上肢表现
指屈肌和腕屈肌肌力减弱：早期即可出现的特征性表现。通常比三角肌更易受累。
指屈肌和腕屈肌萎缩：与肌力减弱同时发生。
握力下降：影响日常活动，如无法打开瓶盖、转动钥匙等。
包涵体肌炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是包涵体肌炎？
Section titled “1. 什么是包涵体肌炎？”散发性包涵体肌炎（sIBM）是一种发生于50岁以上成人的缓慢进展性获得性炎症性肌病。被认为是50岁以上人群中最常见的炎症性肌病5)。
患病率估计为每百万人4.9至10.7例，误诊率高，确诊平均需要5.2年。患病率的汇总分析报告为每百万人46例5)。60岁前发病者占18%至20%，男女比例约为3:1，男性居多。日本国内患者人数估计为1000至1500人4)。
病因尚未明确，该疾病的一大特征是对免疫抑制治疗具有抵抗性。已报道与HLA-DRB1*03:01和HLA-B*08:01存在遗传关联。
Q
包涵体肌炎多见于哪些人群？
A
多见于50岁以上的成人，男女比例约为3:1，男性占优势。患病率估计为每百万人4.9至10.7例，在50岁以上的炎症性肌病中最为常见5)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 四肢肌无力：从椅子上站起困难、上下楼梯困难、握力下降等缓慢进展。
- 吞咽困难：30-50%的IBM患者出现。根据文献报道，也有40-80%的报告6)。伴有窒息、体重减轻、吸入性肺炎的风险。
- 构音障碍：可能伴随吞咽困难出现。
- 预期寿命：正常，但日常生活活动逐渐受限。
特征为非对称性且以远端肌为主的肌力下降。多为隐匿性发病，诊断时通常已有数年病程。
眼科表现
下肢主要表现为股四头肌肌力下降和萎缩，且比髋屈肌更早受累。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”根本病因尚不明确。目前提出了多种机制，包括自身免疫、炎症、变性、病毒感染和朊病毒样机制。
主要风险因素和相关因素如下：
- 年龄：50岁以上。发病中位年龄为60-65岁。
- 性别：男性居多，男女比例约为3:1。
- 遗传易感性：与HLA-DRB1*03:01、HLA-B*08:01（8.1祖先型MHC单倍型）、CCR5基因和TOMM40相关。
- 已有报道称与心血管疾病和其他自身免疫性疾病合并发生。
病理机制被认为涉及炎症和变性双重过程并行进展5)。可见CD8阳性T细胞和巨噬细胞浸润肌内膜，以及TDP-43从肌核消失并在细胞质中聚集。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断常被延迟，平均需要5.2年。与多发性肌炎和肌萎缩侧索硬化症（ALS）的鉴别很重要。
- 血液检查：血清CK值正常或轻度升高（低于正常上限的10倍）。cN1A抗体（敏感性76%）有助于诊断，但在干燥综合征（23-36%）、系统性红斑狼疮（14-20%）和皮肌炎（15%）中也可能呈阳性。
- 肌电图（EMG）：肌源性和神经源性混合模式被认为是IBM的典型表现。
- MRI：显示疾病特异性的肌肉受累模式，有助于与多发性肌炎鉴别。
- 肌肉活检：确诊的关键检查。主要发现如下。
- 肌内膜炎症
- 镶边空泡（rimmed vacuoles）：含有核蛋白和溶酶体蛋白
- COX阴性纤维
- 刚果红染色显示的淀粉样沉积
- MHC I/II类表达升高
- 通过p62和TDP-43免疫染色确认包涵体
20%～30%的肌肉活检未发现镶边空泡，仅43%同时具备三项主要表现（肌内膜炎症、镶边空泡、单核细胞浸润）2)。建议补充TDP-43和p62免疫染色以及线粒体DNA分析2)。
主要诊断标准的性能比较如下所示。
| 诊断标准 | 灵敏度 | 特异度 |
|---|---|---|
| ENMC 2013 可能 | 84% | ≥97% |
| Griggs标准 | ~60% | 高 |
Griggs标准的要求：病程超过6个月，发病年龄超过30岁，指屈肌和股四头肌肌力减弱，CK值低于正常上限的12倍5)。
主要鉴别诊断如下。
- 多发性肌炎
- 肌萎缩侧索硬化症（ALS）
- 遗传性包涵体肌病（hIBM）
- 关节炎
- 线粒体脑肌病（CPEO）
- 强直性肌营养不良
- 外眼肌炎·甲状腺眼病（作为眼部症状的鉴别诊断）
吞咽造影（VF）中的环咽肌压迹（cricopharyngeal bar; CPB）表现对IBM的特异性高达96%4)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”IBM对传统免疫抑制治疗具有抵抗性。中等质量的证据表明，IFN-β-1a和甲氨蝶呤对IBM的进展没有影响。抗T淋巴细胞免疫球蛋白联合甲氨蝶呤的联合治疗报告了一些有希望的结果，但尚无确立的标准药物治疗。
吞咽障碍的管理
Section titled “吞咽障碍的管理”吞咽障碍是IBM的重要并发症，适当的管理会影响生命预后。据报道，伴有吞咽障碍的IM患者1年死亡率为31%6)。
各治疗方法的特点如下所示。
| 治疗方法 | 效果持续时间 | 备注 |
|---|---|---|
| 饮食调整和言语治疗 | 持续 | 首选保守治疗 |
| 肉毒杆菌毒素注射 | 不到1年 | 需要重复给药 |
| 球囊扩张 | 短期至中期 | 改善率低于33% |
| 环咽肌切开术（CPM） | 长期 | 约60%的患者改善 |
- 饮食调整和言语治疗：早期引入的保守治疗基础3)4)6)。
- 肉毒杆菌毒素注射：注射到环咽肌以改善症状，但效果持续不到一年，需要重复给药3)。
- 球囊扩张：改善率低于33%3)。
- 环咽肌切开术（CPM）：最有效且持久的治疗方法。约60%的患者得到改善3)。内镜下CPM（使用弯曲硬质喉镜的方法）比经颈部CPM创伤更小，所有4例患者的吞咽功能均得到改善和维持（观察期6-12个月）4)。
- IVIG（静脉注射免疫球蛋白）：据报道对吞咽困难有一定改善，但效果是短期的6)。
Ramirez Ramirez等人（2023）报告了一例57岁女性IBM患者，伴有环咽肌功能障碍，接受了内镜下环咽肌切开术，术后2年无误吸3)。IBM患者的吞咽困难发生率为33-50%。
运动疗法与康复
Section titled “运动疗法与康复”有氧运动和低负荷阻力运动是治疗的重要方面。
D’Alton等人（2022）报告了一名晚期IBM患者（71岁男性）接受16周监督下阻力训练的安全性和有效性7)。CK值稳定（188→181 IU/L），确认了肌力维持效果。主观疲劳感改善、睡眠质量提高和平衡能力改善也被观察到。
Q
包涵体肌炎的吞咽困难有哪些治疗方法？
A
治疗从调整饮食和言语治疗开始，逐步选择肉毒杆菌毒素注射（效果持续不到1年）、球囊扩张（改善率低于33%）和环咽肌切开术（约60%的患者改善）3)。合并食管裂孔疝时禁忌手术。
Q
包涵体肌炎患者进行运动疗法安全吗？
A
即使在晚期，在监督下进行抗阻训练也是安全的，并且已证实能维持肌力7)。未观察到CK水平升高，因此无需担心肌肉损伤即可进行。主观疲劳感的改善和睡眠质量的提高也有报道。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”IBM的病理特点是炎症机制和退行性机制并行进展5)。
- CD8阳性T细胞和巨噬细胞：浸润肌内膜并侵入非坏死肌纤维。
- MHC-I表达增加：促进自身反应性T细胞的攻击。
- C5b-9膜攻击复合物：通常多见于皮肌炎，但在IBM肌肉活检中也可检测到，提示补体激活和免疫介导机制5)。
- TDP-43：一种参与转录调控的应激反应蛋白。从肌核中消失并在细胞质中形成聚集体。在ALS和额颞叶变性中也观察到类似变化，提示与神经退行性疾病有共同机制5)。
- 镶边空泡：含有核蛋白和溶酶体蛋白。
- 淀粉样沉积：刚果红染色证实。与空泡化肌纤维相关。
- 15–18 nm管状纤维状包涵体：电子显微镜下确认的特征性表现。
- 自噬障碍：p62、LC3、NBR1等自噬相关蛋白积聚。
Law等人（2021）报告了一名77岁男性IBM患者的肌肉活检中TDP-43与C5b-9共存5)。他们认为C5b-9与TDP-43的同时染色表明炎症和变性双重机制并行，可能有助于阶段性治疗策略的开发。
吞咽困难的病理机制
Section titled “吞咽困难的病理机制”咽缩肌和环咽肌的慢性炎症导致纤维化和增厚，引起上食管括约肌（UES）开放不全4)。组织学上可见萎缩性肌纤维、免疫细胞浸润、肌内膜纤维化和脂肪替代。
治疗抵抗的机制
Section titled “治疗抵抗的机制”高度分化的细胞毒性T细胞（highly differentiated cytotoxic T cells）的参与已被提出。这些细胞作为记忆T细胞和效应T细胞发挥作用，是当前免疫抑制疗法无法靶向的群体。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”比马格鲁单抗（Bimagrumab）
Section titled “比马格鲁单抗（Bimagrumab）”针对II型激活素受体的单克隆抗体。
临床试验显示，8周后大腿肌肉体积增加，但52周时6分钟步行距离与对照组无显著差异。这表明肌肉量的增加可能并不直接转化为功能性步行能力的改善。
转录组学诊断
Section titled “转录组学诊断”Stenzel等人及作者（2023）报告，通过肌肉活检RNA分析可实现IBM的高灵敏度和高特异性诊断2)。钙黏蛋白1的过表达以及TDP-43功能丧失导致的错误剪接检测是有前景的生物标志物。
内镜下环咽肌切开术的微创化
Section titled “内镜下环咽肌切开术的微创化”Shigeyama等人（2023）采用弯曲硬性喉镜的新方法对4例sIBM患者进行了内镜下CPM，平均手术时间104分钟，所有患者吞咽功能均得到改善或维持4)。Hyodo评分≥6分被提议作为手术适应症的指标。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Martinez-Velazquez L, et al. Retinal vasculitis in a patient with Isaacs syndrome and inclusion body myositis. J VitreoRetinal Dis. 2023.
- Stenzel W, Goebel HH, Kleefeld F; Michelle EH, et al. Reader Response / Author Response: Clinical subgroups and factors associated with progression in patients with inclusion body myositis. Neurology. 2023.
- Ramirez Ramirez OA, Hillman L. An unusual disease with a common presentation: cricopharyngeal dysfunction in inclusion body myositis. ACG Case Rep J. 2023.
- Shigeyama M, Nishio N, Yokoi S, et al. Efficacy of endoscopic cricopharyngeal myotomy using a curved rigid laryngoscope in patients with sporadic inclusion body myositis. Nagoya J Med Sci. 2023.
- Law C, Li H, Bandyopadhyay S. Coexistence of TDP-43 and C5b-9 staining of muscle in a patient with inclusion body myositis. BMJ Case Rep. 2021.
- Esteban MJ, Kassar D, Padilla O, et al. Dysphagia as the presenting symptom for inclusion body myositis. J Investig Med High Impact Case Rep. 2021.
- D’Alton C, Kohn TA, Johnstone R, et al. The effect of systematic exercise training on skeletal muscle strength in a patient with advanced inclusion body myositis. S Afr J Sports Med. 2022.