โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัส

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัส (TON) เป็นความผิดปกติของเส้นประสาทตาที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากทาโครลิมัส ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้งแคลซินิวรินที่ใช้หลังการปลูกถ่ายอวัยวะแข็ง
มักแสดงอาการเป็นการมองเห็นลดลงแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลันทั้งสองข้างโดยไม่เจ็บปวด
เนื่องจากสามารถเกิดขึ้นได้แม้ระดับทาโครลิมัสในเลือดอยู่ในช่วงการรักษา การติดตามความเข้มข้นในเลือดจึงไม่สามารถป้องกันได้
ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการอยู่ระหว่าง 2 เดือนถึง 10 ปีหลังจากเริ่มใช้ทาโครลิมัส โดยค่ามัธยฐานคือไม่กี่เดือน¹⁾.
ลักษณะของจานประสาทตามีความหลากหลาย: ปกติ บวม หรือซีด การวินิจฉัยอาศัยการแยกโรคอื่นออก.
การรักษาหลักคือการหยุดทาโครลิมัสหรือเปลี่ยนไปใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น โดยประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะมีการมองเห็นดีขึ้น¹⁾.
การตรวจพบและจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร.

1. โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัสคืออะไร?

ทาโครลิมัส (FK506) เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์แคลซินิวรินฟอสฟาเทสซึ่งผลิตจาก Streptomyces tsukubensis²⁾ ยานี้กดการทำงานของทีเซลล์และการสังเคราะห์ไซโตไคน์และอินเตอร์ลิวคิน ใช้กันอย่างแพร่หลายในการป้องกันการปฏิเสธอวัยวะหลังการปลูกถ่ายอวัยวะแข็ง และรักษาโรคภูมิต้านตนเอง (เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง ลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดมีแผล และไตอักเสบจากลูปัส) ชื่อทางการค้าในญี่ปุ่นคือ Prograf และ Graceptor.

โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัส (Tacrolimus Optic Neuropathy; TON) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก โดยมีรายงานในเอกสารทางการแพทย์เพียงประมาณ 16 รายเท่านั้น ณ ปี 2022 ²⁾ การศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายปอด 65 รายที่ได้รับการปรึกษาจักษุวิทยาพบ TON ใน 3 ราย (4.6%) ซึ่งบ่งชี้ว่าความถี่อาจสูงกว่าที่เคยประมาณไว้ ¹⁾

ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการอยู่ระหว่าง 2 เดือนถึง 10 ปีหลังจากเริ่มใช้ทาโครลิมัส โดยค่ามัธยฐานคือไม่กี่เดือน ¹⁾ รายงานผู้ป่วยรายแรกของ TON คือในชายอายุ 58 ปีหลังปลูกถ่ายตับ โดย Brazis และคณะ (2000)

ผลข้างเคียงทางจักษุวิทยาของทาโครลิมัสนอกเหนือจาก TON ได้แก่ การลดลงของน้ำตา, ขนตางอกผิดปกติ, จอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส, ตาบอดจากสมองส่วนคอร์เทกซ์ และโรคจุดรับภาพชัด

Q โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัสเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

แม้จะพบได้ยากมาก โดยมีรายงานประมาณ 16 รายในเอกสารทางการแพทย์ แต่การศึกษาหนึ่งรายงานการพบ TON ใน 3 จาก 65 รายที่ปรึกษา (4.6%) หลังปลูกถ่ายปอด ¹⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าอุบัติการณ์ที่แท้จริงอาจถูกประเมินต่ำเกินไป

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน ไม่เจ็บปวด และเป็นทั้งสองข้างเป็นลักษณะทั่วไป ความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงไม่มีการรับรู้แสง (NLP)
รูปแบบการเริ่มต้น: โดยปกติเป็นทั้งสองข้าง แต่ในระยะแรกอาจเป็นข้างเดียวและพัฒนาเป็นสองข้างในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ พบน้อยที่ยังคงเป็นข้างเดียว
ความผิดปกติของการมองเห็นสี (dyschromatopsia): อาจเกิดขึ้นก่อนหรือพร้อมกับการมองเห็นลดลง¹⁾
ความเร็วของการดำเนินโรค: การมองเห็นลดลงมักเกิดขึ้นในไม่กี่วันถึงไม่กี่เดือน แต่บางรายดำเนินโรคช้าๆ นานกว่าหนึ่งปี

อาการแสดงทางคลินิก

ผลการตรวจหัวประสาทตา: ปกติ บวมน้ำ ซีด และหลากหลาย อาการบวมน้ำที่จานประสาทตาอาจมีหรือไม่มีเลือดออกบริเวณรอบจานประสาทตา
รายงานอาการบวมน้ำที่จานประสาทตาอย่างรุนแรง: Hussein และคณะ (2022) รายงานอาการบวมน้ำที่จานประสาทตาที่มากที่สุดเท่าที่เคยมีรายงานในชายอายุ 60 ปีหลังการปลูกถ่ายหัวใจ โดยมีความหนาเฉลี่ยของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) จากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) 442 ไมโครเมตร (ตาขวา) และ 330 ไมโครเมตร (ตาซ้าย)²⁾ และมีเลือดออกบริเวณรอบจานประสาทตาร่วมด้วย
ความผิดปกติของลานสายตา: หลากหลาย เช่น จุดบอดบริเวณลานสายตาส่วนจมูกด้านบนและด้านล่าง ความไวลดลงโดยรวม ตาบอดครึ่งซีกขมับทั้งสองข้าง และจุดบอดกลาง ในกรณีของ Hussein แสดงการตีบแคบของลานสายตาและการขยายจุดบอดที่สอดคล้องกับอาการบวมน้ำที่จานประสาทตา คล้ายกับผลการตรวจในภาวะ papilledema²⁾
RAPD (ความบกพร่องของรูม่านตาทางประสาทนำเข้าสัมพัทธ์): ให้ผลบวกในกรณีที่มีความแตกต่างระหว่างสองตา
ผลการตรวจ OCT: ในระยะเฉียบพลัน ความหนา RNFL เพิ่มขึ้น (บวมน้ำ) ในระยะเรื้อรัง บางลง (ฝ่อ)^1,2) ในกรณีของ Hussein 12 เดือนหลังจากเปลี่ยนมาใช้ cyclosporine ความหนา RNFL ลดลงจาก 442 ไมโครเมตรเป็น 62 ไมโครเมตร (ตาขวา)²⁾
การทดสอบการมองเห็นสี: มีรายงานการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการทดสอบการมองเห็นสี Hardy-Rand-Rittler 0/12 (ทั้งสองตา) และการทดสอบ Ishihara 1.5/14 (ตาขวา) และ 11.5/14 (ตาซ้าย)¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สารที่ทำให้เกิด TON คือ tacrolimus (ยับยั้ง calcineurin) เอง ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ได้รับการระบุแล้ว

ความหลากหลายของยีน ABCB1 (MDR1): อาจเพิ่มการซึมผ่านของ tacrolimus เข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ทำให้เพิ่มความไว ¹⁾
โรค graft-versus-host (GVHD): เพิ่มการซึมผ่านของ tacrolimus เข้าสู่ CNS เนื่องจากการทำลาย blood-brain barrier ชั่วคราว GVHD ลดการกำจัด tacrolimus ลง 20% จากความผิดปกติของตับ และ 40% จากภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (AKI) ¹⁾
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (AKI): พบ AKI ชั่วคราวก่อนหรือหลังเริ่มมีอาการทางสายตาในทั้งสามกรณี แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างการเพิ่มขึ้นของ creatinine และการเกิด TON (ไม่ทราบความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ) ¹⁾
การติดเชื้อที่ทำลาย blood-brain barrier: เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก VZV อาจเพิ่มการซึมผ่านของ tacrolimus เข้าสู่ CNS ¹⁾
ระยะเวลาการรักษา: ยิ่งใช้เป็นเวลานาน ความเสี่ยงก็อาจสูงขึ้น อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดอาการหลังจากใช้เพียง 2 เดือน ดังนั้นระยะเวลาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำนายได้
ความผิดปกติของเส้นทางการขับถ่ายทางน้ำดี: ทาโครลิมัสถูกขับออกทางน้ำดีเป็นหลัก ดังนั้นในผู้ป่วยโรคทางเดินน้ำดี ควรพิจารณาใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นแทน

ระดับยาในเลือดไม่ใช่ปัจจัยทำนายการเกิดโรค มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่เกิดโรคแม้ระดับยาอยู่ในช่วงเป้าหมายการรักษา (5–20 ng/mL) เช่น Ascaso 2.6 ng/mL, Kessler 3.4 ng/mL, Shao 13.9 ng/mL เป็นต้น เนื่องจากครึ่งชีวิตของยามีความแปรปรวนระหว่าง 3.5–40.5 ชั่วโมง ความเข้มข้นในพลาสมาอาจไม่สะท้อนภาระในร่างกายที่แท้จริง¹⁾

หากคุณสังเกตเห็นการมองเห็นลดลง การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นสี หรือบริเวณมืดในลานสายตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที
เป็นที่ทราบกันดีว่าภาวะประสาทตาเสื่อมสามารถเกิดขึ้นได้แม้ระดับยาในเลือดอยู่ในช่วงปกติ
อย่าหยุดยา tacrolimus ด้วยตนเอง ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเสมอ

Q โรคเส้นประสาทตาสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าระดับ tacrolimus ในเลือดจะอยู่ในช่วงปกติหรือไม่?

สามารถเกิดขึ้นได้ มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่เกิดโรคแม้อยู่ในช่วงเป้าหมายของการรักษา และการติดตามระดับยาในเลือดเพียงอย่างเดียวไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคเส้นประสาทตาได้¹⁾ เนื่องจากครึ่งชีวิตของ tacrolimus กว้างตั้งแต่ 3.5 ถึง 40.5 ชั่วโมง และความเข้มข้นในพลาสมาอาจไม่สะท้อนภาระในร่างกายจริงได้อย่างแม่นยำ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

TON เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออก โดยวินิจฉัยหลังจากแยกโรคเส้นประสาทตาจากการติดเชื้อ การอักเสบ และเนื้องอกออกแล้ว¹⁾.

การตรวจตา

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา: ประเมินอาการบวมน้ำ สีซีด หรือปกติของจานประสาทตา
OCT: ประเมินความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอตา ในระยะเฉียบพลันพบหนาขึ้น (รายงานสูงถึง 442 ไมโครเมตร²⁾) ในระยะฝ่อพบบางลง (ลดลงถึง 62 ไมโครเมตร²⁾)
การตรวจลานสายตา (เครื่อง Humphrey Field Analyzer): ประเมินรูปแบบของข้อบกพร่องลานสายตา
การทดสอบการมองเห็นสี (Ishihara, Hardy-Rand-Rittler): ประเมินเชิงปริมาณของความผิดปกติในการมองเห็นสี
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ประเมินความล่าช้าหรือการขาดของการไหลเวียนเลือดไปยังจานประสาทตา (รายงานโดย Yun และคณะ และ Shao และคณะ)

การตรวจภาพ

MRI (สมองและเบ้าตา): ปกติ ~ การเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตาและรอยโรคที่เนื้อขาวแตกต่างกันมากในแต่ละราย ผู้ป่วยที่ใช้ tacrolimus ที่มีอาการทางระบบประสาทมีเพียง 35.7% เท่านั้นที่มีความผิดปกติของเนื้อขาว ¹⁾.
MRV (Magnetic Resonance Venography): มีประโยชน์ในการแยกภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (การแยกจาก papilledema) ²⁾. ในกรณีของ Hussein ความดันเปิด 12 cmH2O (ปกติ) ครั้งที่สองก็ 14 cmH2O ปกติ ปฏิเสธ papilledema ²⁾.

การตรวจเลือดและน้ำไขสันหลัง

ระดับ tacrolimus ในซีรัม: ยืนยันช่วงการรักษา (แต่ไม่ใช่ปัจจัยทำนายการเกิด)
การตรวจเพื่อแยกโรค: CBC, ACE, RF, ANCA, ANA, complement, VDRL.
การแยกการติดเชื้อ: Cytomegalovirus, toxoplasma, โรค Lyme, VZV, HSV, cryptococcus, การเพาะเชื้อราและแบคทีเรีย ¹⁾.
การแยกสาเหตุทางเมตาบอลิก: กรดโฟลิกและวิตามินบี12
การทำงานของไต (ครีเอตินิน): การประเมิน AKI ¹⁾
การเจาะน้ำไขสันหลัง: การแยกภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงและการติดเชื้อ (จำนวนเซลล์ น้ำตาล โปรตีน เพาะเชื้อในน้ำไขสันหลัง)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด (โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ [NAION] / โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้า [AION])
โรคเส้นประสาทตาเสื่อมจากการขาดสารอาหาร (การขาดกรดโฟลิกและวิตามินบี12)
โรคเส้นประสาทตาจากเนื้องอกหรือการกดทับ
โรคเส้นประสาทตาจากการติดเชื้อ (CMV, Cryptococcus, VZV ฯลฯ)
โรคปลอกประสาทตาอักเสบ
โรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรม Leber
โรคเส้นประสาทตาจากยาอื่น (ethambutol ฯลฯ)
Papilledema: เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง วินิจฉัยแยกโดยการเจาะน้ำไขสันหลังและ MRV ²⁾.
กลุ่มอาการสมองส่วนหลังเสื่อมที่สามารถกลับคืนได้ (PRES): กลุ่มอาการสมองส่วนหลังเสื่อมที่สามารถกลับคืนได้จากทาโครลิมัสและ TON สามารถเกิดร่วมกันได้ ¹⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการรักษาภาวะพิษต่อเส้นประสาทตาคือการหยุดสารพิษ การหยุดหรืองดยาที่ล่าช้าอาจทำให้เกิดความผิดปกติทางการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้

การหยุดหรือเปลี่ยนทาโครลิมัส

แนะนำให้หยุดทาโครลิมัสหากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง แต่อาจทำได้ยากเนื่องจากความจำเป็นในการคงอยู่ของอวัยวะที่ปลูกถ่ายหรือการจัดการโรคภูมิต้านตนเอง ในกรณีนั้น จำเป็นต้องมีการปรึกษาหารืออย่างรอบคอบระหว่างทีมแพทย์

หยุด

ทางเลือกแรก: เมื่อวินิจฉัย TON ควรพิจารณาหยุดยา tacrolimus ทันที

การตัดสินใจควรทำโดยปรึกษากับทีมแพทย์ผู้รักษา โดยพิจารณาสภาพของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและกิจกรรมของโรคภูมิต้านตนเอง

การเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือก

Cyclosporine: ทางเลือกที่รายงานมากที่สุด ในกรณีของ Hussein และคณะ หลังจากเปลี่ยนจาก tacrolimus 3 มก. วันละสองครั้งเป็น cyclosporine 150 มก. วันละสองครั้ง การมองเห็นดีขึ้นเป็น 20/25 (ทั้งสองตา) ภายใน 12 เดือน และความหนาของ RNFL ก็กลับมาเป็นปกติ²⁾.

Mycophenolate mofetil: ใช้เป็นยาทางเลือกและมีรายงานว่าช่วยฟื้นฟูการมองเห็น (Kessler และคณะ)

การเสริมด้วยสเตียรอยด์

ไม่ใช่การรักษาที่ได้รับการยืนยัน Gupta และคณะ: การหยุดยา tacrolimus ร่วมกับ prednisolone ชนิดรับประทานช่วยให้การมองเห็นคงที่และลานสายตาดีขึ้น

ข้อจำกัดหากไม่หยุดยา: Ascaso และคณะ: การให้สเตียรอยด์ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำขณะยังใช้ tacrolimus ต่อไม่ทำให้ดีขึ้น

การหยุดยา tacrolimus โดยไม่ปรึกษาแพทย์อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น การปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ที่รักษาเสมอ
การเปลี่ยนไปใช้ cyclosporine จำเป็นต้องติดตามทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่อง เนื่องจาก cyclosporine เองก็มีรายงานว่าทำให้เกิดพิษต่อเส้นประสาทตา

Q การหยุดยา tacrolimus จะทำให้การมองเห็นกลับมาเป็นปกติหรือไม่?

การหยุดยา tacrolimus คาดว่าจะทำให้การมองเห็นดีขึ้นอย่างน้อยบางส่วนในประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย (50%)¹⁾ อย่างไรก็ตาม ในบางรายอาการอาจแย่ลงหลังหยุดยาหรืออาจมีความบกพร่องทางการมองเห็นแบบถาวรหลงเหลืออยู่ การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ มีแนวโน้มที่จะให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิด TON มีหลายทาง ได้แก่ ทางหลอดเลือด การทำลายปลอกไมอีลิน และพิษโดยตรง ซึ่งอาจแตกต่างกันในแต่ละกรณี

กลไกทางหลอดเลือด (ขาดเลือด)

การเพิ่มขึ้นของ Thromboxane A2: Tacrolimus ทำให้ระดับ thromboxane A2 สูงขึ้น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดและนำไปสู่การขาดเลือดของเส้นประสาทตา

ผลการตรวจ Fluorescein Angiography: มีรายงานการหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดไปยังจานประสาทตา (Yun และคณะ) และการเติมสารช้าหรือลดลง (Shao และคณะ) ในการตรวจ Fluorescein angiography

กลไก: การหดตัวของหลอดเลือดและการขาดเลือดของเนื้อเยื่อสัมพัทธ์เนื่องจากการปรับเปลี่ยนปฏิสัมพันธ์ระหว่าง prostacyclin และ thromboxane A2²⁾.

กลไกการทำลายปลอกไมอีลินและความเป็นพิษโดยตรง

ความสัมพันธ์กับปลอกไมอีลิน: ทาโครลิมัสเป็นสารที่ละลายในไขมันได้ดีและมีความสัมพันธ์กับปลอกไมอีลินที่มีปริมาณไขมันสูง ทำให้เกิดความเสียหายต่อโอลิโกเดนโดรไซต์

หลักฐานทางเนื้อเยื่อวิทยา: การตัดชิ้นเนื้อเส้นประสาทตาแสดงให้เห็นการสูญเสียปลอกไมอีลินอย่างชัดเจนในขณะที่แอกซอนยังคงอยู่ และไม่พบการเปลี่ยนแปลงจากภาวะขาดเลือด (Rasool และคณะ)²⁾.

ความเป็นพิษต่อระบบประสาทโดยตรง: ทำให้เกิดอาการบวมของแอกซอน ปริมาณน้ำเพิ่มขึ้น และอาการบวมของเนื้อเยื่อประสาท²⁾.

การทำลายด่านกั้นเลือด-สมอง: การทำลายด่านกั้นเลือด-สมองชั่วคราวจาก GVHD หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (เช่น VZV) อาจเพิ่มการผ่านของทาโครลิมัสเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง ¹⁾ ความหลากหลายทางพันธุกรรมของ ABCB1 (ปั๊มขับยาหลายชนิด P-glycoprotein) ทำให้การขับทาโครลิมัสออกจากระบบประสาทส่วนกลางลดลง ส่งผลให้เพิ่มความไวต่อพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางโดยไม่ขึ้นกับความเข้มข้นในพลาสมา ^1,2).

ความสัมพันธ์กับ PRES: TON อาจเกิดขึ้นก่อน PRES (กลุ่มอาการสมองส่วนหลังที่สามารถกลับคืนได้) มีข้อเสนอแนะว่า TON อาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นของความผิดปกติในการควบคุมหลอดเลือดและการทำงานของเลือดสมองที่บกพร่อง ¹⁾.

ปัจจัยทางเภสัชจลนศาสตร์: ทาโครลิมัสยังคงฤทธิ์ทางชีวภาพหลังการเผาผลาญที่ตับ ครึ่งชีวิตมีช่วงกว้างตั้งแต่ 3.5 ถึง 40.5 ชั่วโมง และความเข้มข้นในพลาสมาปกติอาจไม่สะท้อนภาระทาโครลิมัสที่แท้จริงได้อย่างแม่นยำ ¹⁾.

Q โรคเส้นประสาทตาจากทาโครลิมัสเหมือนกับที่เกิดจากไซโคลสปอรินหรือไม่?

ถือเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างกัน ทาโครลิมัสซึ่งละลายในไขมันได้ดีมีความสัมพันธ์สูงกับปลอกไมอีลิน และมีรายงานผลการตรวจชิ้นเนื้อเส้นประสาทตาที่พบการหลุดลอกของปลอกไมอีลินเป็นหลัก ²⁾ เนื่องจากมีรายงานการมองเห็นดีขึ้นหลังจากเปลี่ยนไปใช้ไซโคลสปอรีน จึงเชื่อว่ากลไกความเป็นพิษของยาทั้งสองชนิดแตกต่างกัน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

รายงานครั้งแรกและการทบทวนอย่างครอบคลุมของ TON หลังการปลูกถ่ายปอด (Nanda 2021)

Nanda และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย TON 3 รายหลังการปลูกถ่ายปอด และนำเสนอภาพรวมทางคลินิกของผู้ป่วย 16 รายที่รายงานก่อนหน้านี้ (รวมถึง 3 รายของพวกเขาเอง)¹⁾ ความถี่ 3 รายจากการปรึกษา 65 รายสูงกว่าที่คาดไว้ ทำให้พวกเขาเสนอความจำเป็นในการติดตามทางจักษุวิทยาเป็นประจำหลังการปลูกถ่ายปอด ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางสำหรับการติดตามทางจักษุวิทยาเป็นระยะหลังการปลูกถ่ายปอด

ความสำคัญของการแยกจาก papilledema (Hussein 2022)

Hussein และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย TON ที่มี papilledema ขนาด 442 μm ในชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตาโดย OCT ซึ่งเป็นขนาดใหญ่ที่สุดที่เคยรายงาน ²⁾ ผู้ป่วยมีลักษณะคล้าย papilledema แต่ความดันในกะโหลกศีรษะปกติเมื่อเจาะน้ำไขสันหลัง หลังจากเปลี่ยนเป็น cyclosporine อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการแยก papilledema ออกจาก TON

ความท้าทายในอนาคต

การอธิบายกลไกการเกิดโรค (ischemic vs demyelinating)
การแบ่งชั้นปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรม เช่น ความหลากหลายของยีน ABCB1
การกำหนดแนวทางการติดตามทางจักษุวิทยาหลังการปลูกถ่าย¹⁾
การพัฒนาวิธีการจัดการขนาดยาโดยคำนึงถึงความแตกต่างของแต่ละบุคคลในการเผาผลาญและการกระจายของ tacrolimus

8. เอกสารอ้างอิง

Nanda T, Rasool N, Bearelly S. Tacrolimus induced optic neuropathy in post-lung transplant patients: A series of 3 patients. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101155.
Hussein IM, Micieli JA. Tacrolimus optic neuropathy mimicking papilledema. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:693-700.
Hussein IM, Micieli JA. Expanding the Clinical Spectrum of Tacrolimus Optic Neuropathy. J Neuroophthalmol. 2023;43(4):e230-e232. PMID: 36166770.