Sporadik inklüzyon cisimciği miyoziti (sIBM), 50 yaş üstü yetişkinlerde görülen, yavaş ilerleyen, edinsel bir inflamatuvar kas hastalığıdır. 50 yaş üstünde en sık görülen inflamatuvar kas hastalığı olduğu düşünülmektedir5).
Prevalansı milyonda 4,9-10,7 kişi olarak tahmin edilmektedir; yanlış tanı oranı yüksektir ve kesin tanıya kadar ortalama 5,2 yıl geçmektedir. Havuz analizinde prevalansın milyonda 46 kişi olduğu da bildirilmiştir5). Hastaların %18-20’si 60 yaş altında başlar ve erkek/kadın oranı yaklaşık 3:1 olup erkeklerde daha sıktır. Japonya’da hasta sayısının 1.000-1.500 olduğu tahmin edilmektedir4).
Etiyolojisi bilinmemektedir ve immünosupresif tedaviye dirençli olması bu hastalığın önemli bir özelliğidir. HLA-DRB1*03:01 ve HLA-B*08:01 ile genetik ilişki bildirilmiştir.
50 yaş üstü yetişkinlerde daha sık görülür ve erkek/kadın oranı yaklaşık 3:1 olup erkeklerde baskındır. Prevalansı milyonda 4,9-10,7 kişi olup, 50 yaş üstü inflamatuvar kas hastalıkları arasında en sık görülenidir5).
Asimetrik ve distal kaslarda belirgin kas güçsüzlüğü karakteristiktir. Sinsi başlangıçlı olup, tanı anında genellikle birkaç yıllık bir süreç geçmiştir.
Üst Ekstremite Bulguları
Parmak fleksörleri ve el bileği fleksörlerinde güçsüzlük: Erken dönemde görülen karakteristik bir bulgudur. Deltoid kasa göre daha belirgin etkilenme sıktır.
Parmak fleksörleri ve el bileği fleksörlerinde atrofi: Kas gücü kaybına paralel olarak ortaya çıkar.
Kavrama gücünde azalma: Şişe kapağı açamama, anahtar çevirememe gibi günlük aktiviteleri etkiler.
Oftalmolojik bulgular
Orbikülaris okuli kas gücünde azalma: Lagoftalmiye (tavşan gözü) neden olur. Genellikle hafif düzeyde kalır.
Pitozis: Hafif pitozis bildirilmiştir.
Kuru göz: Lagoftalmiye bağlı kornea maruziyeti sonucu oluşabilir.
Retinal vaskülit: IBM ile ilişkili bilateral obstrüktif retinal vaskülitin ilk rapor edilen vakası mevcuttur1).
Alt ekstremitelerde kuadriseps kasında belirgin güç kaybı ve atrofi görülür, kalça fleksörlerinden daha erken etkilenir.
Orbikülaris okuli kas güçsüzlüğüne bağlı lagoftalmi ve hafif pitoz bildirilmiştir. Sekonder kuru göz gelişebilir. Nadiren retinal vaskülit (bilateral oklüzif) birlikteliği de rapor edilmiştir 1) ve oftalmolojik düzenli değerlendirme önerilir.
Temel etiyoloji bilinmemektedir. Otoimmün mekanizmalar, inflamasyon, dejenerasyon, viral enfeksiyon ve prion benzeri mekanizmalar gibi birden fazla etken öne sürülmüştür.
Başlıca risk faktörleri ve ilişkili faktörler şunlardır:
Patolojik mekanizma olarak, inflamatuar ve dejeneratif olmak üzere ikili bir mekanizmanın paralel olarak ilerlediği düşünülmektedir5). CD8 pozitif T hücreleri ve makrofajlar tarafından kas içi infiltrasyonu ile TDP-43’ün kas çekirdeğinden kaybolması ve sitoplazmik birikimi birlikte gözlenir.
Tanıda gecikme sık olup, ortalama 5,2 yıl sürdüğü bildirilmektedir. Polimiyozit ve amyotrofik lateral skleroz (ALS) ile ayırıcı tanı önemlidir.
Kas biyopsilerinin %20-30’unda kenarlı vakuoller görülmez ve üç ana bulgunun (endomisyel inflamasyon, kenarlı vakuoller, mononükleer invazyon) bir arada bulunma oranı sadece %43’tür 2). TDP-43 ve p62 immün boyaması ile mitokondriyal DNA analizinin eklenmesi önerilir 2).
Ana tanı kriterlerinin performans karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
| Tanı Kriteri | Duyarlılık | Özgüllük |
|---|---|---|
| ENMC 2013 olası | %84 | ≥%97 |
| Griggs kriterleri | ~%60 | Yüksek |
Griggs kriterlerinin gereklilikleri: Hastalık süresi 6 aydan uzun, başlangıç yaşı 30’dan büyük, parmak fleksörleri ve kuadriseps kasında güçsüzlük, CK düzeyi normal üst sınırın 12 katından az 5).
Başlıca ayırıcı tanılar şunlardır:
Yutma floroskopisinde (VF) krikofaringeal bar (CPB) bulgusu, IBM için %96 gibi yüksek bir özgüllüğe sahiptir 4).
IBM, geleneksel immünosupresif tedavilere dirençlidir. IFN-β-1a ve metotreksatın IBM ilerlemesini etkilemediğine dair orta kalitede kanıtlar vardır. Anti-T lenfosit immünoglobulin + metotreksat kombinasyonu ile kısmen umut verici sonuçlar bildirilmiştir, ancak yerleşik bir standart ilaç tedavisi yoktur.
Yutma bozukluğu IBM’in önemli bir komplikasyonudur ve uygun yönetim yaşam prognozunu da etkiler. Yutma bozukluğu olan IM hastalarında 1 yıllık mortalite oranı %31 olarak bildirilmiştir6).
Her tedavi yönteminin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tedavi yöntemi | Etki süresi | Notlar |
|---|---|---|
| Diyet düzenlemesi ve konuşma terapisi | Sürekli | Birinci basamak konservatif tedavi |
| Botulinum toksini enjeksiyonu | 1 yıldan az | Tekrarlayan uygulama gerekli |
| Balon dilatasyonu | Kısa ila orta vadeli | İyileşme oranı %33’ün altında |
| Krikofaringeal miyotomi (KFM) | Uzun vadeli | Hastaların yaklaşık %60’ında iyileşme |
Ramirez Ramirez ve ark. (2023), krikofaringeal kas disfonksiyonu olan 57 yaşındaki kadın bir IBM hastasına endoskopik krikofaringeal miyotomi uygulamış ve ameliyat sonrası 2 yıl boyunca aspirasyon olmadan iyileşme bildirmiştir3). IBM hastalarında yutma güçlüğü insidansı %33-50 olarak bildirilmektedir.
Aerobik egzersiz ve düşük dirençli kuvvet egzersizleri tedavinin önemli yönlerini oluşturur.
D’Alton ve ark. (2022), ileri evre IBM’li bir hastada (71 yaşında erkek) 16 haftalık denetimli direnç egzersizinin güvenlik ve etkinliğini bildirmiştir7). CK değeri 188→181 IU/L ile stabil kalmış ve kas gücünün korunduğu doğrulanmıştır. Subjektif yorgunluk hissinde iyileşme, uyku kalitesinde artış ve denge gelişimi de gözlenmiştir.
Diyet düzenlemeleri ve konuşma terapisi ile başlanır; botulinum toksini enjeksiyonu (etki süresi 1 yıldan az), balon dilatasyonu (iyileşme oranı %33’ün altında) ve krikofaringeal miyotomi (hastaların yaklaşık %60’ında iyileşme) gibi seçenekler aşamalı olarak değerlendirilir3). Hiatal herni varlığında cerrahi kontrendikedir.
İleri evrede bile denetimli direnç egzersizleri güvenlidir ve kas gücünü koruyucu etkisi kanıtlanmıştır7). CK değerlerinde yükselme gözlenmemiştir, kas hasarı endişesi olmadan uygulanabilir. Subjektif yorgunluk hissinde iyileşme ve uyku kalitesinde artış da bildirilmiştir.
IBM’nin patolojisi, inflamatuar ve dejeneratif mekanizmaların paralel olarak ilerlemesiyle karakterizedir5).
Law ve ark. (2021), 77 yaşında bir erkek IBM hastasının kas biyopsisinde TDP-43 ve C5b-9’un bir arada bulunduğunu bildirmiştir5). C5b-9 ve TDP-43’ün eş zamanlı boyanması, inflamatuvar ve dejeneratif ikili mekanizmanın paralel seyrini göstermekte olup, aşamalı tedavi stratejilerinin geliştirilmesine katkıda bulunabileceği tartışılmıştır.
Faringeal konstriktör kaslar ve krikofaringeus kasının kronik inflamasyonu fibrozis ve kalınlaşmaya yol açarak üst özofagus sfinkterinin (UÖS) yetersiz açılmasına neden olur4). Histolojik olarak atrofik lifler, immün hücre infiltrasyonu, endomisyel fibrozis ve yağ replasmanı gözlenir.
Yüksek derecede farklılaşmış sitotoksik T hücrelerinin (highly differentiated cytotoxic T cells) rol oynadığı düşünülmektedir. Bu hücreler, bellek T hücreleri ve efektör T hücreleri olarak işlev görür ve mevcut immünsüpresif tedavilerin hedefleyemediği bir popülasyondur.
Tip II aktin reseptörüne karşı monoklonal antikor.
Klinik çalışmalarda 8 hafta sonra uyluk kas hacminde artış gözlenmiş, ancak 52. haftada 6 dakika yürüme mesafesi kontrol grubundan anlamlı farklılık göstermemiştir. Kas kütlesindeki artışın fonksiyonel yürüme kapasitesinde iyileşmeye doğrudan yol açmayabileceği gösterilmiştir.
Stenzel ve arkadaşları (2023), kas biyopsisi RNA analizi ile IBM’de yüksek duyarlılık ve özgüllükte tanı konulabileceğini bildirmiştir2). Kaderin 1’in aşırı ekspresyonu ve TDP-43 işlev kaybına bağlı yanlış eklemenin saptanması umut verici biyobelirteçler olarak belirtilmektedir.
Shigeyama ve arkadaşları (2023), kavisli rijit laringoskop kullanarak yeni bir yöntemle endoskopik KPM’yi 4 sIBM hastasına uygulamış ve ortalama 104 dakikalık ameliyat süresiyle tüm hastalarda yutma fonksiyonunda iyileşme veya korunma olduğunu doğrulamıştır4). Hyodo skorunun 6 ve üzeri olması cerrahi endikasyon için bir gösterge olarak önerilmiştir.
