Fenômeno de Bell (Bell’s phenomenon) é um reflexo de proteção da córnea no qual o globo ocular desvia-se para cima e para fora durante o fechamento forçado das pálpebras. O fenômeno de Bell inverso (Inverse Bell’s phenomenon) refere-se à inversão desse reflexo, com desvio paradoxal do globo ocular para baixo e para dentro durante o fechamento palpebral (hipotonia reflexa do globo: reflexive globe hypotonia).
Gupta et al. (1965) relataram uma prevalência de 2% do fenômeno de Bell inverso na população normal1). O fenômeno de Bell apresenta diversidade dentro da população: cerca de 10% dos indivíduos normais mostram algum desvio do padrão, e aproximadamente 8% apresentam resposta congênita para baixo. É observado em uma ampla faixa etária, desde crianças até adultos, sendo o caso mais jovem registrado um paciente de 6 anos submetido à ressecção do músculo levantador da pálpebra superior para ptose congênita.
Cerca de 8% da população normal apresenta o fenômeno de Bell reverso (resposta para baixo ao fechar os olhos) desde o nascimento. Limitando-se ao fenômeno de Bell reverso pós-operatório, a prevalência é de aproximadamente 2% 1). Também pode ocorrer após cirurgia de ptose palpebral ou associado a várias doenças oculares.
O fenômeno de Bell reverso em si tem poucos sintomas subjetivos específicos. Os sintomas que podem estar associados são os seguintes:
Os principais achados observados pelo médico são os seguintes:
Em casos de início tardio após trauma, foi relatado o aparecimento do fenômeno de Bell reverso 6 meses após a lesão, acompanhado de afinamento central da pálpebra superior (central peaking)1).
A cirurgia de correção de ptose palpebral (encurtamento do músculo elevador da pálpebra superior) é a causa mais comum, representando a maioria dos relatos existentes1). Outras causas abrangem diversas doenças e condições.
Pós-operatório / Iatrogênico
Encurtamento do músculo elevador da pálpebra superior: causa mais frequente. Ocorre mais facilmente em cirurgias de ptose palpebral congênita, reintervenções para ptose residual e cirurgias repetidas.
Suspensão com músculo frontal: também relatada após cirurgia de sling do músculo frontal.
Após cirurgia de elevação monocular insuficiente e estrabismo para baixo: pode ocorrer após cirurgia dos músculos oculares.
Doenças sistêmicas e oculares locais
Paralisia facial periférica: pode estar associada a lagoftalmo devido à incapacidade de fechar as pálpebras. Frequentemente acompanhada de ectrópio da pálpebra inferior.
Tabes dorsalis: relatado como exemplo associado a doença neurológica sistêmica.
Oftalmopatia tireoidiana: pode ocorrer associada à inflamação orbitária e proptose.
Cicatriz conjuntival e entrópio cicatricial palpebral: alterações na morfologia palpebral estão envolvidas.
Degeneração corneal nodular de Salzmann: pode ser observada quando há nódulos superiores.
A prevalência geral do fenômeno de Bell reverso pós-operatório é de 2% (relatado em 1965)1). Quanto maior a quantidade de encurtamento do músculo levantador da pálpebra superior, maior o risco, e em cirurgias de grande encurtamento de 18 a 28 mm, o fenômeno de Bell reverso ocorreu em 2 de 32 pacientes (cerca de 6%)1). Aproximadamente 17% dos pacientes com fenômeno de Bell reverso apresentam anormalidades da superfície ocular, como ceratite inferior, diminuição do filme lacrimal e frouxidão conjuntival.
Na cirurgia de encurtamento do elevador da pálpebra superior, há manipulação dos tecidos moles ao redor do músculo reto superior durante o procedimento. Acredita-se que o edema e a inflamação pós-operatórios causem disfunção transitória do músculo reto superior, levando ao fenômeno de Bell reverso. Geralmente, ocorre recuperação espontânea com a resolução do edema e da inflamação.
O diagnóstico do fenômeno de Bell reverso é geralmente clínico.
Técnica de exame: O examinador levanta a pálpebra superior do paciente com o dedo enquanto pede para fechar os olhos, observando se o globo ocular gira para baixo. Também confirma que os movimentos de olhar em todas as direções estão normais.
Importância da avaliação pré-operatória: Avaliar se o fenômeno de Bell inverso estava presente antes da cirurgia é essencial para diferenciá-lo de complicações pós-operatórias. Obter um histórico detalhado de cirurgias anteriores do paciente.
A presença ou ausência do fenômeno de Bell é usada para diferenciar paralisia supranuclear de elevação monocular (que apresenta fenômeno de Bell) de distúrbios periféricos. Quando as fibras do oblíquo inferior (IO) e reto superior (SR), que correm lateralmente no nervo oculomotor periférico, são seletivamente danificadas, o fenômeno de Bell do lado afetado está ausente.
Diagnóstico diferencial: Diferenciar de oftalmoplegia externa progressiva, paralisia do nervo oculomotor, etc.
A ressonância magnética é recomendada quando os seguintes critérios são atendidos.
| Critérios de indicação | Conteúdo |
|---|---|
| Idade | Menos de 50 anos |
| Histórico | Histórico de neoplasia maligna |
| Achados neurológicos | Paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI associada |
| Achados de fundo de olho | Edema de papila óptica |
| Evolução | Sem melhora significativa após 3 meses |
Outros exames considerados incluem testes de diagnóstico eletrofisiológico para identificar o nível da lesão do nervo oculomotor e a eletronistagmografia.
Não existe tratamento ou medicamento estabelecido para o fenômeno de Bell reverso.
Resolução espontânea é o curso básico, e na maioria dos casos pós-operatórios, desaparece espontaneamente dentro de dias a meses. Todos os 10 casos relatados recuperaram o fenômeno de Bell normal dentro de 1 a 4 semanas1). Foi demonstrado que a resolução espontânea em 3 semanas após a cirurgia está correlacionada com a diminuição do edema tecidual e da inflamação.
Tratamento sintomático até a resolução é o seguinte:
Abaixo, mostra-se o período de recuperação de casos pós-operatórios já relatados.
| Literatura | Técnica cirúrgica | Período de recuperação |
|---|---|---|
| Betharia & Kalra (1985) | Encurtamento do elevador | 12 dias |
| Betharia & Sharma (2006) | Encurtamento do levantador | 1 semana |
| Na & Yang (2009) | Encurtamento do levantador | 2 a 4 semanas |
| Goel et al. (2017) | Encurtamento do músculo levantador | 2 a 3 semanas |
| Pandey et al. (2019) | Suspensão do músculo frontal | 2 semanas |
(Citado de Liakopoulos et al. 2021, Tabela 11))
Abordagem cirúrgica em casos pós-traumáticos: Em um caso de fenômeno de Bell inverso tardio pós-traumático relatado por Liakopoulos et al. (2021), o fenômeno de Bell inverso normalizou-se 3 meses após a correção cirúrgica do lagoftalmo (blefaroplastia reparadora com enxerto de pele total)1).
Não existe terapia medicamentosa estabelecida e, em casos pós-operatórios, geralmente há resolução espontânea. Até que desapareça, é necessário o uso de colírios lubrificantes suficientes para prevenir ceratite de exposição e observação oftalmológica regular. Se houver dano corneano, medidas ativas de proteção da córnea são necessárias.
Várias teorias foram propostas sobre o mecanismo de desenvolvimento do fenômeno de Bell reverso.
O nervo oculomotor periférico se divide em feixes de fibras que se projetam do tronco encefálico para os músculos extraoculares correspondentes. Quando as fibras do oblíquo inferior (IO) e do reto superior (SR), que correm lateralmente, são seletivamente danificadas, o reflexo de Bell do lado afetado está ausente. Na paralisia monocular supranuclear de elevação, o reflexo de Bell é preservado, portanto a presença ou ausência do reflexo de Bell ajuda a estimar o local da lesão.
Durante o fechamento normal das pálpebras, o olho se move para cima (reflexo de Bell) através da projeção do nervo trigêmeo para o oculomotor. No reflexo de Bell inverso, esse reflexo é revertido por algum mecanismo, fazendo com que o olho se desvie para baixo e para dentro pela ação dos músculos oblíquo superior e reto inferior. Vários mecanismos foram propostos, como edema pós-operatório e conexão anormal entre o núcleo do troclear e o núcleo do facial, mas um mecanismo único claro não foi estabelecido.
Liakopoulos et al. (2021) relataram um caso de fenômeno de Bell inverso tardio pós-traumático em uma menina de 6 anos1). Dez dias após o trauma (acidente de carro) na pálpebra superior esquerda e região da sobrancelha, observou-se fenômeno de Bell normal, mas o fenômeno de Bell inverso apareceu 6 meses após a lesão. Este é um caso de início tardio pós-traumático não relatado anteriormente. Três meses após a blefaroplastia reparadora (enxerto de pele total) para lagoftalmo, o fenômeno de Bell inverso normalizou. Os autores sugerem que, devido à paralisia do nervo troclear contralateral, o aumento da inervação equivalente de depressão via plasticidade cerebral infantil pode estar envolvido. Além disso, o desaparecimento do fenômeno de Bell inverso após a correção cirúrgica do lagoftalmo apoia a teoria de comunicação anormal entre os núcleos dos nervos cranianos IV e VII1).
