Спорадический миозит с включениями (sporadic inclusion body myositis; sIBM) — это медленно прогрессирующее приобретенное воспалительное заболевание мышц, развивающееся у взрослых старше 50 лет. Считается наиболее распространенным воспалительным заболеванием мышц у лиц старше 50 лет5).
Распространенность оценивается в 4,9–10,7 случаев на 1 миллион человек, при этом частота ошибочных диагнозов высока, а для постановки точного диагноза требуется в среднем 5,2 года. По данным пул-анализа, распространенность может достигать 46 случаев на 1 миллион человек5). Доля пациентов младше 60 лет составляет 18–20%, соотношение мужчин и женщин — примерно 3:1 с преобладанием мужчин. В Японии число пациентов оценивается в 1000–1500 человек4).
Этиология заболевания не выяснена, и его важной особенностью является устойчивость к иммуносупрессивной терапии. Сообщается о генетической ассоциации с HLA-DRB1*03:01 и HLA-B*08:01.
Заболевание чаще встречается у взрослых старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1 с преобладанием мужчин. Распространенность оценивается в 4,9–10,7 случаев на 1 миллион человек, и это наиболее частое воспалительное заболевание мышц у лиц старше 50 лет5).
Характерна асимметричная мышечная слабость с преимущественным поражением дистальных мышц. Начало часто незаметное, и к моменту диагностики заболевание обычно длится несколько лет.
Поражение верхних конечностей
Слабость сгибателей пальцев и запястья: характерный признак, выявляемый на ранних стадиях. Часто поражается сильнее, чем дельтовидная мышца.
Атрофия сгибателей пальцев и запястья: возникает параллельно со снижением мышечной силы.
Снижение силы захвата: влияет на повседневные действия, такие как невозможность открыть крышку бутылки или повернуть ключ.
Офтальмологические находки
Слабость круговой мышцы глаза: вызывает лагофтальм (заячий глаз). Обычно остается легкой.
Птоз: сообщается о легком птозе.
Синдром сухого глаза: может возникать из-за обнажения роговицы вследствие лагофтальма.
Ретинальный васкулит: имеется первое сообщение о двустороннем облитерирующем ретинальном васкулите, ассоциированном с IBM1).
На нижних конечностях преобладают слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра, которая поражается раньше сгибателей тазобедренного сустава.
Сообщается о лагофтальме и легком птозе вследствие слабости круговой мышцы глаза. Возможно развитие вторичного синдрома сухого глаза. Редко сообщается о сочетании с васкулитом сетчатки (двусторонним облитерирующим)1), рекомендуется регулярная офтальмологическая оценка.
Основная этиология неизвестна. Предполагаются множественные механизмы, включая аутоиммунный, воспалительный, дегенеративный, вирусную инфекцию и прионоподобные механизмы.
Основные факторы риска и связанные факторы следующие:
Считается, что патологический механизм включает параллельное прогрессирование двух процессов: воспалительного и дегенеративного5). Наблюдается как инфильтрация эндомизия CD8-положительными T-клетками и макрофагами, так и исчезновение TDP-43 из ядер мышечных клеток и его цитоплазматическая агрегация.
Диагноз часто ставится с задержкой, в среднем через 5,2 года. Важно дифференцировать IBM от полимиозита и бокового амиотрофического склероза (БАС).
В 20–30% биопсий мышц не обнаруживаются окаймленные вакуоли, а все три основных признака (эндотезиальное воспаление, окаймленные вакуоли, мононуклеарная инвазия) встречаются лишь в 43% случаев2). Рекомендуется дополнительное иммуноокрашивание TDP-43 и p62, а также анализ митохондриальной ДНК2).
Ниже приведено сравнение эффективности основных диагностических критериев.
| Диагностические критерии | Чувствительность | Специфичность |
|---|---|---|
| ENMC 2013 вероятный | 84% | ≥97% |
| Критерии Григгса | ~60% | высокая |
Требования критериев Григгса: продолжительность заболевания более 6 месяцев, возраст начала заболевания старше 30 лет, слабость сгибателей пальцев и четырехглавой мышцы бедра, уровень КФК менее 12 раз выше верхней границы нормы5).
Основные дифференциальные диагнозы следующие:
Находка крикофарингеального бара (cricopharyngeal bar; CPB) при видеофлюороскопии глотания (VF) имеет высокую специфичность 96% для IBM 4).
IBM устойчива к традиционной иммуносупрессивной терапии. Существуют доказательства среднего качества, что IFN-β-1a и метотрексат не влияют на прогрессирование IBM. Сообщается о некоторых обнадеживающих результатах при комбинации анти-T-лимфоцитарного иммуноглобулина с метотрексатом, однако стандартная медикаментозная терапия не установлена.
Дисфагия является важным осложнением IBM, и правильное ведение влияет на прогноз выживаемости. Сообщается, что годовая смертность пациентов с IBM и дисфагией составляет 31% 6).
Характеристики каждого метода лечения приведены ниже.
| Метод лечения | Длительность эффекта | Примечания |
|---|---|---|
| Коррекция консистенции пищи и логопедическая терапия | Постоянно | Консервативное лечение первой линии |
| Инъекция ботулинического токсина | Менее 1 года | Требуется повторное введение |
| Баллонная дилатация | Краткосрочный–среднесрочный | Улучшение менее чем у 33% |
| Крикофарингеальная миотомия (КФМ) | Долгосрочный | Улучшение примерно у 60% пациентов |
Ramirez Ramirez и соавт. (2023) сообщили о 57-летней пациентке с IBM и дисфункцией перстнеглоточной мышцы, которой была выполнена эндоскопическая крикофарингеальная миотомия; в течение 2 лет после операции аспирации не наблюдалось3). Частота дисфагии у пациентов с IBM составляет 33–50%.
Аэробные упражнения и упражнения с низким сопротивлением играют важную роль в лечении.
D’Alton и соавт. (2022) сообщили о безопасности и эффективности 16-недельных контролируемых тренировок с сопротивлением у пациента с прогрессирующей IBM (мужчина 71 год)7). Уровень КФК оставался стабильным (188→181 МЕ/л), что подтвердило сохранение мышечной силы. Также отмечено субъективное уменьшение утомляемости, улучшение качества сна и равновесия.
Начинают с коррекции диеты и логопедии, затем поэтапно выбирают инъекции ботулинического токсина (эффект менее года), баллонную дилатацию (улучшение менее чем у 33% пациентов) и крикофарингеальную миотомию (улучшение примерно у 60% пациентов)3). При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция противопоказана.
Даже на поздних стадиях контролируемые силовые тренировки безопасны и подтверждено, что они поддерживают мышечную силу7). Повышения уровня КФК не наблюдается, поэтому их можно проводить без опасений по поводу повреждения мышц. Также сообщается об улучшении субъективного чувства усталости и качества сна.
Особенностью патогенеза IBM является параллельное прогрессирование воспалительных и дегенеративных механизмов5).
Law и соавт. (2021) сообщили о сосуществовании TDP-43 и C5b-9 в биоптате мышц 77-летнего мужчины с IBM5). Одновременное окрашивание C5b-9 и TDP-43 указывает на параллельное протекание воспалительных и дегенеративных механизмов, что может способствовать разработке поэтапной терапевтической стратегии.
Хроническое воспаление глоточных констрикторов и перстнеглоточной мышцы приводит к фиброзу и утолщению, вызывая неполное раскрытие верхнего пищеводного сфинктера (ВПС)4). Гистологически выявляются атрофические волокна, инфильтрация иммунными клетками, эндомизиальный фиброз и жировое замещение.
Предполагается участие высокодифференцированных цитотоксических Т-клеток (highly differentiated cytotoxic T cells). Они функционируют как Т-клетки памяти и эффекторные Т-клетки, представляя собой популяцию, недоступную для текущей иммуносупрессивной терапии.
Моноклональное антитело к рецептору активина типа II.
В клинических исследованиях через 8 недель было отмечено увеличение объема мышц бедра, однако через 52 недели дистанция 6-минутной ходьбы не показала значимых различий с контрольной группой. Это указывает на то, что увеличение мышечной массы может не приводить напрямую к улучшению функциональной способности ходьбы.
Stenzel и соавторы (2023) сообщили, что анализ РНК мышечной биопсии позволяет диагностировать IBM с высокой чувствительностью и специфичностью 2). Сверхэкспрессия кадгерина 1 и обнаружение миссплайсинга вследствие потери функции TDP-43 рассматриваются как перспективные биомаркеры.
Shigeyama и соавторы (2023) выполнили эндоскопическую CPM с использованием изогнутого жесткого ларингоскопа у 4 пациентов с sIBM, среднее время операции составило 104 минуты, у всех пациентов отмечено улучшение или сохранение функции глотания 4). Предложено использовать оценку Hyodo ≥6 в качестве показания к операции.
