上肢表現
指屈肌和腕屈肌肌力減弱：早期即可出現的特徵性表現。通常比三角肌更易受影響。
指屈肌和腕屈肌萎縮：與肌力減弱同時發生。
握力下降：影響日常活動，如無法打開瓶蓋、轉動鑰匙等。
包涵體肌炎
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是包涵體肌炎？
Section titled “1. 什麼是包涵體肌炎？”散發性包涵體肌炎（sIBM）是一種發生於50歲以上成人的緩慢進展性後天性發炎性肌肉疾病。被認為是50歲以上人群中最常見的發炎性肌肉疾病5)。
盛行率估計為每百萬人4.9至10.7例，誤診率高，確診平均需5.2年。盛行率的統合分析報告為每百萬人46例5)。60歲前發病者占18%至20%，男女比約3:1，男性較多。日本國內患者人數估計為1000至1500人4)。
病因尚未明瞭，此疾病的一大特徵是對免疫抑制治療具有抗性。已報告與HLA-DRB1*03:01和HLA-B*08:01有遺傳關聯。
Q
包涵體肌炎好發於哪些人？
A
好發於50歲以上成人，男女比約3:1，男性居多。盛行率估計為每百萬人4.9至10.7例，在50歲以上的發炎性肌肉疾病中最常見5)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 四肢肌無力：從椅子上站起困難、上下樓梯困難、握力下降等緩慢進展。
- 吞嚥困難：30-50%的IBM患者出現。根據文獻，也有40-80%的報告6)。伴有窒息、體重減輕、吸入性肺炎的風險。
- 構音障礙：可能伴隨吞嚥困難出現。
- 預期壽命：正常，但日常生活活動逐漸受限。
特徵為非對稱性且以遠端肌為主的肌力下降。多為潛隱性發病，診斷時通常已有數年病程。
眼科表現
下肢主要表現為股四頭肌肌力下降和萎縮，且比髖屈肌更早受影響。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”根本病因不明。目前提出多種機制，包括自體免疫、發炎、退化、病毒感染和類普利昂機制。
主要風險因素與相關因子如下：
- 年齡：50歲以上。發病年齡中位數為60-65歲。
- 性別：男性居多，男女比約3:1。
- 遺傳易感性：與HLA-DRB1*03:01、HLA-B*08:01（8.1祖先型MHC單倍型）、CCR5基因和TOMM40相關。
- 已有報告指出與心血管疾病和其他自體免疫疾病合併發生。
病理機轉被認為是發炎與變性雙重機制並行進展5)。可見CD8陽性T細胞與巨噬細胞浸潤肌內膜，以及TDP-43從肌核消失並在細胞質中聚集。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷常被延遲，平均需時5.2年。與多發性肌炎和肌萎縮性側索硬化症（ALS）的鑑別診斷很重要。
- 血液檢查：血清CK值正常或輕度升高（低於正常上限的10倍）。cN1A抗體（敏感性76%）有助於診斷，但在乾燥症候群（23-36%）、系統性紅斑狼瘡（14-20%）和皮肌炎（15%）中也可能呈陽性。
- 肌電圖（EMG）：肌源性和神經源性混合模式被認為是IBM的典型表現。
- MRI：顯示疾病特異性的肌肉受累模式，有助於與多發性肌炎鑑別。
- 肌肉活檢：確診的關鍵檢查。主要發現如下。
- 肌內膜炎症
- 鑲邊空泡（rimmed vacuoles）：含有核蛋白和溶酶體蛋白
- COX陰性纖維
- 剛果紅染色顯示的類澱粉沉積
- MHC I/II類表現升高
- 透過p62和TDP-43免疫染色確認包涵體
20%～30%的肌肉切片未發現鑲邊空泡，僅43%同時具備三項主要發現（肌內膜發炎、鑲邊空泡、單核細胞浸潤）2)。建議補充TDP-43和p62免疫染色以及粒線體DNA分析2)。
主要診斷標準的效能比較如下所示。
| 診斷標準 | 敏感度 | 特異度 |
|---|---|---|
| ENMC 2013 可能 | 84% | ≥97% |
| Griggs標準 | ~60% | 高 |
Griggs標準的要求：病程超過6個月，發病年齡超過30歲，指屈肌和股四頭肌肌力減弱，CK值低於正常上限的12倍5)。
主要鑑別診斷如下。
- 多發性肌炎
- 肌萎縮性側索硬化症（ALS）
- 遺傳性包涵體肌病（hIBM）
- 關節炎
- 粒線體腦肌病（CPEO）
- 強直性肌營養不良
- 外眼肌炎·甲狀腺眼病變（作為眼部症狀的鑑別診斷）
吞嚥攝影（VF）中的環咽肌壓跡（cricopharyngeal bar; CPB）表現對IBM的特異度高達96%4)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”IBM對傳統免疫抑制治療具有抵抗性。中等品質的證據顯示，IFN-β-1a和甲氨蝶呤對IBM的進展沒有影響。抗T淋巴細胞免疫球蛋白合併甲氨蝶呤的聯合治療報告了一些有希望的結果，但尚無確立的標準藥物治療。
吞嚥障礙的管理
Section titled “吞嚥障礙的管理”吞嚥障礙是IBM的重要併發症，適當的管理會影響生命預後。據報導，伴有吞嚥障礙的IM患者1年死亡率為31%6)。
各治療方法的特點如下所示。
| 治療方法 | 效果持續時間 | 備註 |
|---|---|---|
| 飲食調整和語言治療 | 持續 | 首選保守治療 |
| 肉毒桿菌毒素注射 | 不到1年 | 需要重複給藥 |
| 氣球擴張 | 短期至中期 | 改善率低於33% |
| 環咽肌切開術（CPM） | 長期 | 約60%的患者改善 |
- 飲食調整與語言治療：早期引入的保守治療基礎3)4)6)。
- 肉毒桿菌毒素注射：注射至環咽肌以改善症狀，但效果持續不到一年，需重複給藥3)。
- 球囊擴張：改善率低於33%3)。
- 環咽肌切開術（CPM）：最有效且持久的治療方法。約60%的患者獲得改善3)。內視鏡CPM（使用彎曲硬式喉鏡的方法）比經頸部CPM創傷更小，所有4例患者的吞嚥功能均獲得改善和維持（觀察期6-12個月）4)。
- IVIG（靜脈注射免疫球蛋白）：據報告對吞嚥困難有一定改善，但效果是短期的6)。
Ramirez Ramirez等人（2023）報告了一例57歲女性IBM患者，伴有環咽肌功能障礙，接受了內視鏡環咽肌切開術，術後2年無誤吸3)。IBM患者的吞嚥困難發生率為33-50%。
運動療法與復健
Section titled “運動療法與復健”有氧運動和低負荷阻力運動是治療的重要面向。
D’Alton等人（2022）報告了一名晚期IBM患者（71歲男性）接受16週監督下阻力訓練的安全性和有效性7)。CK值穩定（188→181 IU/L），確認了肌力維持效果。主觀疲勞感改善、睡眠品質提升和平衡改善也被觀察到。
Q
包涵體肌炎的吞嚥困難有哪些治療方法？
A
治療從調整飲食和語言治療開始，逐步選擇肉毒桿菌毒素注射（效果持續不到1年）、氣球擴張（改善率低於33%）和環咽肌切開術（約60%的患者改善）3)。合併裂孔疝氣時禁忌手術。
Q
包涵體肌炎患者進行運動療法安全嗎？
A
即使在晚期，在監督下進行阻力訓練是安全的，並且已證實能維持肌力7)。未觀察到CK值升高，因此無需擔心肌肉損傷即可進行。主觀疲勞感的改善和睡眠品質的提升也有報告。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”IBM的病理特點是發炎機制和退化機制並行進展5)。
- CD8陽性T細胞與巨噬細胞：浸潤肌內膜並侵入非壞死肌纖維。
- MHC-I表現增加：促進自體反應性T細胞的攻擊。
- C5b-9膜攻擊複合物：通常多見於皮肌炎，但在IBM肌肉切片中也可檢測到，暗示補體活化與免疫介導機制5)。
- TDP-43：一種參與轉錄調控的壓力反應蛋白。從肌核中消失並在細胞質中形成聚集體。在ALS和額顳葉退化症中也觀察到類似變化，暗示與神經退化性疾病有共同機制5)。
- 鑲邊空泡：含有核蛋白與溶酶體蛋白。
- 澱粉樣沉積：剛果紅染色證實。與空泡化肌纖維相關。
- 15–18 nm管狀纖維狀包涵體：電子顯微鏡下確認的特徵性表現。
- 自噬障礙：p62、LC3、NBR1等自噬相關蛋白質積聚。
Law等人（2021）報告了一名77歲男性IBM患者的肌肉活檢中TDP-43與C5b-9共存5)。他們認為C5b-9與TDP-43的同時染色顯示炎症和變性雙重機制並行，可能有助於階段性治療策略的開發。
吞嚥困難的病理機轉
Section titled “吞嚥困難的病理機轉”咽縮肌和環咽肌的慢性炎症導致纖維化和增厚，引起上食道括約肌（UES）開放不全4)。組織學上可見萎縮性肌纖維、免疫細胞浸潤、肌內膜纖維化和脂肪替代。
治療抗性的機制
Section titled “治療抗性的機制”高度分化的細胞毒性T細胞（highly differentiated cytotoxic T cells）的參與已被提出。這些細胞作為記憶T細胞和效應T細胞發揮作用，是當前免疫抑制療法無法靶向的群體。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”比馬格魯單抗（Bimagrumab）
Section titled “比馬格魯單抗（Bimagrumab）”針對II型激活素受體的單株抗體。
臨床試驗顯示，8週後大腿肌肉體積增加，但52週時6分鐘步行距離與對照組無顯著差異。這表明肌肉量的增加可能不直接轉化為功能性步行能力的改善。
轉錄組學診斷
Section titled “轉錄組學診斷”Stenzel等人及作者（2023）報告，透過肌肉活檢RNA分析可實現IBM的高靈敏度和高特異性診斷2)。鈣黏蛋白1的過度表現以及TDP-43功能喪失導致的錯誤剪接檢測是有前景的生物標誌物。
內視鏡環咽肌切開術的微創化
Section titled “內視鏡環咽肌切開術的微創化”Shigeyama等人（2023）使用彎曲硬式喉鏡的新技術對4名sIBM患者進行內視鏡CPM，平均手術時間104分鐘，所有患者的吞嚥功能均獲得改善或維持4)。Hyodo評分≥6分被建議作為手術適應症的指標。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Martinez-Velazquez L, et al. Retinal vasculitis in a patient with Isaacs syndrome and inclusion body myositis. J VitreoRetinal Dis. 2023.
- Stenzel W, Goebel HH, Kleefeld F; Michelle EH, et al. Reader Response / Author Response: Clinical subgroups and factors associated with progression in patients with inclusion body myositis. Neurology. 2023.
- Ramirez Ramirez OA, Hillman L. An unusual disease with a common presentation: cricopharyngeal dysfunction in inclusion body myositis. ACG Case Rep J. 2023.
- Shigeyama M, Nishio N, Yokoi S, et al. Efficacy of endoscopic cricopharyngeal myotomy using a curved rigid laryngoscope in patients with sporadic inclusion body myositis. Nagoya J Med Sci. 2023.
- Law C, Li H, Bandyopadhyay S. Coexistence of TDP-43 and C5b-9 staining of muscle in a patient with inclusion body myositis. BMJ Case Rep. 2021.
- Esteban MJ, Kassar D, Padilla O, et al. Dysphagia as the presenting symptom for inclusion body myositis. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021.
- D’Alton C, Kohn TA, Johnstone R, et al. The effect of systematic exercise training on skeletal muscle strength in a patient with advanced inclusion body myositis. S Afr J Sports Med. 2022.