متلازمة الجر الزجاجي الحليمي (Vitreopapillary Traction Syndrome; VPT syndrome) هي حالة تتميز بانفصال زجاجي خلفي غير كامل (PVD) مع استمرار التصاق القشرة الزجاجية حول القرص البصري (المنطقة المحيطة بالحليمة). يمكن أن يؤدي قوة الجر من القشرة الزجاجية إلى ضرر شكلي في بنية موقع الالتصاق، مما يسبب ضعفًا بصريًا.
في متلازمة الجر الزجاجي البقعي (VMT)، قد يُلاحظ التصاق الزجاجي حول القرص البصري كجر حليمي زجاجي في العيون التي تعاني من تغيرات ناتجة عن الجر الزجاجي البقعي. 1) قد يُخلط بين هذه الحالة وأمراض العصب البصري مثل وذمة القرص البصري. 1)
معظم المرضى تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، ولكن يمكن أن تحدث في جميع الفئات العمرية، وقد تم الإبلاغ عن حالات في سن 11 عامًا. لا يوجد فرق بين الجنسين.
متلازمة الجر الزجاجي البقعي (VMT) هي حالة يلتصق فيها الزجاجي بالبقعة ويسبب جرًا، بينما متلازمة الجر الزجاجي الحليمي تتميز بالالتصاق والجر حول القرص البصري. قد تحدث كلتا الحالتين معًا. 1)
تتراوح الأعراض على نطاق واسع، وقد يكون بعض المرضى بدون أعراض.
يكشف فحص قاع العين، التصوير المقطعي البصري (OCT)، والموجات فوق الصوتية عن النتائج التالية.
نتائج فحص قاع العين
انفصال زجاجي خلفي غير كامل: بقاء الجسم الزجاجي ملتصقًا حول القرص البصري.
بروز حليمة العصب البصري: يُلاحظ بروز في القرص البصري. يجب التفريق بينه وبين وذمة حليمة العصب البصري.
نزيف داخل الحليمة وحولها: قد يُلاحظ نزيف بسيط. يختفي غالبًا في غضون بضعة أشهر.
عتامة موضعية في طبقة الألياف العصبية: تظهر كتغير وذمي في طبقة الألياف العصبية الشبكية.
نتائج التصوير المقطعي البصري (OCT)
بروز حليمة العصب البصري: يظهر بروز الحليمة بوضوح في التصوير المقطعي البصري.
سماكة طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL): يُلاحظ زيادة سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية.
غشاء زجاجي خلفي سميك عالي الانعكاس: يُظهر قشرة زجاجية خلفية عالية الانعكاس ملتصقة بالحليمة أو حافتها.
PVD المحيطي: يُلاحظ تقدم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي حول موقع الالتصاق.
غالبًا ما تبقى حدة البصر 20/25 (0.8) أو أفضل، ويكون العيب الحدقي النسبي (RAPD) خفيفًا أو غائبًا، وعادة لا يُلاحظ خلل في رؤية الألوان، ولكن قد يحدث انخفاض في تشبع اللون الأحمر.
قد يُظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية بروز القرص البصري، وسماكة الواجهة الزجاجية الحليمية، والتصاق جزئي للجسم الزجاجي الخلفي بالحليمة أو حافتها.
تم الإبلاغ عن العتمة العابرة الناتجة عن حركة العين كعرض مميز لمتلازمة VPT، ويُعتقد أنها ناتجة عن نقص تروية العصب البصري الديناميكي بسبب الجر الزجاجي. في الحالات المبلغ عنها، تحسنت الأعراض في غضون أسابيع إلى أشهر. ومع ذلك، من المهم مراجعة الطبيب المختص في حالة وجود تغيرات تقدمية.
نظرًا لأن متلازمة VPT مرتبطة بانفصال زجاجي خلفي غير كامل، فإن عوامل الخطر مماثلة لتلك الخاصة بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي.
بالإضافة إلى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، تم الإبلاغ عن ارتباط بالحالات التالية:
في مرضى السكري، يحدث التميع المبكر للجسم الزجاجي (الانفصال الزجاجي الخلفي) بسهولة أكبر، مما قد يزيد من خطر الاعتلال العصبي البصري المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي. 2) كما يُعتقد أن وجود “قرص معرض للخطر” (حلمة كأسية / حلمة صغيرة) يزيد من خطر الإصابة بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي بسبب الالتصاق القوي بين المحاور العصبية والجسم الزجاجي. 2)
هذا هو الفحص الأكثر فائدة لتأكيد تشخيص متلازمة انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. يسمح التصوير المقطعي التوافقي البصري بتقييم غير جراحي ومفصل للخصائص المورفولوجية للغشاء الزجاجي الخلفي والشبكية والواجهة بين الجسم الزجاجي والقرص البصري. 1)
في العيون المصابة بالغشاء فوق الشبكي (ERM) أو الجر الزجاجي البقعي، يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري بشكل روتيني كفحص عالي الحساسية للتشخيص والتوصيف. 1) يمكن للمسح المقطعي التوافقي البصري عبر القرص البصري أن يميز بين وذمة القرص البصري (وفي الحالات الثنائية، وذمة القرص البصري). 1)
هذه طرق تشخيص تقليدية يمكنها تأكيد الانفصال الزجاجي الخلفي غير الكامل، وبروز القرص البصري، ونزيف داخل القرص، ونزيف حول القرص، وتغيرات طبقة الألياف العصبية. يُوصى بإجراء فحص المصباح الشقي بعد توسيع حدقة العين.
مفيد عندما يكون فحص قاع العين صعبًا. يمكنه إظهار بروز القرص البصري، وسماكة الواجهة بين الجسم الزجاجي والقرص، والالتصاق الجزئي للجسم الزجاجي الخلفي.
تختلف نتائج اختبار المجال البصري بين المرضى. يمكن أن تظهر تشوهات مختلفة، من الحالات الطبيعية إلى انخفاض الحساسية العامة، والعتمة القوسية، وتوسيع النقطة العمياء لماريوت. عادةً ما تكون العين المقابلة غير المصابة طبيعية، وهي علامة مهمة في التشخيص التفريقي.
الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها عن متلازمة VPT المنعزلة هي كما يلي:
| المرض | النقاط التفريقية الرئيسية |
|---|---|
| وذمة حليمة العصب البصري | ثنائية الجانب، دليل على ارتفاع الضغط داخل الجمجمة |
| دروزن رأس العصب البصري | التألق الذاتي، تكلسات في الموجات فوق الصوتية |
يمكن لفحص قاع العين وفحص المصباح الشقي تأكيد الانفصال الزجاجي الخلفي غير الكامل وبروز الحليمة والنزيف. ومع ذلك، يمكن لـ OCT تصوير حالة التصاق الغشاء الزجاجي الخلفي والجر بالتفصيل، مما يحسن دقة التشخيص وموثوقيته بشكل كبير.
في معظم حالات متلازمة VPT المنعزلة الناتجة عن الانفصال الزجاجي الخلفي غير الكامل، يتم إجراء العلاج التحفظي من خلال المراقبة.
في سلسلة الحالات الأولى التي أجراها كاتز وهوي، اختفى النزيف داخل الحليمة وحولها دون مضاعفات أو ضعف بصري خلال متابعة لمدة 6 أشهر. في السلسلة الثانية من نفس المجموعة حول العتمة العابرة الناتجة عن حركة العين، اختفت الاضطرابات البصرية والعيوب الميدانية في غضون أسابيع إلى أشهر.
في متلازمة VPT الناتجة عن انفصال زجاجي خلفي معزول أو غير كامل، يكون التشخيص البصري مع المراقبة أو العلاج التحفظي جيدًا عادةً، حيث تبلغ حدة البصر 20/25 (0.8) أو أفضل.
التدخل الجراحي الأكثر شيوعًا لتخفيف الجر الزجاجي الحليمي هو استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي المسطح (pars plana vitrectomy; PPV).
يُظهر استئصال الزجاجية للمرضى الذين يعانون من الجر الزجاجي الحليمي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري تحسنًا في أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) وجهد الاستثارة البصرية (VEP).
في تقارير حالات متلازمة VPT المعزولة، تحسنت BCVA من 20/80 (0.25) إلى 20/25 (0.8) بعد PPV. بينما في مريض يبلغ من العمر 16 عامًا مع تدهور بصري تدريجي لمدة 6 سنوات، كان التحسن طفيفًا فقط بعد PPV، وبقيت BCVA عند 20/300 (حوالي 0.06).
هناك أيضًا تقارير عن تحسن البصر بعد PPV لاعتلال العصب البصري المرتبط بـ VPT مع انفصال زجاجي خلفي جزئي، يُسمى “papillary vitreous detachment neuropathy”. 2) ومع ذلك، في الوقت الحالي، لا توجد بيانات سريرية وهيكلية كافية لتحديد ما إذا كان VPT يلعب دورًا سببيًا في حدوث NA-AION. 2)
يتكون الخلط الزجاجي من شبكة من ألياف الكولاجين تحتوي على حمض الهيالورونيك، ويملأ مركز العين على شكل هلام. مع تقدم العمر، يحدث تحلل لألياف الكولاجين وفقدان البروتيوغليكان، مما يؤدي إلى تسييل الهلام وتشكل تجاويف سائلة.
وفقًا لدراسة Johnson باستخدام OCT (2010)، يبدأ انفصال الزجاجي الخلفي عادةً من المنطقة البقعية المحيطة بالنقرة، ثم يتقدم نحو المحيط، ويكون القرص البصري آخر نقطة التصاق. يؤدي بقاء التصاق القشرة الزجاجية الخلفية حول القرص البصري إلى متلازمة VPT.
اعتمادًا على مرحلة انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD)، يمكن أن تسبب قوى الجر الساكنة والديناميكية أعراضًا بصرية ونتائج تشريحية. يُعتقد أن القوى الديناميكية تلعب دورًا أكبر. تؤدي الحركات الكبيرة للهلام الزجاجي أثناء حركات العين إلى توليد جر إضافي.
تشير الدراسات الرصدية على المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري التكاثري وجر القرص البصري إلى أن الجر الزجاجي الحليمي (VPT) قد يضر بالقرص البصري من خلال الآليات التالية:
يُفترض أن إصابة التمدد الديناميكي للمحاور الناتجة عن VPT تؤدي إلى تمزق الهيكل الخلوي للمحور وغشاءه وانسداد التدفق المحوري. 2) يُعتقد أن ظهور الأعراض البصرية يعتمد على شدة إصابة المحور، ويكون الخطر أعلى لدى كبار السن (انخفاض مرونة المحور)، والأقراص المعرضة للخطر (الالتصاق القوي بين المحور والجسم الزجاجي)، ومرضى السكري (الانحلال الزجاجي المبكر). 2)
قد تكون تأثيرات كل آلية قابلة للعكس في بعض الأحيان، ولكنها قد تؤدي إلى تلف لا رجعة فيه على المدى الطويل.
في العيون المصابة بالغشاء فوق الشبكي أو الجر الزجاجي البقعي، قد يُلاحظ الجسم الزجاجي الملتصق حول القرص البصري كجر حول حليمي (vitreopapillary traction). قد يُخلط بين هذه الحالة وأمراض العصب البصري مثل وذمة القرص، ويساعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) في التشخيص التفريقي. كما أُشير إلى أن VPT قد يرتبط بانخفاض حدة البصر والاعتلال العصبي البصري الإقفاري في بعض الحالات. 1)
في مراجعة Salvetat وآخرين (2023)، أُشير إلى أن VPT وPVD (كليًا أو جزئيًا) قد يرتبطان بتطور NA-AION، واقتُرح مصطلح “اعتلال عصبي انفصال الجسم الزجاجي الحليمي” (papillary vitreous detachment neuropathy). 2)
الآلية المفترضة هي أن VPT الحاد المصاحب لـ PVD الجزئي أو الكلي يسبب إصابة تمدد ديناميكية للمحاور، مما يؤدي إلى تمزق الهيكل الخلوي للمحور وغشاءه وانسداد التدفق المحوري. 2)
من ناحية أخرى، خلصت المراجعة نفسها إلى أن الأدلة السريرية والبصرية المقطعية (OCT) على الدور السببي لـ VPT في حدوث NA-AION غير كافية حاليًا. 2) لم يتم الإبلاغ عن حالات تم فيها توثيق VPT في تسجيلات OCT قبل ظهور NA-AION، ويُشار إلى أن انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) (بما في ذلك ما قبل الظهور) يُلاحظ بشكل متكرر في NA-AION. 2)
لا يزال النقاش مستمرًا بين الخبراء حول هذه المسألة، بما في ذلك مقالة النقطة مقابل النقطة للدكتور بارسا.
أوكريبيلازمين (ocriplasmin) هو بروتياز مؤتلف نشط ضد الفيبرونيكتين واللامينين، ويُدرس في علاج الجر الزجاجي البقعي. من الناحية النظرية، يمكن تطبيقه على متلازمة VPT، لكن لا يوجد علاج دوائي معتمد حاليًا.
