ظاهرة بيل (Bell’s phenomenon) هي منعكس وقائي للقرنية يحدث عند إغلاق الجفن قسرًا، حيث تنحرف العين إلى الأعلى والخارج. أما ظاهرة بيل العكسية (Inverse Bell’s phenomenon) فهي انعكاس لهذا المنعكس، حيث تنحرف العين بشكل متناقض إلى الأسفل والداخل عند إغلاق الجفن (انخفاض توتر العين الانعكاسي: reflexive globe hypotonia).
أبلغ غوبتا وآخرون (1965) عن معدل انتشار ظاهرة بيل العكسية بنسبة 2% في المجموعات الطبيعية1). تتنوع ظاهرة بيل بين الأفراد، حيث يُظهر حوالي 10% من الأفراد الطبيعيين بعض الانحراف عن المعيار، ويظهر حوالي 8% استجابة فطرية نحو الأسفل. تُلاحظ في مختلف الفئات العمرية من الأطفال إلى البالغين، وأصغر حالة مسجلة هي طفل يبلغ من العمر 6 سنوات خضع لعملية تقصير العضلة الرافعة للجفن العلوي لعلاج تدلي الجفن الخلقي.
حوالي 8% من الأفراد الطبيعيين يظهرون ظاهرة بيل العكسية الخلقية (استجابة هبوطية عند إغلاق الجفن). أما بالنسبة لظاهرة بيل العكسية بعد الجراحة، فمعدل الانتشار حوالي 2% 1). قد تحدث أيضًا بعد جراحة تدلي الجفن أو مصاحبة لأمراض العيون المختلفة.
أعراض ذاتية محددة لظاهرة بيل العكسية نادرة. الأعراض المحتملة المصاحبة تشمل ما يلي:
النتائج الرئيسية التي يلاحظها الطبيب هي كما يلي:
في حالات الظهور المتأخر بعد الصدمة، تم الإبلاغ عن ظهور ظاهرة بيل العكسية بعد 6 أشهر من الإصابة، مصحوبة بتسنن مركزي في الجفن العلوي (central peaking)1).
جراحة إصلاح تدلي الجفن (تقصير العضلة الرافعة للجفن العلوي) هي السبب الأكثر شيوعًا، وتشكل غالبية التقارير السابقة1). وتتنوع الأسباب الأخرى عبر أمراض وحالات مختلفة.
بعد الجراحة / علاجي المنشأ
تقصير العضلة الرافعة للجفن العلوي: السبب الأكثر شيوعًا. يحدث غالبًا بعد جراحة تدلي الجفن الخلقي، أو إعادة الجراحة للتدلي المتبقي، أو الجراحات المتكررة.
تعليق الجبهة: تم الإبلاغ عنه أيضًا بعد جراحة تعليق العضلة الجبهية.
بعد جراحة ضعف رفع الجفن العلوي والحول السفلي: قد يحدث بعد جراحة عضلات العين.
أمراض جهازية وموضعية في العين
شلل العصب الوجهي المحيطي: قد يترافق مع جفاف العين الناتج عن ضعف إغلاق الجفن. غالبًا ما يصاحبه انقلاب الجفن السفلي للخارج.
التابس الظهري: تم الإبلاغ عنه كمثال مرتبط بمرض عصبي جهازي.
اعتلال العين الدرقي: قد يحدث نتيجة لالتهاب الحجاج أو جحوظ العين.
ندبة الملتحمة والشتر الداخلي الندبي للجفن: يرتبط بتغير شكل الجفن.
تنكس زالتسمان العقدي القرني: قد يُلاحظ في حال وجود عقدة علوية.
يبلغ معدل انتشار ظاهرة بيل العكسية الكلي بعد الجراحة 2% (تقرير عام 1965)1). كلما زاد مقدار تقصير العضلة الرافعة للجفن العلوي، زاد الخطر؛ ففي عمليات التقصير الكبير بمقدار 18-28 مم، حدثت ظاهرة بيل العكسية لدى 2 من 32 مريضًا (حوالي 6%)1). حوالي 17% من مرضى ظاهرة بيل العكسية يعانون من تشوهات سطح العين مثل التهاب القرنية السفلي، نقص الدموع، وارتخاء الملتحمة.
في عملية تقصير العضلة الرافعة للجفن العلوي، يتضمن الإجراء التلاعب بالأنسجة الرخوة حول العضلة المستقيمة العلوية. يُعتقد أن الوذمة والالتهاب بعد الجراحة يسببان خللًا وظيفيًا مؤقتًا في العضلة المستقيمة العلوية، مما يؤدي إلى انعكاس بيل. غالبًا ما يحدث التعافي التلقائي مع زوال الوذمة والالتهاب.
عادةً ما يكون تشخيص انعكاس بيل تشخيصًا سريريًا.
تقنية الفحص: يطلب الفاحص من المريض إغلاق جفنه مع رفع الجفن العلوي بإصبعه، ويلاحظ ما إذا كانت مقلة العين تدور إلى الأسفل. كما يتم التأكد من أن حركات النظر في جميع الاتجاهات طبيعية.
أهمية التقييم قبل الجراحة: تقييم ما إذا كانت ظاهرة بيل العكسية موجودة قبل الجراحة أمر ضروري للتمييز بينها وبين المضاعفات بعد الجراحة. يجب معرفة تاريخ العمليات الجراحية السابقة للمريض بالتفصيل.
يُستخدم وجود ظاهرة بيل للتمييز بين اضطراب الارتفاع الأحادي فوق النووي (حيث توجد ظاهرة بيل) والاضطراب المحيطي. عندما تتأثر ألياف العضلة المائلة السفلية (IO) والعضلة المستقيمة العلوية (SR) التي تسير على الجانب الخارجي للعصب المحرك للعين بشكل انتقائي، تغيب ظاهرة بيل في الجانب المصاب.
التشخيص التفريقي: يتم التفريق بين الشلل العيني الخارجي التدريجي وشلل العصب المحرك للعين وغيرها.
يوصى بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي إذا تحققت المعايير التالية.
| معايير التطبيق | المحتوى |
|---|---|
| العمر | أقل من 50 عامًا |
| التاريخ | تاريخ الأورام الخبيثة |
| العلامات العصبية | إصابة الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس |
| نتائج قاع العين | وذمة القرص البصري |
| المسار | لا تحسن ملحوظ بعد 3 أشهر |
تشمل الفحوصات الأخرى التقييم الكهربائي التشخيصي لتحديد مستوى تلف العصب المحرك للعين، بالإضافة إلى تخطيط رأسي كهربائي.
لا يوجد علاج دوائي أو علاج محدد معروف لظاهرة بيل العكسية.
التحسن التلقائي هو المسار الأساسي، وفي الغالبية العظمى من الحالات بعد الجراحة، تختفي الظاهرة تلقائيًا في غضون أيام إلى أشهر. جميع الحالات العشر المبلغ عنها سابقًا عادت إلى ظاهرة بيل الطبيعية في غضون 1-4 أسابيع1). وقد تبين أن الاختفاء التلقائي بعد 3 أسابيع من الجراحة يرتبط بانخفاض الوذمة والالتهاب النسيجي.
العلاج العرضي حتى زوال الأعراض هو كما يلي:
فيما يلي فترات التعافي للحالات التي خضعت للجراحة كما وردت في التقارير السابقة:
| المراجع | الإجراء الجراحي | فترة التعافي |
|---|---|---|
| Betharia & Kalra (1985) | تقصير العضلة الرافعة | 12 يومًا |
| Betharia & Sharma (2006) | تقصير العضلة الرافعة | أسبوع واحد |
| Na & Yang (2009) | تقصير العضلة الرافعة | 2-4 أسابيع |
| Goel et al. (2017) | تطويل العضلة الرافعة | 2-3 أسابيع |
| Pandey et al. (2019) | تعليق العضلة الجبهية | أسبوعان |
(مقتبس من Liakopoulos et al. 2021، الجدول 11))
التدخل الجراحي للحالات ما بعد الصدمة: في حالة واحدة من ظاهرة بيل العكسية المتأخرة بعد الصدمة التي أبلغ عنها Liakopoulos et al. (2021)، عادت ظاهرة بيل إلى طبيعتها بعد 3 أشهر من التصحيح الجراحي لشتر الجفن (رأب الجفن الترميمي باستخدام طعم جلدي كامل السماكة)1).
لا يوجد علاج دوائي محدد، وعادةً ما تتحسن الحالة تلقائيًا بعد الجراحة. وحتى زوالها، من الضروري استخدام قطرات ترطيب كافية للعين لمنع التهاب القرنية الناتج عن التعرض، مع متابعة دورية من قبل طبيب العيون. في حال وجود تلف في القرنية، يلزم اتخاذ إجراءات وقائية فعالة للقرنية.
تم اقتراح عدة نظريات حول آلية حدوث ظاهرة بيل العكسية.
يمر العصب الحركي للعين المحيطي من جذع الدماغ إلى العضلات خارج العين على شكل حزم منفصلة وفقًا للعضلة المستهدفة، وعندما تتضرر بشكل انتقائي ألياف العضلة المائلة السفلية (IO) والعضلة المستقيمة العلوية (SR) التي تسير في الجانب الخارجي، يختفي منعكس بيل في الجانب المصاب. في اضطراب الارتفاع الأحادي فوق النووي، يُحافظ على منعكس بيل، لذا فإن وجود أو عدم وجود منعكس بيل يساعد في تقدير موقع الآفة.
أثناء الإغلاق الطبيعي للجفن، تتحرك العين إلى الأعلى (منعكس بيل) عبر الإسقاط من العصب ثلاثي التوائم إلى العصب الحركي للعين. في منعكس بيل المعكوس، ينعكس هذا المنعكس بآلية ما، مما يؤدي إلى انحراف العين إلى الأسفل والداخل بفعل العضلة المائلة العلوية والعضلة المستقيمة السفلية. تم اقتراح عدة آليات مثل الوذمة بعد الجراحة أو الاتصال غير الطبيعي بين نواة العصب البكري ونواة العصب الوجهي، ولكن لم يتم تحديد آلية واحدة واضحة.
أبلغ Liakopoulos وآخرون (2021) عن حالة فتاة تبلغ من العمر 6 سنوات تعاني من ظاهرة بيل العكسية المتأخرة بعد الصدمة 1). في اليوم العاشر بعد إصابة الجفن العلوي الأيسر ومنطقة الحاجب (حادث مروري)، لوحظت ظاهرة بيل طبيعية، لكن ظهرت ظاهرة بيل العكسية بعد 6 أشهر من الإصابة. هذه حالة متأخرة الظهور بعد الصدمة لم تُبلغ عنها سابقًا. بعد 3 أشهر من إجراء رأب الجفن الترميمي (زرع جلد كامل السمك) لعلاج الجفن الأرنبي، عادت ظاهرة بيل إلى طبيعتها. يشير المؤلفون إلى أن وجود شلل العصب البكري المقابل قد يكون مرتبطًا بزيادة التعصيب المكافئ للحركة السفلية عبر مرونة الدماغ لدى الأطفال. كما أن اختفاء ظاهرة بيل العكسية بعد التصحيح الجراحي للجفن الأرنبي يدعم نظرية الاتصال غير الطبيعي بين نوى الأعصاب القحفية الرابع والسابع 1).
