O eletrorretinograma (ERG) é um exame diagnóstico que mede a atividade elétrica da retina em resposta à estimulação luminosa. As alterações de potencial resultantes das correntes dos neurônios retinianos e da contribuição das células da glia são registradas por eletrodos na córnea. É um indicador objetivo não invasivo da função retiniana, fornecendo informações diagnósticas para diversas doenças retinianas hereditárias e adquiridas.
Também é usado para monitorar a progressão da doença, avaliar a toxicidade retiniana de medicamentos e avaliar o efeito de corpos estranhos intraoculares.
1865: Holmgren (Suécia) registrou o primeiro eletrorretinograma da retina de anfíbios
1877: Dewar (Escócia) registrou o primeiro eletrorretinograma em humanos
1908: Einthoven e Jolly separaram o eletrorretinograma em três componentes: onda a, onda b e onda c
1941: Riggs (EUA) introduziu eletrodos de lente de contato, iniciando ampla aplicação clínica
1967: Ragnar Granit recebeu o Prêmio Nobel por sua pesquisa na retina de gatos adaptados ao escuro
A ISCEV (Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão) estabeleceu o padrão para registro de eletrorretinograma em 1989, atualizado em 2015.
QQuais doenças oculares podem ser diagnosticadas com o eletrorretinograma?
A
É usado para diagnosticar diversas doenças hereditárias e adquiridas da retina. Exemplos incluem retinite pigmentosa, cegueira noturna congênita estacionária (CSNB), amaurose congênita de Leber (LCA), distrofia de cones e bastonetes, cegueira noturna por deficiência de vitamina A, retinopatia autoimune (AIR) e retinopatia tóxica.
2. Doenças indicadas e achados típicos do eletrorretinograma
Os achados do eletrorretinograma variam conforme a doença. Abaixo estão os padrões típicos.
Disfunção predominante de bastonetes
Retinose pigmentar e distrofia de bastonetes e cones: A redução da amplitude começa na resposta escotópica e, eventualmente, o eletrorretinograma desaparece.
Cegueira noturna por deficiência de vitamina A (VAD): Desaparecimento da resposta escotópica em DA 0.01, redução da amplitude das ondas a e b em DA 3.0/DA 10.0, redução acentuada da amplitude das ondas oscilatórias. A resposta dos cones mostra latência prolongada. Os bastonetes são afetados mais precoce e extensamente que os cones. 1)
Cegueira noturna estacionária congênita (CSNB) tipo completo: Desaparecimento da onda b em DA 0.01. No ffERG, é subclassificado em tipo Riggs e tipo Schubert-Bornschein (completo/incompleto). 4)
Tipo misto & distúrbio de cone
Retinopatia autoimune (AIR): Diminuição a ausência das respostas de bastonetes e cones. Os critérios diagnósticos da Força-Tarefa da AAO (2025) incluem a diminuição das respostas de bastonetes e cones no ffERG. 3)
Distrofia de cones: Resposta de cones e resposta de flicker de 31 Hz desaparecidas. Alguns casos não podem ser diagnosticados sem eletrorretinografia.
Eletrorretinograma de tipo negativo: onda a normal + onda b atenuada. Observado em CSNB, retinopatia associada a melanoma e retinosquise ligada ao X juvenil. Os fotorreceptores estão normais, mas há um distúrbio na transmissão de sinal após a camada granular interna.
Outros achados importantes:
Amaurose congênita de Leber (LCA): O eletrorretinograma é frequentemente não registrável. Prevalência de 1:80.000 a 1:200.000, representando cerca de 5% das distrofias retinianas hereditárias (IRD)4)
Doenças metabólicas (acidemia metilmalônica tipo cblC): Redução da amplitude dos componentes escotópico e fotópico. Útil para monitorar a progressão da maculopatia 2)
Mucopolissacaridose (MPS): A retinopatia mediada por bastonetes progride para distrofia de bastonetes-cones no eletrorretinograma ao longo de 7 anos. Anormalidades no eletrorretinograma precedem os achados de fundo de olho 6)
Doenças mitocondriais (MIDD): O ffERG é tipicamente anormal, porém mais leve que o fenótipo de fundo. O eletrorretinograma de padrão e multifocal são altamente sensíveis para detectar lesões maculares 4)
Registra a resposta somada de múltiplas fontes da retina. Útil para detectar disfunção retiniana extensa (distrofia de bastonetes e cones, retinopatia associada ao câncer, retinopatia tóxica), mas não é adequado para detectar pequenas lesões retinianas.
Cinco condições básicas de registro do protocolo padrão ISCEV:
Flash fraco sob adaptação ao escuro (DA 0.01): Registra a onda b das células bipolares do tipo ON
Flash forte sob adaptação ao escuro (DA 3.0/DA 10.0): Resposta mista de bastonetes e cones: onda a (bastonetes + cones) + onda b
Flash forte sob adaptação à luz (LA 3.0): Onda a + onda b da via dos cones
Flicker de 31 Hz: Avaliação seletiva da função da via dos cones
Ondas oscilatórias (OPs): Pequenas ondas na porção ascendente da onda b. Originam-se das células amácrinas. Redução de amplitude e latência prolongada sugerem comprometimento do fluxo sanguíneo retiniano
Registra simultaneamente respostas locais de 61 a 103 locais dentro de 30 graus centrais. Permite avaliar detalhadamente a disfunção macular. É usado na avaliação da toxicidade da hidroxicloroquina.
Avalia a atividade das células ganglionares da retina (CGR) na mácula. Composto por três componentes: N35, P50 e N95. Registra o pERG transiente com estímulo de reversão a 4 vezes/segundo.
Potencial Negativo Fotópico (PhNR): Derivado das CGR. Componente do ffERG que reflete a função das CGR.
Onda c: Derivada do EPR + fotorreceptores. Não avaliada no padrão ISCEV.
Onda d: Derivada das células bipolares do tipo OFF. Potencial positivo após o desaparecimento da luz.
QQual é a diferença entre ffERG e mfERG?
A
O ffERG registra a resposta total da retina, sendo adequado para detectar disfunções extensas (ex.: retinite pigmentosa, retinopatia tóxica). O mfERG registra simultaneamente respostas locais de 61 a 103 pontos dentro dos 30 graus centrais, especializado na avaliação de disfunções locais na mácula. O mfERG pode detectar lesões pequenas que o ffERG não consegue.
Evite iluminação forte, como fotografia de fundo de olho ou angiografia fluoresceínica (FAG) antes do exame (se inevitável, garanta recuperação de pelo menos 30 minutos sob iluminação ambiente)
Realize dilatação pupilar máxima e registre o diâmetro da pupila antes do exame. Não é necessária correção refrativa.
Adaptação ao escuro por 20 minutos, adaptação à luz por 10 minutos
A inserção do eletrodo de lente de contato após a adaptação ao escuro é feita sob luz vermelha fraca, garantindo mais 5 minutos de adaptação ao escuro
Apresentação do flash fraco primeiro, depois do flash forte (para evitar adaptação parcial à luz)
Bebês podem ser examinados deitados de costas no colo dos pais
Em lactentes e pacientes não cooperativos, a escolha do eletrodo de registro e o registro sob sedação são importantes.
Em bebês, o uso de eletrodos de pele e registro sob sedação melhora a viabilidade diagnóstica 4)
O fluxo de trabalho diagnóstico para doenças retinianas hereditárias pediátricas (IRD) incorpora ffERG ± padrão/mfERG 4)
Na diferenciação do nistagmo, o eletrorretinograma é útil para distinguir a distrofia retiniana hereditária de outras causas (neurológicas, anatômicas, motoras) 5)
Em lactentes e crianças não cooperativas, o uso de eletrodos de pele (posicionados na borda infraorbital) ou registro sob sedação pode melhorar a viabilidade diagnóstica. Lactentes também podem ser examinados em decúbito dorsal no colo dos pais. Os eletrodos de pele têm limitações como amplitude pequena e muito ruído, mas são bem tolerados. 4)
5. Aplicações Clínicas da Eletrorretinografia e Monitoramento do Tratamento
O efeito da terapia de reposição de vitamina A na cegueira noturna por deficiência de vitamina A pode ser avaliado ao longo do tempo por eletrorretinografia.
Poornachandra et al. (2022) relataram eletrorretinografia seriada antes e depois da suplementação de vitamina A (injeção IM 100.000 unidades/dia × 3 dias → oral 50.000 unidades/dia × 2 semanas) em dois casos: um homem de 20 anos com lipofuscinose intestinal e um homem de 50 anos com doença hepática alcoólica (ambos com vitamina A sérica 0,02 mg/mL, normal 0,3–0,6 mg/mL)1). A eletrorretinografia pré-tratamento mostrou desaparecimento da resposta escotópica em DA 0,01, redução da amplitude das ondas a e b em DA 3.0/DA 10.0 e redução acentuada da amplitude das ondas rítmicas. A melhora da resposta escotópica começou após 1 semana de tratamento e quase normalizou após 1 mês.
Achados importantes do eletrorretinograma:
Os bastonetes dependem do suprimento de vitamina A do EPR e são danificados mais precoce e extensamente que os cones1)
A ordem de recuperação funcional é: cones → bastonetes periféricos → bastonetes parafoveais1)
Se não houver melhora da resposta após 1 semana de tratamento, reconsiderar causas além da deficiência de vitamina A1)
Monitoramento eletrorretinográfico de erro inato do metabolismo (acidemia metilmalônica tipo cblC)
Um caso de acidemia metilmalônica tipo cblC detectado por triagem neonatal foi relatado2). O tratamento foi iniciado no 8º dia de vida (OHCbl 1 mg IM/dia, betaína 100 mg × 3/dia, ácido fólico 5 mg × 2/semana), mas aos 7 meses o ffERG mostrou redução da amplitude dos componentes escotópico e fotópico, e ao mesmo tempo surgiu maculopatia em olho de boi. A degeneração retiniana progrediu apesar do tratamento.
Implicações no manejo de pacientes com cblC:
A eletrorretinografia é recomendada em pacientes com cblC mesmo quando a maculopatia não é evidente2)
Há relatos de bom desfecho oftalmológico com administração de altas doses de OHCbl (6,5 ± 3,3 mg/kg/dia)2)
Eletrorretinografia no diagnóstico de retinopatia autoimune (AIR)
A confirmação da redução das respostas de bastonetes e cones por meio do ERG de campo total (ffERG) constitui um dos critérios diagnósticos.
Chen et al. (2025) relataram 7 casos, incluindo 3 casos de retinopatia autoimune (AIR) em pacientes com miastenia gravis (MG)3). Em todos os casos, o eletrorretinograma mostrou disfunção de bastonetes e cones. Seis casos com ARA positivo apresentaram piora visual contínua apesar da melhora da MG com terapia imunossupressora.
6. Fisiopatologia e mecanismo de origem de cada componente de onda
O eletrorretinograma de tipo negativo, que combina uma onda a normal com uma onda b atenuada, indica que a transmissão de sinal da camada granular interna em diante está prejudicada, embora os fotorreceptores estejam normais. Na cCSNB, a onda b em DA 0.01 desaparece devido à disfunção das células bipolares ON 4).
Mecanismo do Efeito da Deficiência de Vitamina A na Retina
Deficiência da proteína MMACHC → comprometimento da conversão da vitamina B12 em adenosilcobalamina e metilcobalamina → acúmulo de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína (Hcy) 2)
Os fotorreceptores, EPR e células de Müller na retina externa possuem mitocôndrias de alta densidade e são vulneráveis a distúrbios metabólicos 2)
O desenvolvimento da fóvea central ocorre após o nascimento até a primeira infância, tornando-a vulnerável ao acúmulo tóxico de Hcy e MMA durante esse período 2)
A integração da eletrorretinografia no fluxo de trabalho diagnóstico das doenças hereditárias da retina (IRD) está avançando.
Mordà et al. (2025) propuseram uma sequência diagnóstica gradual para IRD pediátrica: imagem diagnóstica adaptada à idade (OCT/FAF) + exame eletrofisiológico (ffERG±padrão/mfERG) + triagem sistêmica direcionada → teste genético (painel→WES→WGS)4). A análise de trio, detecção de CNV/SV e reanálise periódica melhoram a taxa de diagnóstico.
Poornachandra B, Jayadev C, Sharief S, et al. Serial 網膜電図 monitoring of response to therapy in vitamin A deficiency related night blindness. BMJ Case Rep. 2022;15:e247856.
Michieletto P, Baldo F, Madonia M, Zupin L, Pensiero S, Bonati MT. Retinal Changes in Early-Onset cblC Methylmalonic Acidemia Identified Through Expanded Newborn Screening: Highlights from a Case Study and Literature Review. Genes. 2025;16(6). doi:10.3390/genes16060635. PMID:40565527; PMCID:PMC12193327.
Chen Y, Zhang Y, Luo J, Liu M, Lin M, Zhu W, et al. Autoimmune retinopathy in patients with myasthenia gravis: cases series and literature review. BMC ophthalmology. 2025;25(1):521. doi:10.1186/s12886-025-04357-5. PMID:41029312; PMCID:PMC12487295.
Mordà D, et al. Pediatric inherited retinal dystrophies: a comprehensive review. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.
Gurnani B, et al. Nystagmus in children: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
Collin RJ, et al. Retinopathy in mucopolysaccharidoses. Ophthalmology. 2025;132(4):470-.
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