수술 후/의인성
역벨 현상
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 역벨 현상이란?
섹션 제목: “1. 역벨 현상이란?”벨 현상은 강제로 눈을 감을 때 안구가 위쪽 및 바깥쪽으로 편위되는 각막 보호 반사입니다. 역벨 현상은 이 반사가 역전되어 눈을 감을 때 안구가 아래쪽 및 안쪽으로 역설적으로 편위되는 현상(반사성 안구 저긴장)을 말합니다.
Gupta 등(1965)은 정상 집단에서 역벨 현상의 유병률을 2%로 보고했습니다 1). 벨 현상은 집단 내에서 다양성이 있으며, 정상 개인의 약 10%가 표준 벨 현상에서 어떤 이탈을 보이고, 약 8%가 선천적으로 아래쪽 반응을 보입니다. 소아에서 성인까지 다양한 연령층에서 나타나며, 기록상 최연소는 선천성 안검하수에 대한 상안검거근 단축술을 받은 6세 아동입니다.
Q
역벨 현상은 얼마나 흔한가요?
A
정상 집단의 약 8%가 선천적으로 역벨 현상(눈을 감을 때 아래쪽 반응)을 보입니다. 수술 후 역벨 현상으로 한정하면 유병률은 약 2%입니다 1). 안검하수 수술 후나 다양한 안질환에 합병되어 발생할 수도 있습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”벨 현상 자체에 특이적인 자각 증상은 거의 없습니다. 동반될 수 있는 증상은 다음과 같습니다.
- 이물감, 충혈, 눈물흘림: 동반된 노출성 각막염(exposure keratitis)으로 인해 발생합니다.
- 눈꺼풀 부종, 피하 출혈: 수술 후 발생하는 경우 부종과 피하 출혈을 동반하는 경우가 많습니다.
- 시력 저하: 각막 표층 점상 각막병증(superficial punctate keratopathy)이 진행된 경우 발생할 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”의사가 확인하는 주요 소견은 다음과 같습니다.
- 눈을 감을 때 안구 하방 편위: 검사자가 손가락으로 위 눈꺼풀을 들어 올리면서 눈을 감도록 지시하면 안구가 아래로 회전하는 것을 관찰할 수 있습니다.
- 모든 방향의 주시 운동 정상: 어떤 방향의 자발적 주시에서도 안구 운동 제한이 없습니다.
- 보통 양측성: 양안에 대칭적으로 나타나는 경우가 많습니다.
- 동반될 수 있는 소견: 토안, 눈꺼풀 부종, 피하 출혈, 노출성 각막염.
외상 후 지연성 발병 사례에서는 손상 6개월 후 역벨 현상이 나타나고 상안검 중앙부의 첨예화(central peaking)가 동반된 것으로 보고되었습니다1).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”안검하수 교정술(상안검거근 단축술)이 가장 흔한 원인이며, 기존 보고의 대부분을 차지합니다1). 다른 원인은 다양한 질환 및 병태에 걸쳐 있습니다.
전신 및 안국소 질환
말초성 안면신경마비: 폐검 장애로 인한 토끼눈을 동반할 수 있습니다. 하안검 외반이 흔합니다.
척수로: 전신 신경 질환에 동반된 예로 보고되었습니다.
갑상선 안병증: 안와 염증 및 안구 돌출과 함께 발생할 수 있습니다.
결막 반흔 및 안검 반흔성 내반: 안검 형태의 변화가 관련됩니다.
잘츠만 결절 각막 변성: 상부에 결절이 있을 때 관찰될 수 있습니다.
수술 후 역벨 현상의 전체 유병률은 2%입니다(1965년 보고)1). 상안검거근 단축량이 많을수록 위험이 증가하며, 18~28mm의 대량 단축술에서는 32명 중 2명(약 6%)에서 역벨 현상이 발생했습니다1). 약 17%의 역벨 현상 환자에서 하부 각막염, 눈물 감소, 결막 이완 등의 안구 표면 이상이 동반됩니다.
Q
안검하수 수술 후 역벨 현상이 잘 발생하는 이유는 무엇인가요?
A
상안검거근 단축술은 수술 중 상직근 주변 연조직 조작을 수반합니다. 수술 후 조직 부종과 염증이 상직근의 일시적 기능 부전을 유발하여 역벨 현상이 발생하는 것으로 생각됩니다. 부종과 염증이 가라앉으면서 자연 회복되는 경우가 많습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”역벨 현상의 진단은 일반적으로 임상 진단입니다.
검사 술기: 검사자가 환자의 위눈꺼풀을 손가락으로 들어 올리면서 눈을 감도록 지시하고, 안구가 아래로 회전하는지 관찰합니다. 모든 방향의 주시 운동이 정상인지도 확인합니다.
수술 전 평가의 중요성: 수술 전에 역벨 현상이 존재했는지 평가하는 것이 수술 후 합병증과의 감별에 필수적입니다. 환자의 과거 수술력을 상세히 파악합니다.
벨 현상의 유무는 핵상 단안 상전 장애(벨 현상이 있음)와 말초성 장애의 감별에 사용됩니다. 말초 동안 신경의 외측을 주행하는 하사근(IO) 및 상직근(SR) 섬유가 선택적으로 손상되면 병측의 벨 현상이 소실됩니다.
감별 진단: 진행성 외안근 마비, 동안 신경 마비 등을 감별합니다.
다음 기준에 해당하는 경우 MRI 검사가 권장됩니다.
| 적응 기준 | 내용 |
|---|---|
| 연령 | 50세 미만 |
| 과거력 | 악성 종양 병력 |
| 신경학적 소견 | 제III, IV, VI 뇌신경 마비 동반 |
| 안저 소견 | 시신경 유두 부종 |
| 경과 | 3개월 경과 후에도 현저한 개선 없음 |
기타 검사로는 동안신경 손상 수준을 확인하는 전기진단 검사와 안진전도 검사가 고려될 수 있습니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”역벨 현상에 대해 확립된 치료법이나 약물 요법은 없습니다.
자연 회복이 기본적인 경과이며, 수술 후 대부분의 증례에서 수일에서 수개월 이내에 자연 소실됩니다. 기존에 보고된 10례 모두 1~4주 이내에 정상 벨 현상으로 회복되었습니다1). 수술 후 3주째 자연 소실은 조직 부종 및 염증 감소와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.
소실까지의 대증 요법은 다음과 같습니다.
- 윤활 점안액(인공눈물): 각막 노출로 인한 노출성 각막염을 예방하기 위해 충분한 사용이 권장됩니다.
- 정기적인 안과 관찰: 각막 손상 여부를 확인하기 위해 빈번한 내원이 필요합니다.
다음은 기존에 보고된 수술 후 증례의 회복 기간입니다.
| 문헌 | 수술 방법 | 회복 기간 |
|---|---|---|
| Betharia & Kalra (1985) | 거근 단축술 | 12일 |
| Betharia & Sharma (2006) | 거근 단축술 | 1주 |
| Na & Yang (2009) | 거근 단축술 | 2~4주 |
| Goel et al. (2017) | 거근 단축술 | 2~3주 |
| Pandey et al. (2019) | 전두근 현수술 | 2주 |
(Liakopoulos et al. 2021, Table 1에서 인용1))
외상 후 사례의 수술적 대응: Liakopoulos 등(2021)이 보고한 외상 후 지연성 역벨 현상 1예에서, 토안의 수술적 교정(전층 피부 이식을 통한 복원적 안검 성형술) 후 3개월에 역벨 현상이 정상화되었습니다1).
Q
역벨 현상에 치료가 필요한가요?
A
확립된 약물 요법은 없으며, 수술 후 사례에서는 일반적으로 자연적으로 호전됩니다. 소실될 때까지 노출성 각막염을 예방하기 위해 충분한 윤활 점안제 사용과 정기적인 안과적 관찰이 필요합니다. 각막 손상이 있는 경우 적극적인 각막 보호 조치가 필요합니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”역벨 현상의 발병 기전에 대해서는 여러 가지 가설이 제시되어 있습니다.
- 삼차신경-동안신경 투사 기능 부전: 상직근을 지배하는 동안신경의 손상으로 인해 삼차신경-동안신경 투사(trigemino-oculomotor projection)가 기능 부전을 일으키는 것으로 생각됩니다.
- 상원개부 충혈 및 염증: 상직근 및 안검의 이상 기능을 유발할 수 있습니다.
- 도르래신경핵-안면신경핵 간의 이상 연결: 제IV 및 VII 뇌신경핵 간의 이상 연결이 상사근과 하직근의 이상 반응(안구 하전)을 유발하는 것으로 알려져 있습니다1).
- 수술 중 연조직 손상, 부종 및 염증: 상안검거근 단축술 후 조직 부종 및 염증이 상직근 주변으로 파급되어 일시적으로 역벨 현상을 유발합니다. 역벨 현상은 수술 후 부종 및 피하 출혈이 소실되는 것과 같은 시간 경과에 따라 사라지는 경우가 많습니다.
말초 동안신경은 뇌간에서부터 투사되는 외안근에 따라 신경섬유 다발이 나뉘어 주행하며, 외측을 주행하는 하사근(IO) 및 상직근(SR) 섬유가 선택적으로 손상되면 병측의 벨 현상이 소실됩니다. 핵상성 단안 상전 장애에서는 벨 현상이 유지되므로, 벨 현상의 유무가 병변 부위 추정에 도움이 됩니다.
Q
강제 폐안 시 안구가 아래로 움직이는 이유는 무엇인가요?
A
정상적인 폐안 시에는 삼차신경-동안신경 투사를 통해 안구가 위쪽으로 이동합니다(벨 현상). 역벨 현상에서는 이 반사가 어떤 기전으로 역전되어 상사근 및 하직근의 작용으로 안구가 아래쪽 및 안쪽으로 편위됩니다. 수술 후 부종이나 활차신경핵과 안면신경핵의 이상 연결 등 여러 기전이 제안되었지만, 단일한 명확한 기전은 확립되지 않았습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”Liakopoulos 등(2021)은 6세 여아의 외상 후 지연성 역벨 현상 1예를 보고했습니다1). 좌측 상안검 및 눈썹 부위 외상(교통사고) 후 10일 시점에는 정상 벨 현상이 관찰되었으나, 손상 6개월 후 역벨 현상이 나타났습니다. 이는 기존에 보고되지 않은 외상 후 지연성 발병 사례입니다. 토안에 대한 복원적 안검성형술(전층 피부 이식) 후 3개월에 역벨 현상이 정상화되었습니다. 저자들은 반대측 활차신경마비가 동반되었기 때문에 소아의 뇌가소성을 통한 하전 등가 신경지배 증가가 관련되었을 가능성을 지적했습니다. 또한 역벨 현상의 소실이 토안의 수술적 교정 후 발생한 것은 제4 및 제7 뇌신경핵 간의 이상 연결설을 지지한다고 밝혔습니다1).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Liakopoulos DA, Bontzos G, Detorakis ET. Late-onset inverse Bell’s phenomenon after upper eyelid trauma. National journal of maxillofacial surgery. 2021;12(2):262-265. doi:10.4103/njms.NJMS_283_20. PMID:34483587; PMCID:PMC8386259.
- Pandey TR, Limbu B, Rajkarnikar Sthapit P, Gurung HB, Saiju R. Transient Inverse Bell’s Phenomenon Following Frontalis Sling-Suspension Ptosis Surgery: A Rare Ophthalmic Phenomenon. Int Med Case Rep J. 2019;12:325-327. PMID: 31802953.
- Quaranta Leoni F, Leonardi A, Quaranta Leoni FM. Inverse Bell’s phenomenon following eyelid surgery: a case series and comprehensive review. Orbit. 2026;45(1):187-192. PMID: 41092253.