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ルミック ルミック：眼科医による眼科辞典
神経眼科

封入体筋炎

1. 封入体筋炎とは

Section titled “1. 封入体筋炎とは”

孤発性封入体筋炎（sporadic inclusion body myositis; sIBM）は、50歳以上の成人に発症する緩徐進行性の後天性炎症性筋疾患である。50歳以上における最も一般的な炎症性筋疾患とされる5)。

有病率は100万人あたり4.9〜10.7人と推定されており、誤診率が高く診断確定まで平均5.2年を要する。有病率のプール解析では100万人あたり46人との報告もある5)。発症は60歳未満が18〜20%であり、男女比は約3:1で男性に多い。日本国内における患者数は1,000〜1,500人と推定される4)。

病因は未解明であり、免疫抑制療法に対して抵抗性を示す点が本疾患の大きな特徴である。HLA-DRB1*03:01やHLA-B*08:01との遺伝的関連が報告されている。

Q 封入体筋炎はどのような人に多いのか？
A

50歳以上の成人に多く、男女比は約3:1で男性優位である。有病率は100万人あたり4.9〜10.7人とされ、50歳以上の炎症性筋疾患の中では最も頻度が高い5)。

2. 主な症状と臨床所見

Section titled “2. 主な症状と臨床所見”

自覚症状

Section titled “自覚症状”
  • 四肢筋力低下：椅子からの立ち上がり困難、階段昇降困難、握力低下などが緩徐に進行する。
  • 嚥下障害：IBM患者の30〜50%に認められる。文献によっては40〜80%との報告もある6)。窒息、体重減少、誤嚥性肺炎のリスクを伴う。
  • 構音障害：嚥下障害に伴って生じることがある。
  • 期待寿命：正常であるが、日常生活動作が徐々に制限される。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

非対称性かつ遠位筋優位の筋力低下が特徴的である。潜行性の発症が多く、診断時には既に数年の経過を有することが多い。

上肢の所見

指屈筋・手関節屈筋の筋力低下：早期から認められる特徴的な所見。三角筋より優位に侵されることが多い。

指屈筋・手関節屈筋の萎縮：筋力低下と並行して生じる。

握力低下：瓶の蓋が開けられない、鍵が回せないなど日常動作に影響する。

眼科的所見

眼輪筋の筋力低下：兎眼（ラグオフタルモス）の原因となる。通常は軽度にとどまる。

眼瞼下垂：軽度の眼瞼下垂が報告されている。

ドライアイ：兎眼に伴う角膜露出により生じうる。

網膜血管炎：IBMに合併した両側閉塞性網膜血管炎の初報告例がある1)。

下肢では大腿四頭筋の筋力低下と萎縮が優位に認められ、股関節屈筋より早期に侵される。

Q 封入体筋炎で目に症状が出ることはあるのか？
A

眼輪筋の筋力低下による兎眼や軽度の眼瞼下垂が報告されている。ドライアイを続発することもある。稀に網膜血管炎（両側閉塞性）の合併例も報告されており1)、眼科的な定期評価が推奨される。

3. 原因とリスク要因

Section titled “3. 原因とリスク要因”

根本的な病因は不明である。自己免疫機序、炎症、変性、ウイルス感染、プリオン様機序など複数の病因が示唆されている。

主なリスク要因・関連因子は以下の通りである。

  • 年齢：50歳以上。発症年齢の中央値は60〜65歳。
  • 性別：男女比3:1で男性に多い。
  • 遺伝的素因：HLA-DRB1*03:01、HLA-B*08:01（8.1祖先型MHCハプロタイプ）、CCR5遺伝子、TOMM40との関連。
  • 心血管疾患や他の自己免疫疾患との合併が報告されている。

病理学的機序としては、炎症性・変性的の二重機序が並行して進行すると考えられている5)。CD8陽性T細胞とマクロファージによる筋内膜浸潤と、TDP-43の筋核からの消失・細胞質凝集がともに認められる。

4. 診断と検査方法

Section titled “4. 診断と検査方法”

診断の遅れが多く、平均5.2年を要するとされる。多発性筋炎や筋萎縮性側索硬化症（ALS）との鑑別が重要である。

主な検査

Section titled “主な検査”
  • 血液検査：血清CK値は正常または軽度上昇（正常上限の10倍未満）。cN1A抗体（感度76%）は診断補助として有用だが、シェーグレン症候群（23〜36%）、SLE（14〜20%）、皮膚筋炎（15%）でも陽性となりうる。
  • 筋電図（EMG）：筋原性と神経原性の混合パターンがIBMに典型的とされる。
  • MRI：疾患特異的な筋侵襲パターンを示し、多発性筋炎との鑑別に有用である。
  • 筋生検：確定診断の鍵となる検査。主要所見を以下に示す。
    • 筋内膜の炎症性浸潤（endomysial inflammation）
    • 縁取り空胞（rimmed vacuoles）：核タンパク質とリソソームタンパク質を含む
    • COX陰性線維
    • コンゴーレッド染色によるアミロイド沈着
    • MHCクラスI/II発現上昇
    • p62・TDP-43免疫染色による封入体の確認

筋生検の20〜30%では縁取り空胞が認められず、3主要所見（endomysial inflammation、rimmed vacuoles、mononuclear invasion）がそろうのは43%に過ぎない2)。TDP-43やp62の免疫染色、ミトコンドリアDNA解析の追加が推奨される2)。

診断基準

Section titled “診断基準”

主要な診断基準の性能比較を示す。

診断基準感度特異度
ENMC 2013 probable84%≧97%
Griggs基準〜60%高い

Griggs基準の要件：罹病期間6か月超、発症年齢30歳超、指屈筋・大腿四頭筋の筋力低下、CK値が正常上限の12倍未満5)。

鑑別診断

Section titled “鑑別診断”

主な鑑別疾患は以下の通り。

  • 多発性筋炎
  • 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
  • 遺伝性封入体筋症（hIBM）
  • 関節炎
  • ミトコンドリア脳筋症（CPEO）
  • 筋強直性ジストロフィ
  • 外眼筋炎・甲状腺眼症（眼症状の鑑別として）

嚥下造影（VF）における輪状咽頭バー（cricopharyngeal bar; CPB）所見はIBMに対して特異度96%と高い4)。

5. 標準的な治療法

Section titled “5. 標準的な治療法”

IBMは従来の免疫抑制療法に対して抵抗性を示す。IFN-β-1aやメトトレキサートはIBM進行に影響を与えないという中程度の質のエビデンスがある。抗Tリンパ球免疫グロブリン＋メトトレキサート併用で一部有望な結果が報告されているが、確立された標準薬物療法はない。

嚥下障害の管理

Section titled “嚥下障害の管理”

嚥下障害はIBMの重要な合併症であり、適切な管理が生命予後にも影響する。嚥下障害を伴うIM患者の1年死亡率は31%と報告されている6)。

各治療法の特性を以下に示す。

治療法効果の持続備考
食事形態調整・言語療法継続第一選択の保存的治療
ボツリヌス毒素注射1年未満反復投与が必要
バルーン拡張短期〜中期改善率33%未満
輪状咽頭筋切開術（CPM）長期約60%の患者が改善
  • 食事形態の調整・言語療法：初期から導入する保存的管理の基本3)4)6)。
  • ボツリヌス毒素注射：輪状咽頭筋に注射し症状を改善させるが、効果は1年未満で反復投与が必要となる3)。
  • バルーン拡張：改善率は33%未満にとどまる3)。
  • 輪状咽頭筋切開術（CPM）：最も有効で持続的な治療法。約60%の患者に改善が得られる3)。内視鏡的CPM（湾曲硬性喉頭鏡を用いる手法）は経頸部CPMより低侵襲であり、4例全例で嚥下機能改善・維持が確認されている（観察期間6〜12か月）4)。
  • IVIG（静注免疫グロブリン）：嚥下障害にある程度の改善が報告されているが、効果は短期的である6)。

Ramirez Ramirezら（2023）は輪状咽頭筋機能障害を呈した57歳女性IBM患者に内視鏡的輪状咽頭筋切開術を施行し、術後2年間誤嚥なく経過したことを報告した3)。IBM患者の嚥下障害発生率は33〜50%とされる。

運動療法・リハビリテーション

Section titled “運動療法・リハビリテーション”

有酸素運動や低負荷レジスタンス運動が治療の重要な側面を担う。

D’Altonら（2022）は進行期IBM患者（71歳男性）に対する16週間の監督下レジスタンストレーニングの安全性と有効性を報告した7)。CK値は188→181 IU/Lと安定しており、筋力の維持効果が確認された。主観的な疲労感の改善、睡眠の質の向上、バランス改善も認められた。

眼科的管理

Section titled “眼科的管理”
  • 兎眼：人工涙液・角膜潤滑剤の使用。就寝時の眼瞼閉鎖テープも考慮する。
  • 網膜血管炎：散乱レーザー光凝固（虚血性網膜領域）とベバシズマブ硝子体内注射の併用により視力20/15に安定した症例が報告されている1)。
Q 封入体筋炎の嚥下障害にはどのような治療法があるのか？
A

食事形態の調整や言語療法から始まり、ボツリヌス毒素注射（効果は1年未満）、バルーン拡張（改善率33%未満）、輪状咽頭筋切開術（約60%の患者に改善）まで段階的に選択する3)。裂孔ヘルニアを合併する場合は手術禁忌となる。

Q 封入体筋炎に運動療法は安全なのか？
A

進行期であっても監督下レジスタンストレーニングは安全であり、筋力の維持効果が確認されている7)。CK値の上昇は認められておらず、筋損傷の懸念なく実施できる。主観的疲労感の改善や睡眠の質向上も報告されている。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”

IBMの病態は炎症性機序と変性的機序が並行して進行する点に特徴がある5)。

炎症性機序

Section titled “炎症性機序”
  • CD8陽性T細胞とマクロファージ：筋内膜に浸潤し、非壊死性筋線維へ侵入する。
  • MHC-I発現の増加：自己反応性T細胞による攻撃を促進する。
  • C5b-9膜侵襲複合体：通常は皮膚筋炎に多い所見だが、IBM筋生検でも検出される。補体活性化と免疫介在性機序を示唆する5)。

変性的機序

Section titled “変性的機序”
  • TDP-43：転写調節に関わるストレス応答タンパク質。筋核から消失し、細胞質内に凝集体を形成する。ALSや前頭側頭葉変性症でも同様の変化が認められ、神経変性疾患との共通機序が示唆される5)。
  • 縁取り空胞（rimmed vacuoles）：核タンパク質とリソソームタンパク質を含む。
  • アミロイド沈着：コンゴーレッド染色で証明。空胞化線維と相関する。
  • 15〜18nm管状線維状封入体：電子顕微鏡で確認される特徴的所見。
  • 自食作用（autophagy）の障害：p62、LC3、NBR1などの自食作用関連タンパク質が蓄積する。

Law ら（2021）は77歳男性のIBM患者の筋生検でTDP-43とC5b-9が共存することを報告した5)。C5b-9とTDP-43の同時染色は炎症性・変性的二重機序の並行を示すものであり、段階的治療戦略の開発に寄与する可能性があると論じた。

嚥下障害の病理機序

Section titled “嚥下障害の病理機序”

咽頭収縮筋と輪状咽頭筋の慢性炎症が線維化・肥厚を引き起こし、上部食道括約筋（UES）の開放不全をもたらす4)。組織学的には萎縮性線維、免疫細胞浸潤、筋内膜線維化、脂肪置換が認められる。

治療抵抗性のメカニズム

Section titled “治療抵抗性のメカニズム”

高度に分化したサイトトキシックT細胞（highly differentiated cytotoxic T cells）の関与が示唆されている。これらはメモリーT細胞・エフェクターT細胞として機能し、現在の免疫抑制療法が標的にできない集団である。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”

ビマグロマブ（Bimagrumab）

Section titled “ビマグロマブ（Bimagrumab）”

II型アクチビン受容体に対するモノクローナル抗体。

臨床試験では8週間後に大腿筋容積の増加が確認されたが、52週時点での6分間歩行距離は対照群と有意差がなかった。筋量の増加が機能的な歩行能力の改善に直結しない可能性が示された。

トランスクリプトミクスによる診断

Section titled “トランスクリプトミクスによる診断”

Stenzelらおよびauthors（2023）は筋生検RNA解析によりIBMに高感度・高特異度の診断が可能であると報告した2)。cadherin 1の過剰発現や、TDP-43機能喪失によるミススプライシングの検出が有望なバイオマーカーとして挙げられている。

内視鏡的輪状咽頭筋切開術の低侵襲化

Section titled “内視鏡的輪状咽頭筋切開術の低侵襲化”

Shigeyamaら（2023）は湾曲硬性喉頭鏡を用いた新手法による内視鏡的CPMをsIBM患者4例に施行し、平均手術時間104分で全例において嚥下機能の改善・維持を確認した4)。Hyodoスコア6以上が手術適応の指標として提案されている。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Martinez-Velazquez L, et al. Retinal vasculitis in a patient with Isaacs syndrome and inclusion body myositis. J VitreoRetinal Dis. 2023. doi:10.1177/24741264221133368.
  2. Werner Stenzel, Hans-Hilmar Goebel, Felix Kleefeld. Reader Response: Clinical Subgroups and Factors Associated With Progression in Patients With Inclusion Body Myositis. Neurology. 2023;101(11):499-500. doi:10.1212/wnl.0000000000207783.
  3. Ramirez Ramirez OA, Hillman L. An Unusual Disease With a Common Presentation: Cricopharyngeal Dysfunction in Inclusion Body Myositis. ACG case reports journal. 2023;10(11):e01194. doi:10.14309/crj.0000000000001194. PMID:37928231; PMCID:PMC10621890.
  4. Shigeyama M, Nishio N, Yokoi S, Mukoyama N, Wada A, Maruo T, Noda S, Murakami A, et al. Efficacy of endoscopic cricopharyngeal myotomy using a curved rigid laryngoscope in patients with sporadic inclusion body myositis: four retrospective case reviews. Nagoya journal of medical science. 2023;85(4):866-874. doi:10.18999/nagjms.85.4.866. PMID:38155617; PMCID:PMC10751494.
  5. Law C, Li H, Bandyopadhyay S. Coexistence of TDP-43 and C5b-9 staining of muscle in a patient with inclusion body myositis. BMJ Case Rep. 2021. doi:10.1136/bcr-2020-238312.
  6. Esteban MJ, Kassar D, Padilla O, et al. Dysphagia as the presenting symptom for inclusion body myositis. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021. doi:10.1177/23247096211050211.
  7. D’Alton C, Johnstone R, du Plessis C, Pursad A, Kohn TA. The effect of systematic exercise training on skeletal muscle strength in a patient with advanced inclusion body myositis: A case study. S Afr J Sports Med. 2022;34(1):v34i1a13145. doi:10.17159/2078-516x/2022/v34i1a13145. PMID:36815927; PMCID:PMC9924562.

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