวกับประเด็นนี้ยังคงดำเนินต่อไปในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงบทความ point-counter-point โดย Dr. Parsa
Ocriplasmin เป็นโปรตีเอสลูกผสมที่ออกฤทธิ์ต่อไฟโบรเนกตินและลามินิน และกำลังถูกศึกษาในการรักษาภาวะดึงรั้งของจอตาและน้ำวุ้นตา ในทางทฤษฎีสามารถนำมาใช้กับกลุ่มอาการ VPT ได้ แต่ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาด้วยยาที่ได้รับการอนุมัติ
