อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาจากฟิงโกลิโมด

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลางจากฟิงโกลิมอด (FAME) เป็นผลข้างเคียงที่ขึ้นกับขนาดยาของยาฟิงโกลิมอดที่ใช้รักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง
• อัตราการเกิดที่ขนาดยาที่รับรอง (0.5 มก./วัน) ต่ำ (0–0.5%) แต่ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 3–4 เดือนแรกของการรักษา
• มักไม่มีอาการ ดังนั้นการติดตามอย่างสม่ำเสมอด้วยเครื่องตรวจภาพตัดขวางจอประสาทตา (OCT) จึงเป็นกุญแจสำคัญในการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เบาหวาน ประวัติม่านตาอักเสบ และอายุมากกว่า 41 ปี
• การรักษาเบื้องต้นคือการหยุดยา fingolimod และในกรณีส่วนใหญ่ อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาจะหายไปภายใน 6 เดือน
• ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาและไม่ดีขึ้นหลังหยุดยา จำเป็นต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติม เช่น สเตียรอยด์ ยาหยอดตา NSAID หรือยาต้าน VEGF

1. อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ fingolimod คืออะไร?

Fingolimod (Imusera/Gilenya) เป็นยาปรับเปลี่ยนโรค (DMT) ชนิดรับประทานชนิดแรกสำหรับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งชนิดกำเริบ-สงบ (RRMS) ยานี้ปรับเปลี่ยนตัวรับ sphingosine-1-phosphate (S1P) โดย阻止การปล่อยลิมโฟไซต์จากต่อมน้ำเหลือง จึงยับยั้งการทำลายไมอีลินจากภูมิต้านตนเองในระบบประสาทส่วนกลาง¹⁾

อาการบวมน้ำที่จอประสาทตา (ME) เป็นผลข้างเคียงทางตาที่ร้ายแรงของยานี้ เรียกว่า อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ fingolimod (FAME)²⁾ ยานี้เปิดตัวในญี่ปุ่นในปี 2011 และเนื่องจากประสบการณ์การใช้ในระยะยาวมีจำกัด การตรวจสอบผู้ป่วยทุกรายจึงเป็นเงื่อนไขบังคับในการอนุมัติ ในการทดลองทางคลินิกในต่างประเทศ อุบัติการณ์ของอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาคือ 0.2% ที่ขนาด 0.5 มก./วัน และ 1.4% ที่ขนาด 1.25 มก./วัน ในขณะที่การทดลองทางคลินิกในประเทศไม่พบอาการบวมน้ำที่จอประสาทตา

สำหรับตัวปรับเปลี่ยนตัวรับ S1P ที่ใหม่กว่าในกลุ่มเดียวกัน (เช่น siponimod) ยังไม่มีรายงานความเสี่ยงของอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาที่คล้ายคลึงกันในการทดลองทางคลินิก

Q อาการบวมน้ำที่จอตาส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับ fingolimod เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

A

อัตราการเกิดที่ขนาดยาที่ได้รับการอนุมัติ (0.5 มก./วัน) ต่ำ คือ 0–0.5% ในการทดลองทางคลินิกต่างประเทศ ที่ขนาดสูง (1.25 มก./วัน) เพิ่มขึ้นเป็น 1–1.6% ไม่พบในการทดลองทางคลินิกในประเทศ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Naoko Ueda, Kyoko Saida. Retinal hemorrhages following fingolimod treatment for multiple sclerosis; a case report. BMC Ophthalmology. 2015 Oct 19; 15:135. Figure 3. PMCID: PMC4617600. License: CC BY.

ภาพ OCT แสดงอาการบวมน้ำที่จอตาส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับ fingolimod ลูกศรชี้ไปที่การสะสมของของเหลวในชั้นจอตา

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการหลักที่ผู้ป่วย FAME มักบ่นมีดังนี้⁴⁾.

• การมองเห็นส่วนกลางลดลงหรือพร่ามัว: อาการที่พบบ่อยที่สุด.
• การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นสี: รู้สึกถึงความผิดปกติในการมองเห็นสี.
• ภาพบิดเบี้ยว: เห็นวัตถุบิดเบี้ยว.
• ภาพเล็ก: เห็นวัตถุมีขนาดเล็กกว่าปกติ.
• จุดบอด: มีจุดบอดแบบสัมพัทธ์หรือสัมบูรณ์.

กรณีจอประสาทตาบวมที่พบในการทดลองทางคลินิกในต่างประเทศส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจตรวจพบครั้งแรกในการตรวจตามปกติ 3-4 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

• การมองเห็นลดลง: วัดโดยใช้ Snellen chart หรืออื่นๆ
• ความไวต่อความคมชัดลดลง: ประเมินโดยใช้ Pelli-Robson chart หรืออื่นๆ
• ความผิดปกติของการมองเห็นสี: ตรวจพบโดยการทดสอบการมองเห็นสี
• ภาพบิดเบี้ยว: ยืนยันโดยใช้ Amsler chart
• ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยการขยายม่านตา: จอประสาทตาหนาขึ้น, มีซีสต์ในจอประสาทตา, สีของจุดรับภาพเปลี่ยนไป อาจเห็นชัดขึ้นเมื่อใช้แสงสีเขียว

ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำระดับปานกลางถึงรุนแรง (ความหนาของรอยบุ๋มจอตา >300 ไมครอน) อาจยืนยันได้ด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด⁴⁾ ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำระดับเล็กน้อย (ความหนาของรอยบุ๋มจอตา 201–300 ไมครอน) จำเป็นต้องตรวจด้วย OCT⁴⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด FAME ได้แก่ ขนาดยาและระยะเวลาการให้ fingolimod อายุของผู้ป่วย และโรคร่วม

อัตราการเกิดจอประสาทตาบวมน้ำในการทดลองทางคลินิกหลักแสดงไว้ด้านล่าง

การทดลอง/กลุ่ม	กลุ่ม 0.5 มก.	กลุ่มขนาดสูง
การทดลอง FREEDOMS/TRANSFORMS (MS)	0 ถึง 0.5%	1 ถึง 1.6% (1.25 มก.)
การทดลองปลูกถ่ายไต (+ ไซโคลสปอริน)	—	1.3% (2.5 มก.) / 2.2% (5.0 มก.)

อัตราการเกิดขึ้นอยู่กับขนาดยา และต่ำเมื่อใช้ขนาดยาที่ได้รับการอนุมัติ (0.5 มก./วัน) ^{9, 10, 11)}.

ระยะเวลาเริ่มมีอาการส่วนใหญ่มักอยู่ภายใน 3-4 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา แต่ก็มีรายงานการเกิดอาการหลังจาก 12 เดือนขึ้นไป ¹¹⁾ นอกจากนี้ยังมีกรณีที่เกิดขึ้นภายใน 2 สัปดาห์หรือ 2 ปี.

ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้ ^{11, 12)}:

• อายุมากกว่า 41 ปี
• โรคเบาหวาน: ในการทดลองปลูกถ่ายไต อัตราการเกิดในผู้ป่วยเบาหวานคือ 30% เทียบกับ 4% ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน.
• จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
• ประวัติยูเวียอักเสบ: ในการทดลองทางคลินิกของ MS อุบัติการณ์ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติคือ 0.6% ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีประวัติอยู่ที่ประมาณ 20% ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
• ประวัติการผ่าตัดตา
• โรคหลอดเลือดจอประสาทตา

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

เมื่อเริ่มรับประทาน fingolimod ควรตรวจตาพื้นฐานก่อนการรักษา ไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำหลังจากเริ่มใช้ 3-4 เดือน 6 เดือน และหลังจากนั้นทุกปี หากมีอาการเช่น การมองเห็นลดลง พร่ามัว หรือบิดเบี้ยว ให้ปรึกษาจักษุแพทย์ทันที

Q ผู้ป่วยประเภทใดที่มีความเสี่ยงต่อ FAME มากกว่า?

A

ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 41 ปี ผู้ป่วยเบาหวาน (โดยเฉพาะที่มีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน) และผู้ป่วยที่มีประวัติยูเวียอักเสบมีความเสี่ยงสูง ในกรณีที่มีประวัติยูเวียอักเสบ อุบัติการณ์สูงถึงประมาณ 20% ประวัติการผ่าตัดตาหรือโรคหลอดเลือดจอประสาทตาก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เพื่อการตรวจพบจอประสาทตาบวมจากยาในระยะเริ่มต้น จำเป็นต้องตรวจตา รวมถึงการตรวจอวัยวะภายในตา หลังจากเริ่มการรักษา 3-4 เดือน นอกจากนี้ยังต้องตรวจหากผู้ป่วยบ่นว่ามีความบกพร่องทางการมองเห็น

การตรวจภาพ

• เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง (OCT): ให้ภาพตัดขวางของจอประสาทตาความละเอียดสูงแบบไม่รุกล้ำ ช่วยให้ประเมินปริมาณของเหลวใต้จอประสาทตาได้เชิงปริมาณ และมีความไวสูงกว่าการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด โดยเฉพาะในจอประสาทตาบวมระดับเล็กน้อย แนะนำให้วัดความหนาของรอยบุ๋มจอประสาทตาด้วย Spectral Domain OCT (SD-OCT)
• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (IVFA): ในระยะแรกพบการขยายของเส้นเลือดฝอยรอบรอยบุ๋มจอประสาทตา ในระยะหลังพบการรั่วของฟลูออเรสซีนออกนอกหลอดเลือด บ่งชี้ถึงการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือด⁸⁾ OCT และ IVFA มีความไวสูงในการตรวจจับจอประสาทตาบวม และยังมีประโยชน์ในการระบุสาเหตุ

การวินิจฉัยแยกโรค

ในผู้ป่วย MS ที่มีความบกพร่องทางการมองเห็น สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง (ON) ⁴⁾ จุดที่แตกต่างระหว่างทั้งสองแสดงไว้ด้านล่าง

ลักษณะ	จอประสาทตาบวมน้ำ (ME)	โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง (ON)
อาการปวด	ไม่มี	แย่ลงเมื่อขยับตา
ภาพบิดเบี้ยว	มี	พบได้น้อย
RAPD	ไม่มี	พบได้ทั่วไป
OCT	จอประสาทตาหนาขึ้น	ชั้นเส้นใยประสาทจอตารอบหัวประสาทตา (RNFL) หนาขึ้น → บางลง
IVFA	การรั่วของจอประสาทตา	การรั่วของหัวประสาทตา
MRI	ปกติ	การเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตา

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการ FAME คือการหยุดยา fingolimod เป็นทางเลือกแรก โดยปกติจะหายไปภายใน 6 เดือนหลังหยุดยา ^{9, 10)} การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญในการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ดีขึ้นหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม มีบางรายที่ไม่ดีขึ้น ต้องระวังความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งหลังหยุดยา และความเสี่ยงเมื่อเริ่มใช้ยาอีกครั้งหลังจากหยุดเกิน 2 สัปดาห์ เมื่อหยุดหรือเปลี่ยนการรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรค ต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงของการกำเริบของโรคทำลายปลอกประสาท

นอกจากการหยุดยา fingolimod แล้ว ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการจัดการ FAME ยาที่ใช้เพื่อเร่งการหาย ได้แก่:

• NSAIDs เฉพาะที่: nepafenac, bromfenac, ketorolac
• สเตียรอยด์: prednisolone, dexamethasone, difluprednate, triamcinolone (ยาหยอดตา, ใต้เยื่อบุตา, เข้าแก้วตา)
• สารยับยั้ง carbonic anhydrase: acetazolamide
• ยาต้าน VEGF: การฉีด ranibizumab เข้าแก้วตา

ส่วนใหญ่ใช้ร่วมกับการหยุดยา fingolimod แต่มีรายงานผู้ป่วยที่ตอบสนองโดยไม่ต้องหยุดยา อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอุบัติการณ์ของ FAME ต่ำ จึงขาดหลักฐานคุณภาพสูงสำหรับวิธีการรักษาใดๆ

การติดตามผล

FDA แนะนำตารางการติดตามผลดังนี้ ⁴⁾.

• ก่อนเริ่มการรักษา: การตรวจตาพื้นฐาน (การวัดสายตา ความดันลูกตา การตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา OCT)
• หลังจาก 3–4 เดือน: ตรวจซ้ำ
• หลังจาก 6 เดือน: ตรวจซ้ำ
• หลังจากนั้น: ปีละครั้ง

ผู้ป่วยที่มีประวัติยูเวียอักเสบ เบาหวาน หรือใช้ยาอื่นที่เกี่ยวข้องกับอาการบวมน้ำที่จอตา จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดมากขึ้น

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงในการรักษา

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งอาจกำเริบขึ้นหลังจากหยุดยา fingolimod การเริ่มใช้ยาอีกครั้งหลังจากหยุดไปนานกว่า 2 สัปดาห์ก็มีความเสี่ยงเช่นกัน การตัดสินใจหยุดหรือเปลี่ยนยาควรทำโดยจักษุแพทย์และอายุรแพทย์ระบบประสาทร่วมกัน ในกรณี FAME ที่ดื้อต่อการรักษา อาจจำเป็นต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติม เช่น การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตาหรือเข้าไปในน้ำวุ้นตา

Q อาการบวมน้ำที่จอตาจะหายไปแน่หรือไม่หากหยุดยา fingolimod?

A

กรณีส่วนใหญ่จะหายไปภายใน 6 เดือนหลังจากหยุดยา อย่างไรก็ตาม มีบางกรณีที่ดื้อต่อการรักษาและไม่ดีขึ้น อาจต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม เช่น NSAIDs เฉพาะที่ สเตียรอยด์ หรือ anti-VEGF ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของของเหลวในชั้นเพล็กซิฟอร์มนอกและชั้นแกรนูลาร์ในของจอประสาทตา การแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา (BRB) ทำให้โปรตีนผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อจอประสาทตา เพิ่มแรงดันออสโมติก และทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ³⁾.

BRB ประกอบด้วยสองส่วน: BRB ภายในคงสภาพโดยรอยต่อแน่นระหว่างเซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตา และ BRB ภายนอกคงสภาพโดยรอยต่อแน่นระหว่างเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE) ³⁾ สาเหตุของการแตกของ BRB ได้แก่ หลอดเลือดจอประสาทตาทำงานไม่เพียงพอ การอักเสบ การดึงรั้งโดยเยื่อพยาธิสภาพ ความผิดปกติของ RPE และยา ⁴⁾.

Fingolimod เป็นสารที่มีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ S1P ⁴⁾ สารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์คือ fingolimod phosphate จับกับตัวรับ S1P1 และ S1P และทำหน้าที่เป็นศัตรูเชิงหน้าที่ผ่านการ internalization และ degradation ของตัวรับ ⁵⁾ ผลการรักษาเกิดจากการกักเก็บทีเซลล์ในต่อมน้ำเหลืองผ่านการจับกับตัวรับ S1P1

กลไกที่แน่นอนของ FAME ยังไม่ทราบ แต่สันนิษฐานว่าการเป็นศัตรูของตัวรับ S1P1 ลดรอยต่อแน่นระหว่างเพอริไซต์และเซลล์บุผนังหลอดเลือด ทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดใน BRB เพิ่มขึ้น ^{4, 6)}.

Copland และคณะ (2012) รายงานว่าการให้ fingolimod ในขนาดรักษาในแบบจำลองม่านตาอักเสบในหนู สามารถยับยั้งการอักเสบของจอประสาทตาได้อย่างรวดเร็ว ลดการแทรกซึมของมาโครฟาจและทีเซลล์ CD4+ และคงสภาพสิ่งกีดขวางเลือด-ตา ⁷⁾ ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นถึงความเป็นสองด้านของ fingolimod: ในด้านหนึ่งยับยั้งการอักเสบภายในตา แต่อีกด้านหนึ่งอาจทำให้ BRB แตกผ่านผลต่อตัวรับ S1P

Q ทำไม fingolimod จึงทำให้เกิดจอประสาทตาบวมน้ำ?

A

เชื่อกันว่าเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของ fingolimod จะยับยั้งตัวรับ S1P1 ทำให้รอยต่อแน่นระหว่างเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดลดลง ส่งผลให้การซึมผ่านของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาเพิ่มขึ้น ทำให้ของเหลวสะสมในจอประสาทตาและเกิดอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพ

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

เนื่องจากอุบัติการณ์ของ FAME ต่ำ จึงขาดหลักฐานคุณภาพสูงเกี่ยวกับสูตรการรักษา ปัจจุบันยังไม่มีฉันทามติที่ชัดเจน

มีรายงานผู้ป่วยประปรายเกี่ยวกับการจัดการอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาด้วย NSAIDs ยาหยอดตาหรือสเตียรอยด์โดยไม่ต้องหยุด fingolimod ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรักษา MS อย่างต่อเนื่อง กลยุทธ์การจัดการ FAME ภายใต้การให้ยาต่อเนื่องเป็นหัวข้อวิจัยที่สำคัญในอนาคต

สำหรับตัวปรับเปลี่ยนตัวรับ S1P รุ่นใหม่ เช่น siponimod ยังไม่มีรายงานความเสี่ยงต่ออาการบวมน้ำที่จอประสาทตาที่คล้ายคลึงกันในการทดลองทางคลินิก การอธิบายผลของความแตกต่างในการเลือกจับกับตัวรับต่อความเสี่ยงของ ME เป็นหัวข้อวิจัยในอนาคต

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Chun J, Hartung HP. Mechanism of action of oral fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Clin Neuropharmacol. 2010;33(2):91-101. doi:10.1097/wnf.0b013e3181cbf825.
2. Zarbin MA, Jampol LM, Jager RD, Reder AT, Francis G, Collins W, et al. Ophthalmic evaluations in clinical studies of fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2013;120(7):1432-9. doi:10.1016/j.ophtha.2012.12.040. PMID:23531349.
3. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, et al. Macular edema. Surv Ophthalmol. 2004;49(5):470-490.
4. Jain N, Bhatti MT. Fingolimod-associated macular edema: incidence, detection, and management. Neurology. 2012;78(9):672-80. doi:10.1212/WNL.0b013e318248deea. PMID:22371414.
5. Brinkmann V, Billich A, Baumruker T, et al. Fingolimod (FTY720): discovery and development of an oral drug to treat multiple sclerosis. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(11):883-897. doi:10.1038/nrd3248.
6. Oren Tomkins-Netzer, Rachael Niederer, John Greenwood, Ido Didi Fabian, Yonatan Serlin, Alon Friedman, Sue Lightman. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Progress in Retinal and Eye Research. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.
7. Copland DA, Liu J, Schewitz-Bowers LP, Brinkmann V, Anderson K, Nicholson LB, et al. Therapeutic dosing of fingolimod (FTY720) prevents cell infiltration, rapidly suppresses ocular inflammation, and maintains the blood-ocular barrier. The American journal of pathology. 2012;180(2):672-81. doi:10.1016/j.ajpath.2011.10.008. PMID:22119714; PMCID:PMC3796282.
8. Saab G, Bhatti MT, Katz BJ, et al. Fluorescein angiography and optical coherence tomography imaging of fingolimod-associated macular edema. Retin Cases Brief Rep. 2014;8(4):287-291.
9. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis (TRANSFORMS). N Engl J Med. 2010;362(5):402-415.
10. Tedesco-Silva H, Mourad G, Kahan BD, Boira JG, Weimar W, Mulgaonkar S, et al. FTY720, a novel immunomodulator: efficacy and safety results from the first phase 2A study in de novo renal transplantation. Transplantation. 2005;79(11):1553-60. PMID:15940045.
11. Nolan R, Gelfand JM, Green AJ. Fingolimod treatment in multiple sclerosis leads to increased macular volume. Neurology. 2013;80(2):139-44. doi:10.1212/WNL.0b013e31827b9132. PMID:23223539; PMCID:PMC3589191.
12. Minuk A, Belliveau MJ, Almeida DR, Dorrepaal SJ, Gale JS. Fingolimod-associated macular edema: resolution by sub-tenon injection of triamcinolone with continued fingolimod use. JAMA ophthalmology. 2013;131(6):802-4. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.2465. PMID:23599188.