La miosite sporadica da corpi inclusi (sporadic inclusion body myositis; sIBM) è una malattia infiammatoria muscolare acquisita a progressione lenta che insorge in adulti di età superiore ai 50 anni. È considerata la malattia infiammatoria muscolare più comune tra gli over 505).
La prevalenza è stimata tra 4,9 e 10,7 per milione di persone, con un alto tasso di diagnosi errate e un tempo medio di 5,2 anni per la diagnosi definitiva. Un’analisi aggregata della prevalenza riporta anche 46 per milione5). L’esordio prima dei 60 anni si verifica nel 18-20% dei casi, con un rapporto maschi-femmine di circa 3:1, più comune negli uomini. In Giappone, il numero di pazienti è stimato tra 1.000 e 1.5004).
L’eziologia è sconosciuta e una caratteristica importante di questa malattia è la resistenza alla terapia immunosoppressiva. Sono state riportate associazioni genetiche con HLA-DRB1*03:01 e HLA-B*08:01.
Colpisce principalmente adulti di età superiore ai 50 anni, con un rapporto maschi-femmine di circa 3:1 a favore degli uomini. La prevalenza è di 4,9-10,7 per milione, ed è la malattia infiammatoria muscolare più frequente tra gli over 505).
È caratteristica una debolezza muscolare asimmetrica e prevalente nei muscoli distali. L’esordio è spesso insidioso e al momento della diagnosi la malattia è spesso già presente da diversi anni.
Reperti agli arti superiori
Debolezza dei flessori delle dita e del polso: un reperto caratteristico presente precocemente. Spesso colpisce più del deltoide.
Atrofia dei flessori delle dita e del polso: si verifica parallelamente alla debolezza muscolare.
Riduzione della forza di presa: influisce sulle attività quotidiane come aprire il coperchio di una bottiglia o girare una chiave.
Reperti oftalmologici
Debolezza del muscolo orbicolare dell’occhio: causa di lagoftalmo. Di solito è lieve.
Ptosi palpebrale: è stata riportata una ptosi palpebrale lieve.
Occhio secco: può verificarsi a causa dell’esposizione corneale associata al lagoftalmo.
Vasculite retinica: esiste un primo caso riportato di vasculite retinica occlusiva bilaterale associata a IBM1).
Negli arti inferiori, si osserva una predominante debolezza e atrofia del quadricipite femorale, che viene colpito prima dei flessori dell’anca.
Sono stati riportati lagoftalmo e lieve ptosi palpebrale dovuti a debolezza del muscolo orbicolare dell’occhio. Può verificarsi anche secchezza oculare secondaria. Raramente sono stati segnalati casi di vasculite retinica (bilaterale occlusiva) in associazione 1), e si raccomanda una valutazione oculistica periodica.
L’eziologia di base è sconosciuta. Sono stati suggeriti molteplici meccanismi patogenetici, tra cui autoimmunità, infiammazione, degenerazione, infezione virale e meccanismi prionici.
I principali fattori di rischio e fattori associati sono i seguenti:
Per quanto riguarda il meccanismo patologico, si ritiene che un duplice meccanismo infiammatorio e degenerativo proceda in parallelo5). Si osservano sia l’infiltrazione del endomisio da parte di linfociti T CD8-positivi e macrofagi, sia la perdita di TDP-43 dai nuclei muscolari e la sua aggregazione citoplasmatica.
Il ritardo diagnostico è frequente e si stima che richieda in media 5,2 anni. È importante la diagnosi differenziale con la polimiosite e la sclerosi laterale amiotrofica (SLA).
Nel 20-30% delle biopsie muscolari non si osservano vacuoli marginati, e solo nel 43% dei casi sono presenti tutti e tre i reperti principali (infiammazione endomisiale, vacuoli marginati, invasione mononucleare)2). Si raccomanda di aggiungere l’immunoistochimica per TDP-43 e p62 e l’analisi del DNA mitocondriale2).
Di seguito viene mostrato il confronto delle prestazioni dei principali criteri diagnostici.
| Criteri diagnostici | Sensibilità | Specificità |
|---|---|---|
| ENMC 2013 probabile | 84% | ≥97% |
| Criteri di Griggs | ~60% | Alta |
Requisiti dei criteri di Griggs: durata della malattia superiore a 6 mesi, età di insorgenza superiore a 30 anni, debolezza dei muscoli flessori delle dita e del quadricipite femorale, valore di CK inferiore a 12 volte il limite superiore della norma5).
Le principali diagnosi differenziali sono le seguenti.
Il reperto di barra cricofaringea (cricopharyngeal bar; CPB) alla videofluoroscopia della deglutizione (VF) ha un’elevata specificità del 96% per l’IBM 4).
L’IBM è resistente alle terapie immunosoppressive convenzionali. Esistono evidenze di qualità moderata che IFN-β-1a e metotrexato non influenzano la progressione dell’IBM. Sono stati riportati risultati promettenti con la combinazione di immunoglobulina anti-linfocitaria T e metotrexato, ma non esiste una terapia farmacologica standard consolidata.
La disfagia è una complicanza importante dell’IBM e una gestione adeguata influisce anche sulla prognosi vitale. Il tasso di mortalità a un anno nei pazienti con IM che presentano disfagia è riportato al 31% 6).
Di seguito sono riportate le caratteristiche di ciascun trattamento.
| Trattamento | Durata dell’effetto | Note |
|---|---|---|
| Modifica della consistenza degli alimenti e logopedia | Continua | Trattamento conservativo di prima scelta |
| Iniezione di tossina botulinica | Meno di 1 anno | Necessita di somministrazioni ripetute |
| Dilatazione con palloncino | Breve-medio termine | Tasso di miglioramento <33% |
| Miotomia del muscolo cricofaringeo (CPM) | Lungo termine | Miglioramento in circa il 60% dei pazienti |
Ramirez Ramirez et al. (2023) hanno riportato il caso di una paziente IBM di 57 anni con disfunzione del muscolo cricofaringeo sottoposta a miotomia endoscopica del cricofaringeo, che non ha presentato aspirazione per 2 anni dopo l’intervento3). L’incidenza di disfagia nei pazienti IBM è del 33-50%.
L’esercizio aerobico e l’esercizio di resistenza a basso carico costituiscono aspetti importanti del trattamento.
D’Alton et al. (2022) hanno riportato la sicurezza e l’efficacia di un allenamento di resistenza supervisionato di 16 settimane in un paziente con IBM in fase avanzata (uomo di 71 anni)7). I valori di CK sono rimasti stabili (188→181 UI/L), confermando un effetto di mantenimento della forza muscolare. Sono stati osservati anche miglioramenti nella fatica soggettiva, nella qualità del sonno e nell’equilibrio.
Si procede gradualmente dalla modifica della consistenza degli alimenti e dalla logopedia, all’iniezione di tossina botulinica (effetto <1 anno), alla dilatazione con palloncino (tasso di miglioramento <33%) e alla miotomia del muscolo cricofaringeo (miglioramento in circa il 60% dei pazienti)3). In caso di ernia iatale concomitante, la chirurgia è controindicata.
Anche in fase avanzata, l’allenamento di resistenza supervisionato è sicuro e ha dimostrato di mantenere la forza muscolare7). Non si osserva un aumento dei livelli di CK, quindi può essere eseguito senza timore di danni muscolari. Sono stati riportati anche miglioramenti nella fatica soggettiva e nella qualità del sonno.
La patologia dell’IBM è caratterizzata dalla progressione parallela di meccanismi infiammatori e degenerativi5).
Law et al. (2021) hanno riportato la coesistenza di TDP-43 e C5b-9 in una biopsia muscolare di un paziente IBM di 77 anni 5). La colorazione simultanea di C5b-9 e TDP-43 indica un doppio meccanismo infiammatorio e degenerativo in parallelo, e potrebbe contribuire allo sviluppo di strategie terapeutiche graduali.
L’infiammazione cronica dei muscoli costrittori faringei e del muscolo cricofaringeo provoca fibrosi e ispessimento, portando a un’incompleta apertura dello sfintere esofageo superiore (UES)4). Istologicamente si osservano fibre atrofiche, infiltrazione di cellule immunitarie, fibrosi endomisiale e sostituzione adiposa.
È stato suggerito il coinvolgimento di linfociti T citotossici altamente differenziati (highly differentiated cytotoxic T cells). Questi funzionano come cellule T della memoria e cellule T effettrici, una popolazione che le attuali terapie immunosoppressive non sono in grado di colpire.
Anticorpo monoclonale contro il recettore dell’attivina di tipo II.
Negli studi clinici è stato osservato un aumento del volume del muscolo quadricipite dopo 8 settimane, ma a 52 settimane la distanza percorsa in 6 minuti non differiva significativamente dal gruppo di controllo. Ciò suggerisce che l’aumento della massa muscolare potrebbe non tradursi direttamente in un miglioramento della capacità funzionale di deambulazione.
Stenzel et al. e autori (2023) hanno riportato che l’analisi dell’RNA della biopsia muscolare consente una diagnosi di IBM con elevata sensibilità e specificità 2). La sovraespressione della caderina 1 e il rilevamento di errori di splicing dovuti alla perdita di funzione di TDP-43 sono indicati come biomarcatori promettenti.
Shigeyama et al. (2023) hanno eseguito una CPM endoscopica con una nuova tecnica utilizzando un laringoscopio rigido curvo in 4 pazienti con sIBM, confermando un miglioramento o mantenimento della funzione deglutitoria in tutti i casi con un tempo operatorio medio di 104 minuti 4). Un punteggio Hyodo ≥6 è stato proposto come indicatore per l’idoneità chirurgica.
